- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •1.1. КОЖА: СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ
- •1.1.1. Эпидермис
- •1.1.2. Дерма
- •1.1.3. Придатки кожи
- •1.1.5. Васкуляризация кожи
- •1.1.6. Функции кожи
- •1.2. МЫШЦЫ: СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ
- •1.2.1. Поперечно-полосатые мышцы
- •1.2.2. Гладкие мышцы
- •1.3.1. Физические свойства кожи и мышц
- •1.3.2. Методы оценки функциональных свойств кожи и мышц
- •2.1. ИССКУСТВЕННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
- •2.1.1. Электромагнитные факторы
- •2.1.2. Фотолечебные факторы
- •2.1.3. Механолечебные факторы
- •2.1.4. Факторы термической природы
- •2.2. ПРИРОДНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
- •2.2.1. Климат
- •2.2.2. Минеральные воды
- •2.2.3. Лечебные грязи
- •3.1. ЭЛЕКТРОМАГНИТОТЕРАПИЯ
- •3.1.1. Постоянный электрический ток
- •3.1.2. Импульсная электротерапия
- •3.1.3. Низкочастотная электротерапия
- •3.1.4. Среднечастотная электротерапия
- •3.1.5. Высокочастотная электротерапия
- •3.1.6. Лечебное применение электрического поля
- •3.1.7. Магнитотерапия
- •3.2. ФОТОТЕРАПИЯ
- •3.2.1. Инфракрасное облучение
- •3.2.2. Хромотерапия
- •3.2.3. Ультрафиолетовое облучение
- •3.2.4. Лазеротерапия
- •3.3. ЛЕЧЕБНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФАКТОРОВ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
- •3.3.1. Механические напряжения
- •3.3.2. Механические колебания
- •3.3.3. Факторы воздушного пространства
- •3.3.4. Искусственные аэродисперсные среды
- •3.4. ГИДРОТЕРАПИЯ
- •3.4.1. Компрессы
- •3.4.2. Души
- •3.4.3. Ванны
- •3.4.4. Колоногидротерапия
- •3.4.5. Бани
- •3.5. ТЕРМОТЕРАПИЯ
- •3.5.2. Криотерапия
- •3.6. КУРОРТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •3.6.1. Климатотерапия
- •3.6.2. Бальнеотерапия
- •3.6.3. Пелоидотерапия
- •ГЛАВА 5. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОСМЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТЕЛА
- •5.1. ЦЕЛЛЮЛИТ
- •5.1.1. Этиология целлюлита
- •5.1.2. Патогенез целлюлита
- •5.1.3. Клиника целлюлита
- •5.1.4. Антицеллюлитные программы
- •5.1.5. Коррекция целлюлита
- •5.2.1. Этиопатогенез ожирения
- •5.2.2. Диагностика ожирения
- •5.2.3. Лечение больных ожирением
- •5.2.4. Физические методы лечения ожирения
- •5.2.5. Частные методики физиотерапии больных ожирением
- •5.3. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
- •5.3.2. Диагностика варикозной болезни
- •5.3.3. Лечение больных варикозной болезнью
- •5.3.4 Физические методы лечения больных варикозной болезнью
- •5.3.5. Частные методики физиотерапии варикозной болезни
- •5.4. ДЕФЕКТЫ ОСАНКИ
- •5.4.1. Этиопатогенез дефектов осанки
- •5.4.2. Диагностика дефектов осанки
- •5.4.3. Физические методы коррекции дефектов осанки
- •5.4.4. Частные методики коррекции дефектов осанки
- •5.5. РУБЦЫ
- •5.5.1. Этиопатогенез рубцов
- •5.5.2. Диагностика рубцов
- •5.5.3. Физические методы коррекции рубцов
- •5.5.4. Частные методики коррекции рубцов
- •5.6. ТАТУИРОВКИ
- •5.6.1. Диагностика татуировок
- •5.6.2. Физические методы удаления татуировок
- •ГЛАВА 6. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОСМЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА
- •6.1. МОРЩИНЫ
- •6.1.1. Этипатогенез морщин
- •6.1.2. Диагностика морщин
- •6.1.3. Физические методы коррекции морщин
- •6.1.4. Частные методики коррекции морщин
- •6.2. ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ (КУПЕРОЗ)
- •6.2.1. Физические методы коррекции телеангиоэктазий
- •6.2.2. Частные методики коррекции телеангиоэктазий
- •6.3. РУБЦЫ КОЖИ ЛИЦА
- •6.3.1. Этиопатогенез рубцов
- •6.3.2. Физические методы коррекции рубцов лица
- •6.3.3. Частные методики коррекции рубцов
- •ГЛАВА 7. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЛОС
- •7.1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЛОС
- •7.1.1. Этиология заболеваний волос
- •7.1.2. Патогенез и клиника заболеваний волос
- •7.2.1. Физические методы лечения заболеваний волос
- •7.2.2. Частные методики физиотерапии больных с заболеваниям и волос
- •8.1. СЕБОРЕЯ
- •8.1.1. Этиопатогенез, клиника, лечение себореи
- •8.1.2. Физические методы и методики лечении себореи
- •8.3. РОЗАЦЕА
- •8.3.1. Этиопатогенез, клиника и лечение розацеа
- •8.3.2. Физические методы и методики лечения розацеа
- •8.4. ГИПОПИГМЕНТАЦИЯ (ВИТИЛИГО)
- •8.5. ВЕСНУШКИ
- •8.6. БОРОДАВКИ
- •8.6.1. Этиопатогенез, клиника и лечение бородавок
- •8.6.2. Физические методы лечения бородавок
- •8.7. КОНТАГИОЗНЫЕ МОЛЛЮСКИ
- •8.8. ПИОДЕРМИИ
- •8.9. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ
- •8.9.1. Физические методы лечения доброкачественных новообразований кожи
- •8.10. ГИПЕРГИДРОЗ
- •ГЛАВА 9. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭСТЕТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
- •ГЛАВА 10. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УВЯДАНИЯ КОЖИ (ГЕРОНТОКОСМЕТОЛОГИЯ)
- •10.1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СТАРЕЮЩЕГО ОРГАНИЗМА
- •10.2. МЕХАНИЗМЫ УВЯДАНИЯ КОЖИ
- •10.3. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УВЯДАНИЯ КОЖИ
- •10.4. ЧАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ФИЗИОТЕРАПИИ УВЯДАНИЯ КОЖИ
- •ГЛАВА 11. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УХОДА ЗА КОЖЕЙ
- •11.1.2. Классический уход за кожей тела
- •11.1.3. Частные физические методы общего ухода за кожей тела
- •11.2. КЛАССИЧЕСКИЙ УХОД ЗА КОЖЕЙ ЛИЦА
- •11.2.1. Частные методики классического ухода за кожей лица
- •12.1. ДОМАШНИЙ УХОД ЗА КОЖЕЙ ЛИЦА И ТЕЛА
- •12.2. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УХОДА ЗА КОЖЕЙ
- •12.2.1. Основные приемы самомассажа
- •12.2.3. Самомассаж отдельных частей тела
- •12.2.4. Гигиенический самомассаж
- •12.2.5. Компрессы, примочки и маски
- •12.2.6. Ванны
- •13.3. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
- •ГЛАВА 14. ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОСМЕТОЛОГИИ
- •ГЛАВА 15. АППАРАТНЫЙ КОСМЕТИЧЕСКИЙ МАРКЕТИНГ
- •ГЛАВА 16. ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ КОСМЕТИЧЕСКОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ
ГЛАВА 5 ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ КОСМЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТЕЛА
Косметические дефекты тела являются как результатом воздействия неблаго приятных или повреждающих факторов внешней среды (рубцы, контрактуры, нарушения осанки), так и следствием некоторых внутренних заболеваний. Рас сматривая кожу как «зеркало» состояния внутренних органов, мы можем гово рить о лечении таких заболеваний физическими факторами как «косметическом» лечении. Не расширяя это понятие за пределы разумного, косметологи выделяют заболевания внутренних органов и соматической системы, клинические проявле ния которых оказывают существенное влияние на кожу пациента, а зачастую яв ляются его ведущими симптомами. Среди таких заболеваний - дискинезия желче выводящих путей (при условии отсутствия конкрементов), неязвенная диспепсия, атонический колит, спаечная болезнь, остеохондроз, линоматоз, ожирение, мета болический синдром. В данной главе представлены физические методы коррек ции косметических дефектов как симптомов некоторых заболеваний организма (ожирение), соматической системы (дефекты осанки, варикозная болезнь), кожи (целлюлит, рубцы, татуировки).
5.1. ЦЕЛЛЮЛИТ
Целлюлит - термин, обозначающий определенное (транзиторное или по стоянное) состояние кожи, связанное с нарушением структуры волокон соеди нительной ткани и адиноцитов подкожно-жировой клетчатки. Несмотря на то. что энтомология термина «целлюлит» указывает на воспалительные явления, суффикс — it, лат. воспаление), это не заболевание, не отдельная нозологическая форма, а состояние кожных покровов. В научной литературе чаще употребляет ся более точный термин липодистрофия, который подчеркивает дегенеративнодистрофическую природу происходящих в тканях процессов. Вместе с тем это название также полностью не отражает процессы, происходящие в тканях. Тер мин «целлюлит» встречается наиболее часто в специальной и популярной лите ратуре и мы будем его использовать в дальнейшем.
Повышенное внимание в последние годы к проблеме целлюлита не означает, однако, что ранее он не определялся. Достаточно взглянуть на полотна живопис цев эпохи Ренессанса, чтобы убедиться, что такое состояние было присуще и ко же наших предков. Однако ряд причин сделали и проблему целлюлита актуальной в наши дни. Главная из них в том, что все большее число женщин начинают при нимать сомнительные медицинские препараты, пищевые добавки, полуфабрика ты и гормональные контрацептивы. Убегая от стресса они начинают пить, курить и употреблять в неумеренных количествах кофе и чай, что приводит к сущест венным изменениям гормонального дисбаланса женского организма. Другой
причиной обострения проблемы целлюлита явилась короткая одежда, открываю щая ноги и бедра, которую повсеместно стали носить женщины в наши дни. Бур ное развитие эстетической медицины в последние годы, резко возросшие требо вания к внешнему облику и фигуре женщин привели к тому, что целлюлит стоит сегодня на одном из первых мест по обращаемости в центры эстетической меди цины и косметические салоны. В связи с тем, что целлюлит развивается только у женщин, некоторые авторы даже склонны считать его вторичным женским поло вым признаком. Это мнение сегодня еще оспаривают некоторые доктора, пола гающие, что целлюлит встречается и у мужчин, но в силу особенностей строения соединительнотканного каркаса кожи, в котором коллагеновые волокна (как бо лее прочные) преобладают над эластическими и менее выраженной подкожножировой клетчатки у них это состояние менее заметно.
Целлюлит - это эстетический, косметический дефект, выражающийся в специ фическом изменении кожи, который визуально определяется как эффект «апельси новой корки». Развивается все же чаще у женщин в области бедер, ягодиц заднемедиальной поверхности рук, на животе, а у мужчин - в области живота.
Гистологически участки целлюлита представляют собой адиноциты, гипер трофированные вследствие усиления липолиза или снижения по какой-либо причине метаболической активности сгруппированые в доли, окруженные утолщенными фиброзными волокнами с нарушенным крово- и лимфотоком.
5.1.1. Этиология целлюлита
Целлюлит имеет мультифакторную природу.
Гормональный фактор. Наибольшую актуальность в отношении развития целлюлита имеет нарушение метаболизма эстрогенов, пролактина, ренин альдостероновой системы, гормонов щитовидной железы, прием гормональных контрацептивов и лечение гормональными препаратами. Повышенное содержа ние эстрогена в организме приводит к торможению гликолиза и липолиза, выве дению неутилизированных метаболитов из сосудов и их накоплению в жировой ткани бедер. Сюда же можно включить и влияние катехоламинов на процессы липолиза, опосредованное через альфа- и бета-адрснорецепторы, расположенные в жировой ткани, а также на тонус сосудов подкожно-жировой клетчатки.
Алиментарный фактор. Избыточное или несбалансированное питание прежде всего с избытком кофеина, сахара, молочных продуктов, мяса, консер вантов, хлорида натрия и недостатком калия, способствует избыточному отло жению жировой ткани или задержке жидкости в организме, что неизбежно ве дет к образованию симптома "апельсиновой корки”. Алиментарный дисбаланс усиливается недостаточным потреблением воды.
Сосудистый и дисциркуляторный факторы. Вторичные, а иногда и выхо дящие на первый план, они усугубляют порочный круг формирования целлю лита: венозная недостаточность - стаз - отек интерстиция - гипертрофия адипо цитов - фиброз - целлюлит - стаз.
Вредные привычки. Никотин и алкоголь снижают выведение и утилизацию не доокисленных метаболитов и кислорода и усиливают гормональные дисфунции.
Гиподинамия. Снижение мышечной активности ведет к замедлению про цессов метаболизма в организме, что сопровождается усилением липогенеза.
Кроме того, недостаточно активное сокращение мышечной мускулатуры ухуд шает венозный отток и замедляет лимфоциркуляцию.
5.1.2. Патогенез целлюлита
Хотя природа целлюлита полиэтиологична и у каждого конкретного паци ента на первый план выходит тот или иной фактор, но в конечном итоге его па тогенез сходен и проявляется в локальном нарушении метаболизма, отеке ин терстиция и развитии фиброза.
Гормональный фактор развития патогенеза целлюлита присутствует всегда (в большей или меньшей степени). Гормональные изменения реализуются как на центральном уровне (либерины и статины гипоталамуса, тропные гормоны гипофиза), так и на уровне изменений в периферическом стероидогенезе.
Образование целлюлита часто, но не всегда, связано с избыточными отло жениями жира в гиподерме. Этот процесс связан прежде всего с влиянием эст рогенов. Большинство авторов, изучающих проблему целлюлита, на первое ме сто ставят влияние эстрогенов и прогестерона, синтезируемых в яичниках и плаценте. Большое значение имеет образование эстрогенов в стромальных клет ках подкожного и висцерального жира, в мышечной ткани. Это объясняет по чему наиболее часто целлюлит развивается у женщин в периоды наибольших гормональных изменений, таких как пубертатный период (резкий всплеск эст рогенов), вторая половнна беременности (анаболические процессы), климакс. В период пременопаузы и непосредственно во время нее, по мере истощения га метопродуцирующей и гормональной функции яичников, в крови неуклонно снижается циркулирующий уровень эстрадиола, пролактина, прогестерона, а уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ) - неуклонно растет. На фоне инволюционных процессов в яичниках особое место принадлежит экстрагонадному стероидогенезу. Этот процесс можно счи тать адаптационно-компенсаторным. Таким образом, пре- и перименопаузные гормональные и метаболические сдвиги способствуют усиленному образова нию жировой ткани и уменьшению мышечной массы. Резкое снижение уровня прогестерона при одновременном повышении уровня андрогенов способствуют отеку, задержке жидкости в организме и снижению скорости синаптической передачи (в частности и на бета-адренорецепторах). Кроме того, в зонах, энде мичных по недостатку фтора и йода (Пермская область, Прикамье), у 90% жен щин наблюдаются явления гипотиреоза, что тоже ведет к снижению метаболи ческой активности. В патоморфологической картине в этот период происходит уменьшение эластических волокон и утолщение мембраны эпителия кожи, на рушение ее эластичности и тургора. За эти процессы ответственны гормональ ные изменения, нарастающая гипоксия тканей, биохимические изменения, про исходящие в синтезе коллагена, влияние свободных радикалов. Эти процессы создают весьма благоприятный фон для развития целлюлита.
Таким образом, эстрогены, а также продуцируемый аденогипофизом про лактин, оказывают общее анаболическое действие и тем самым способствуют активизации липогенеза. Гипертрофированные адипоциты значительно затруд няют микроциркуляцию и лимфоток, что приводит к отеку интерстиция и фиб розу волокон соединительной ткани. Создается порочный круг, который ведет к еще большему снижению метаболизма в жировой ткани.
Влияние гормонального фактора на образование целлюлита не ограничивается только действием эстрогенов и прогестерона, а также стимуляцией липогенеза. Из менения нейроэндокринной регуляции, вызванные другими гормонами, также соз дают неблагоприятный фон. Так, например, гипотиреоз, сопровождающийся не достатком выработки щитовидной железой трийодтиронина и тетрайодтиронина (Т3, Т4), также создаст благоприятные условия для формирования и поддержания целлюлита за счет накопления гликозаминогликанов и воды в подкожно-жировой клетчатке и коже (микседема или слизистый отек). Нарушение равновесия в ренин- ангиотеизин-альдостероновой системе ведет к нарушению водно-минерального баланса и, как следствие этого, к нарушению микроциркуляции, изменению осмо тического давления, внутриклеточному отеку и отеку интерстиция. В итоге проис ходит нарушение метаболизма в «проблемных» зонах.
Огромное значение в патогенезе целлюлита принадлежит влиянию минера локортикоидов на ткани-мишени. Адреналин, активизируя мембранную адени латциклазу бета-адренореценторов, способствует активизации липолиза. Но радреналин имеет сродство к альфа-адренорецепторам и блокирует липолиз. Альфа- и бета-адренорецепторы распределены достаточно равномерно в тканях организма, но у женщин бета-адренорецепторов очень мало в области trochanter (пресловутые «галифе») - самая частая локализация возникновения целлюлита и наиболее трудно поддающаяся коррекции. Но много этих рецепторов в области лица и груди, чем и объясняется наиболее быстрое похудание этой области.
В патогенезе развития целлюлита большое значение принадлежит наруше нию метаболизма соединительной ткани. Регуляция ее обмена осуществляется как центральными механизмами (нейроэндокринная и иммунная системы), так и локальными внутритканевыми процессами. При снижении продукции эстро генов в климактерическом периоде, ухудшении микроциркуляции и повышении проницаемости сосудистой стенки развиваются гипоксия и фиброз. Эти измене ния особенно прогрессируют с возрастом. Гипоксия приводит к активизации фибриллогенеза, а также возникают неизбежные биохимические изменения в самих коллагеновых волокнах. Коллагеновые волокна утолщаются, увеличива ется их количество, но синтез эластических волокон межуточного вещества снижается. Происходит накопление гликозаминогликанов при параллельном снижении количества гиалуроновой кислоты, что приводит к снижению прони цаемости соединительной ткани, ухудшению репаративных процессов, пониже нию тургора и эластичности кожи.
II. Алиментарный фактор. Избыточное или несбалансированное питание всегда влияет на липогенез и на задержку жидкости в организме, приводя неиз бежно к появлению целлюлита. Избыточное потребление молочных продуктов и мяса, превосходящее их траты, ведет к гипертрофии адипоцитов в жировых депо и прежде всего в подкожно-жировой клетчатке, а потребление кофеина в кофе и чае активирует синтез адреналина, повышает уровень холестерина в кро ви, препятствует усвоению витамина С и ионов цинка. Преобладание в рационе животного жира, избыточное потребление животного белка, резкое изменение привычного рациона питания - все это ведет к формированию избыточной жи ровой ткани.
Крайне важную роль в формировании целлюлита играет нарушение водноминерального баланса, который часто возникает в результате избыточного по требления хлорида натрия, при недостатке в рационе калия. В результате проис
ходят «сбои» в работе калий-натриевых каналов. Одинаково нежелателен как из быток, так и недостаток ионов натрия. Потребление хлорида натрия должно быть строго сбалансировано с потреблением воды. Как известно, хлорид натрия спо собствует задержке жидкости в организме, что ведет к интерстициальному отеку и создает благоприятную почву для развития целлюлита. Дефицит натрия (бессо левые диеты) при неоправданно большом потреблении воды ведет к току воды внутрь клетки и, следовательно, к гипергидратации клетки. Это явление носит название - вторичный гиперальдостеронизм и также является неблагоприятным фактором, поддерживая порочный круг образования целлюлита.
III. Сосудистый (дисциркуляторный) фактор является либо первоочеред ной причиной этого состояния, либо следствием влияния других этиологиче ских факторов. Увеличенные в результате воздействия эстрогенов адипоциты, сгруппированные в доли, затрудняют микроциркуляцию и лимфоотток, в ре зультате чего развивается отек интерстиция и фиброз. Первичное нарушение лимфоциркуляции, венозного оттока, повышение проницаемости сосудистой стенки и выход жидкой части крови в интерстиций также может привести к отеку промежуточной ткани и фиброзу. Кроме того, при повреждении сосуди стой стенки (интимы) выделяются вещества, способствующие пролиферации фибробластов, способных синтезировать коллаген III типа и активировать вы брос различных медиаторов. Значительно повышается контрактильная способ ность сосудов, что усиливает застойные явления. Расщепление триглециридов на жирные кислоты и глицерин осуществляется в присутствии ферментов липаз и прежде всего триглицеридлипазы, контролируемой μ-АМФ.
IV. Вредные привычки. Никотин связывает кислород, в результате чего ухудшается кислородная ёмкость крови и его утилизация клетками. Алкоголь угнетает цитохром-Р450-трансаминазную систему печени и снижает скорость утилизации метаболитов в печени, что приводит к их отложению в жировых клетках бедер.
V. Гиподинамия. Снижение мышечного тонуса играет огромную роль в формировании и поддержании целлюлита. Активная микроциркуляция крови и особенно лимфы зависит от активных мышечных сокращений. При хорошо раз витой мускулатуре активнее протекают все обменные процессы, липолиз. У женщин мышечная масса менее выражена, в результате чего обменные процес сы протекают с меньшей интенсивностью. При активной мышечной работе в крови резко возрастает концентрация катехоламинов. Мышечная деятельность активизирует работу симпато-адреналовой системы. А ее повышенная актив ность в свою очередь стимулирует эффективность мышечной деятельности. По вышение концентрации катехоламинов в крови вызывает адаптивные реакции организма, направленные на повышение работоспособности организма. Усили вается распад гликогена в мышцах и печени, усиливаются окислительные про цессы в мышцах, а, следовательно, теплопродукция, активизируется липолиз, резко возрастает микроциркуляция в органах и тканях, и другие процессы, в результате которых активизируется метаболизм. Уменьшаются застойные явле ния, активизируется венозный и лимфатический отток.
Особенно быстро, стремительно целлюлит развивается при резкой смене привычной физической нагрузки. Особенно это заметно у профессиональных спортсменов, которые прекращают свою спортивную карьеру: происходит рез кое увеличение избыточной массы тела и параллельно неизбежно формируется