3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009
.pdf
После выявления возбудителя в посевах терапию меняют, назначая уже целенаправленно наиболее эффективные антибиотики, но при этом очень важно, особенно при лечении больничной пневмонии, учитывать распространенность лекарственной устойчивости среди данного вида возбудителя и рекомендации больничного микробиолога.
Профилактика
Вакцина Пневмовакс® обеспечивает эффективную защиту от пневмококковой пневмонии. Этой вакциной нужно иммунизировать всех ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1. Однако новые данные свидетельствуют о том, что вакцина Пневмовакс® обеспечивает надежную защиту от пневмококковой пневмонии независимо от количества лимфоцитов CD4 (Peсaranda, 2007).
Литература к разделу «Бактериальная пневмония»
Cordero E, Pachon J, Rivero A, et al. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002, 21:362-7.
Franzetti F, Grassini A, Piazza M, et al. Nosocomial bacterial pneumonia in HIV-infected patients: risk factors for adverse outcome and implications for rational empiric antibiotic therapy. Infection 2006;34:9-16.
Gant V, Parton S. Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2000, 6:226-33.
Gordin FM, Roediger MP, Girard PM, et al. Pneumonia in HIV-infected persons: increased risk with cigarette smoking and treatment interruption. Am J Respir Crit Care Med 2008, 178:630-6.
Grau I, Pallares R, Tubau F, et al. Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch Intern Med 2005;165:1533-40.
Penaranda M, Falco V, Payeras A, et al. Effectiveness of polysaccharide pneumococcal vaccine in HIV-infected patients: a case-control study. Clin Infect Dis 2007;45.
Rimland D, Navin TR, Lennox JL, et al. Prospective study of etiologic agents of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection. AIDS 2002, 16:85-95.
Vogel F, Worth H, Adam D, et al. Rationale Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen. Empfehlungen einer Expertengruppe der Paul- Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. und der Deutschen Atemwegsliga. Chemotherapie Journal 2000, 1:3-23 Komplett im
3 СПИД
370
Криптоспоридиоз
Криптоспоридиоз — паразитарное кишечное заболевание с фекально-оральным путем передачи. Основной возбудитель — простейшее Cryptosporidium parvum (выделяют два генотипа; генотип 1 сейчас также известен как С. hominis). Криптоспоридиоз может развиваться как при иммунодефиците, так и при нормальном иммунитете (обзор: Chen, 2002). Впервые криптоспоридии были описаны в 1976 году. На сегодняшний день эти внутриклеточные паразиты считаются одними из самых важных и самых частых возбудителей диареи во всем мире. Основные источники инфекции — животные, зараженная вода и пища. Инкубационный период составляет около 10 дней. У лиц с нормальным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 диарея проходит через несколько дней, а у больных СПИДом нередко становится хронической. При тяжелом иммунодефиците (количество лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1) диарея может угрожать жизни пациента вследствие потери воды и электролитов (Colford, 1996). СПИД-индикаторным заболеванием является только хронический криптоспоридиоз.
Клинические проявления
Типичная для криптоспоридиоза водянистая диарея может быть настолько тяжелой, что больной может даже умереть от обезвоживания и потери электролитов. Нередко частота стула достигает 20 раз в сутки. Часто бывают тенезмы, тошнота и рвота. Лихорадки обычно нет. В некоторых случаях развивается инфекция желчных путей и повышается активность печеночных ферментов. Возможен панкреатит.
Диагностика
Отправляя в лабораторию образец кала на исследование, необходимо обязательно указать в сопроводительном листе предполагаемый диагноз, поскольку криптоспоридии нередко остаются незамеченными. Для лаборатории с опытом проведения таких анализов обычно бывает достаточно одного образца кала для выявления возбудителя. Исследования на антитела и другие диагностические тесты бесполезны. Дифференциальный диагноз включает все остальные кишечные инфекции, вызывающие диарею.
Лечение
Специфического лечения пока нет. При хорошем иммунитете диарея проходит самостоятельно, поэтому при иммунодефиците показана АРТ — нередко на ее фоне происходит излечение от криптоспоридиоза (Carr, 1998; Miao, 2000). Для улучшения всасывания антиретровирусных средств рекомендуется симптоматическое лечение лоперамидом и/или настойкой опия, при этом рекомендуется вести строгий учет рецептов, чтобы пациент не мог превысить максимально допустимую дозу. При их неэффективности можно назначить другие антидиарейные средства, возможно, даже октреотид (сандостатин). Крайне важно обеспечить возмещение потерь жидкости, при необходимости проводят инфузионную терапию.
В недавно сделанном обзоре публикаций было подтверждено отсутствие доказательств эффективности каких-либо препаратов для лечения криптоспоридиоза (Abubakar, 2007). Сообщалось о хороших результатах применения противопаразитарного препарата нитазоксанида у отдельных пациентов (Cryptaz® или Alinia®). Эффективность нитазоксанида была доказана в небольшом рандомизированном исследовании. Возможно, это первый препарат, эффективный при криптоспоридиозе (Rossignol, 2001). В проведенном в Мексике пилотном исследовании ответ на лечение нитазоксанидом наблюдался примерно у двух третей пациентов (Rossignol, 1998). Однако в африканском исследовании у детей с криптоспоридиозом нитазоксанид был эффективен только у ВИЧ-отрицательных, но не у ВИЧ-положительных детей (Amadi, 2002). В США FDA, сочтя имеющиеся данные недостаточными, одобрило применение нитазоксанида только у детей младше 11 лет, у которых нет иммунодефицита. Нитазоксанид не одобрен для применения у больных СПИДом.
371
3 11. Оппортунистические инфекции (ОИ)
Возможно, в ближайшем будущем появится альтернативный препарат — рифаксимин (Нормикс® 400 мг). Это новый не всасывающийся ЖКТ антибиотик, который уже одобрен к применению в США и нескольких европейских странах как противодиарейное средство. Первые результаты его применения при криптоспоридиозе очень многообещающими (Kokkoutou, 2005).
Если восстановления иммунитета не происходит, а оплачивать нитазоксанид страховая компания отказывается, выбор препаратов крайне мал. Один из них — паромомицин. Этот не всасывающийся в ЖКТ антибиотик из группы аминогликозидов выпускается в виде порошка и таблеток и широко применяется, поскольку небольшое неконтролируемое исследование подтвердило его эффективность (White, 2001). Однако в двойном слепом контролируемом исследовании паромомицин не имел преимуществ по сравнению с плацебо (Hewitt, 2000). Возможно, препарат будет эффективен в комбинации с азитромицином (Smith, 1998).
Лечение и профилактика криптоспоридиоза (суточные дозы)
Лечение
Симптоматическое |
Лоперамид + |
Лоперамид, 1 капсула 2 мг 2–6 раз в сутки или раствор лоперамида |
|
|
10 мл (10 мл = 2 мг) 2–6 раз в сутки |
|
настойка опия |
и/или настойка опия 1% = 5–15 капель 4 раза в сутки |
|
|
|
Симптоматическое |
Октреотид |
Раствор для инъекций, 1 ампула 50 мкг п/к 2–3 раза в сутки |
|
|
(медленно повышать дозу) |
|
|
|
Этиотропное (попытка) |
Нитазоксанид |
Нитазоксанид, 1 табл. 500 мг 2 раза в сутки |
|
|
|
Этиотропное (попытка) |
Рифаксимин |
Рифаксимин, 2 табл. по 200 мг 2 раза в сутки |
|
|
|
Профилактика |
|
Не пить сырую воду |
|
|
|
Профилактика
Общепринятых мер профилактики нет, однако при ретроспективном анализе был выявлен защитный эффект рифабутина и кларитромицина (Holmberg, 1998). В беседах с пациентами необходимо постоянно подчеркивать важность соблюдения гигиены и недопустимость употребления некипяченой воды, по крайней мере, в странах с ограниченным доступом к чистой питьевой воде. Следует избегать контакта с фекалиями человека и животных. Часто мы наблюдали случаи заражения в летние месяцы, нередко после купания в озерах или реках. Криптоспоридии устойчивы к большинству дезинфицирующих средств. В больницах и других медицинских учреждениях достаточно соблюдать обычные гигиенические требования, например, ношение перчаток. Больных не нужно изолировать, однако их нельзя размещать в палаты, в которых находятся пациенты с выраженным иммунодефицитом.
3 СПИД
372
Литература к разделу «Криптоспоридиоз»
Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Usman NK, Hunter PR. Treatment of cryptosporidiosis in immuno-compromised individuals: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2007;63:387-93.
Amadi B, Mwiya M, Musuku J, et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet 2002, 360:1375-1380.
Carr A, Marriott D, Field A, Vasak E, Cooper DA. Treatment of HIV-1 associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination antiretroviral therapy. Lancet 1998, 351:256-61.
Chen XM, Keithly JS, Paya CV, LaRusso NF. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 2002, 346: 1723-31.
Colford JM Jr, Tager IB, Hirozawa AM, et al. Cryptosporidiosis among patients infected with HIV. Factors related to symptomatic infection and survival. Am J Epidemiol 1996, 144:807-16.
Gathe JC Jr, Mayberry C, Clemmons J, Nemecek J. Resolution of severe cryptosporidial diarrhea with rifaximin in patients with AIDS. J AIDS 2008, 48:363-4.
Griffiths JK. Treatment for AIDS-associated cryptosporidiosis. J Infect Dis 1998, 178:915-6.
Hewitt RG, Yiannoutsos CT, Higgs ES, et al. Paromomycin: No more effective than placebo for treatment of cryptosporidiosis in patients with advanced HIV infection. Clin Inf Dis 2000, 31:1084-92.
Holmberg SD, Moorman AC, Von Bargen JC, et al. Possible effectiveness of clarithromycin and rifabutin for cryptosporidiosis chemoprophylaxis in HIV disease. JAMA 1998, 279:384-6.
Miao YM, Awad-El-Kariem FM, Franzen C, et al. Eradication of cryptosporidia and microsporidia following successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2000, 25: 124-9.
Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of Nitazoxanide. J Infect Dis 2001, 184:103-6.
Smith NH, Cron S, Valdez LM, Chappell CL, White AC Jr. Combination drug therapy for cryptosporidiosis in AIDS. J Infect Dis 1998, 178:900- 3.
White AC, Cron SG, Chappell CL. Paromomycin in cryptosporidiosis. Clin Inf Dis 2001, 32:1516-7.
3 11. Оппортунистические инфекции (ОИ)
373
3 СПИД
Криптококкоз
Грибковая инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans, относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. В Европе криптококкоз встречается редко, в США и, особенно, в Юго-Восточ- ной Азии — гораздо чаще. Это одно из наиболее тяжелых СПИД-индикаторных заболеваний во всем мире. Криптококки содержатся в помете птиц, который служит важным резервуаром инфекции. Полагают, что заражение происходит при вдыхании возбудителя. У лиц с нормальным иммунитетом легочная инфекция может протекать бессимптомно, а у ВИЧ-инфициро- ванных почти всегда переходит в диссеминированную форму. Помимо легких, после гематогенного распространения инфекции чаще всего происходит поражение ЦНС, поэтому неврологическое исследование нужно проводить каждому пациенту с подозрением на криптококкоз. В некоторых случаях развиваются изолированные поражения кожи и лимфаденит. Поражение мочеполовой системы, ЖКТ и других внутренних органов встречается редко.
Криптококкоз почти всегда развивается у больных с тяжелым иммунодефицитом. Из 114 случаев 87% развились при числе лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1 (медианное значение 30 мкл-1) (Weitzel, 1999). Без лечения криптококкоз приводит к смерти. Лечение занимает много времени, сопряжено с трудностями и должно проводиться только в стационаре. До наступления эпохи ВААРТ рецидивы были частым явлением и наблюдались не менее чем у 15% пациентов. Кроме того, достаточно часто криптококкоз развивается на фоне воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. За последние годы прогноз при этом заболевании намного улучшился. По данным одного французского исследования, смертность от криптококкоза в 1996– 2000 годах составляла 15,3 на 100 пациенто-лет, в то время как до наступления эпохи ВААРТ она составляла 63,8%. Однако показатели ранней смертности от криптококкоза остались прежними даже с появлением АРТ (Lortholary, 2006).
Клинические проявления
Чаще всего инфекция проявляется поражением ЦНС — энцефалитом (около 80% случаев). Основные жалобы — головная боль, лихорадка и спутанность сознания, которые быстро нарастают в течение нескольких дней. Возможны нарушения походки, нарушения слуха или зрения, а также парезы, особенно черепных нервов. При парезах черепных нервов почти всегда бывает повышено внутричерепное давление. Однако менингеальные симптомы обычно отсутствуют. При синдроме восстановления иммунитета клиническая картина обычно бывает атипичной, нередко развиваются обширные абсцессы (Manfredi, 1999).
Поражение легких проявляется атипичной пневмонией с сухим кашлем и болью в груди. Поражения кожи поначалу могут напоминать контагиозный моллюск, позднее сливаются в большие изъязвляющиеся образования.
Диагностика
Криптококкоз — угрожающее жизни заболевание; по данным крупных исследований, оно приводит к смерти больного в 6–25% (Saag, 2000), поэтому нельзя терять время при проведении диагностики. При подозрении на криптококкоз (например, при выявлении криптококкового антигена) нужно быстро провести обследование легких (КТ высокого разрешения) и, особенно, ЦНС (МРТ).
Рентгенография легких обычно малоинформативна, поэтому, если заподозрено поражение легких, необходимо сделать КТ с высоким разрешением. Изменения на рентгенограмме могут быть самыми разными: от диффузных мелких очагов наподобие туберкулеза до четко отграниченных инфильтратов, напоминающих бронхопневмонию. Возможны каверны и бронхоэктазы. Поэтому при обнаружении изменений в легких необходимо приложить все усилия, чтобы установить возбудителя (бронхоальвеолярный лаваж).
При наличии неврологической симптоматики нужно выполнить МРТ головы. В отличие от токсоплазмоза и лимфомы ЦНС изменения могут быть не такими выраженными; одиночные или множественные объемные образования (криптококкомы) выявляются очень редко. Однако внутричерепное давление часто бывает повышенным (необходимо провести осмотр глазного
374
дна на предмет отека диска зрительного нерва).
Наибольшее значение при криптококкозе имеет исследование СМЖ (люмбальную пункцию проводят только после осмотра глазного дна и (или) МРТ). Почти всегда криптококки обнаруживаются в мазке СМЖ, окрашенном тушью. Для исключения поражения ЦНС исследование СМЖ нужно проводить всем больным криптококкозом, даже если у них нет неврологических симптомов. Кроме того, всем больным нужно проводить исследование крови на криптококковый антиген; титр > 1:8 является хорошим диагностическим показателем. Посевы крови также часто бывают положительными. При поражении кожи диагноз обычно ставится с помощью биопсии.
Лечение
При поражении ЦНС необходимо незамедлительно назначить комбинацию противогрибковых средств для индукционной фазы терапии с последующим переходом на поддерживающую терапию флуконазолом (Saag, 2000). Как недавно показали результаты двух рандомизированных исследований, проведенных в Африке, монотерапия флуконазолом недостаточно эффективна. В ходе этих исследований смертность от криптококкового менингита была недопустимо высокой. В течение первых нескольких недель умерло 54–59% пациентов (Longley, 2008; Makadzange, 2009).
Применение комбинации противогрибковых препаратов позволяет избежать развития лекарственной устойчивости и сократить лечение до 4–6 недель. Четких рекомендаций по выбору противогрибковых средств не существует. В Германии для лечения криптококкового менингита обычно назначают три препарата: амфотерицин B, флуцитозин и флуконазол. Применение комбинации из трех препаратов приводит к полной ремиссии менингита почти в 80% случаев (Weitzel, 1999), что немного выше, чем в США, где применяют только два препарата — амфотерицин B и флуцитозин (van der Horst, 1997).
Однако последние полученные данные поставили под сомнение преимущества трехкомпонентной схемы. В небольшом рандомизированном исследовании, включавшем 64 пациентов из Таиланда, при использовании амфотерицина B и флуцитозина результаты лечения (оцениваемые по исчезновению криптококка из СМЖ) были наилучшими (Brouwer, 2004); По эффективности эта схема превосходила даже трехкомпонентную схему, а также комбинацию амфотерицина B с флуконазолом. Возможно, амфотерицин В в повышенной дозе 1 мг/кг способствует более быстрой элиминации возбудителя, чем амфотерицин В в стандартной дозе (Bicanic, 2008).
Однако, по причине токсичности флуцитозина (который во многих странах доступен только в форме для в/в введения), в настоящее время отдается предпочтение амфотерицину B и флуконазолу. У больных, которые ранее не получали антиретровирусных препаратов, во время индукционной фазы лечения, как правило, начинают АРТ. У таких пациентов следует с крайней осторожностью назначать тенофовир, поскольку сообщалось о случае развития почечной недостаточности, потребовавшей проведения диализа, у пациента, получавшего тенофовир и амфотерицин В. В связи с тем, что начало АРТ сопровождается высоким риском развития ВСВИС, пока нет единого мнения о том, когда лучше начинать АРТ. В исследовании ACTG 5164 ранее начало АРТ принесло ощутимую пользу небольшой группе тяжелобольных пациентов в Африке (Zolopa, 2008); однако, среди пациентов, начинавших АРТ сразу после установления диагноза, смертность была выше (Makadzange, 2009).
Липосомальный амфотерицин B не только менее токсичен, но и немного эффективнее, чем обычный амфотерицин B (Leenders, 1997; Hamill, 1999). Однако даже схемы с липосомальным амфотерицином В токсичны, поэтому ежедневно нужно определять показатели функции почек и печени, уровни электролитов и показатели клинического анализа крови. Флуконазол следует вводить внутривенно, особенно больным со спутанностью сознания.
При изолированном поражении легких (при отрицательном результате исследования СМЖ на криптококк) или других органов индукционная терапия проводится только амфотерицином B и флуконазолом (без флуцитозина) в течение двух недель (а не четырех). При выявлении криптококкового антигена без симптомов поражения ЦНС, легких или других органов, назначается
375
3 11. Оппортунистические инфекции (ОИ)
только флуконазол.
Эффективность лечения оценивают по клиническому состоянию больного и результатам повторных исследований СМЖ (люмбальных пункций). Через 2 недели лечения возбудитель исчезает из СМЖ примерно у 60% больных (Saag, 2000). После исчезновения возбудителя из СМЖ можно переходить на поддерживающую терапию, но не раньше, чем через 4 недели индукционной терапии. При повышении внутричерепного давления некоторым больным требуются лечебные люмбальные пукнции (Graybill, 2000). Глюкокортикостероиды неэффективны (Saag, 2000).
Профилактика
Предотвратить заражение криптококками практически невозможно. Первичная медикаментозная профилактика криптококкоза не рекомендуется, поскольку было установлено, что продолжительность жизни она не увеличивает даже в эндемичных странах, например в Таиланде (McKinsey, 1999; Chariyalertsak, 2002). Для поддерживающей терапии и вторичной профилактики используют флуконазол. Он значительно эффективнее итраконазола: в очень крупном рандомизированном исследовании частота рецидивов у получавших флуконазол была всего 4%, а у получавших итраконазол — 23%; из-за такой очевидной разницы исследование было прекращено досрочно (Saag, 1999). При достаточном восстановлении иммунитета (количество лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 и вирусная нагрузка ниже порога определения в течение 3–6 мес) флуконазол можно отменить (Aberg, 2002; Kirk, 2002; Vibhagool, 2003; Mussini, 2004) при условии, что длительность поддерживающей терапии составила не менее 6 месяцев. Перед отменой поддерживающей терапии рекомендуется провести исследование на криптококковый антиген (Mussini, 2004). Если результат окажется положительным, профилактику следует продолжить из-за высокого риска рецидива, особенно у пациентов с высокими титрами антигена (Lortholary, 2006).
Лечение и профилактика криптококкоза
(суточные дозы, если не указано иное), подробнее см. часть 5 «Лекарственные препараты»
Индукционная терапия |
Длительность: не менее 6 недель |
|
|
|
|
Схема выбора |
Амфотерицин B |
Амфотерицин B, 0,5–0,75 мг/кг 1 раз в сутки |
|
|
или липосомальный амфотерицин B, 3 мг/кг 1 раз в сутки (изготавливается в |
|
|
аптеке) |
|
+ флуконазол |
плюс флуконазол, 1 флакон 200 мг в/в 2 раза в сутки |
|
|
или флуконазол, 1 капсула 200 мг 2 раза в сутки |
|
+ флуцитозин * |
плюс Флуцитозин, 1 флакон 250 мл (2,5 г) в/в 4 раза в сутки |
|
|
(= 100–150 мг/кг разделить на 4 приема) |
|
|
|
Поддерживающая терапия |
Можно отменить, если количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 > 3–6 мес |
|
Препарат выбора |
Флуконазол |
Флуконазол, 1–2 капсулы по 200 мг 1 раз в сутки |
|
|
|
Препарат резерва |
Итраконазол |
Итраконазол, 2 капсулы по 100 мг 2 раза в сутки |
|
|
|
Первичная профилактика |
Не рекомендуется |
|
|
|
|
* Примечание: Мы обычно не назначаем флуцитозин. Вместо этого мы начинаем АРТ во время индукционной фазы терапии криптококкоза, поскольку практически все больные криптококкозом раньше не получали АРТ.
3 СПИД
376
Литература к разделу «Криптококкоз»
Aberg JA, Price RW, Heeren DM, Bredt B. A pilot study of the discontinuation of antifungal therapy for disseminated cryptococcal disease in patients with AIDS, following immunologic response to ART. J Infect Dis 2002, 185:1179-82.
Bicanic T, Wood R, Meintjes G, et al. High-dose amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-in- fected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis 2008, 47:123-30.
Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, et al. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet 2004, 363:1764-7.
Chariyalertsak S, Supparatpinyo K, Sirisanthana T, et al. A controlled trial of itraconazole as primary prophylaxis for systemic fungal infections in patients with advanced HIV infection in Thailand. Clin Infect Dis 2002, 34:277-84.
Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis 2000;30:47-54.
Hamill RJ, Sobel J, El-Sadr W, et al. Randomized double blind trial of Ambisome and amphotericin B in acute cryptococcal meningitis in AIDS patients. 39th ICAAC 1999, San Francisco; Abstract 1161.
Kirk O, Reiss P, Uberti-Foppa C, et al. Safe interruption of maintenance therapy against previous infection with four common HIV-asso- ciated opportunistic pathogens during potent antiretroviral therapy. Ann Intern Med 2002, 137:239-50.
Leenders AC, Reiss P, Portegies P, et al. Liposomal amphotericin B (AmBisome) compared with amphotericin B both followed by oral fluconazole in the treatment of AIDS-associated cryptococcal meningitis. AIDS 1997, 11:1463-71.
Longley N, Muzoora C, Taseera K, et al. Dose response effect of high-dose fluconazole for HIV-associated cryptococcal meningitis in southwestern Uganda. Clin Infect Dis 2008, 47:1556-61.
Lortholary O, Poizat G, Zeller V, et al. Long-term outcome of AIDS-associated cryptococcosis in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS 2006, 20:2183-91.
Makadzange A, Ndhlovu C, Tkarinda C, et al. Early vs delayed ART in the treatment of cryptococcal meningitis in Africa. 36cLB, 16th CROI 2009, Montréal.
Manfredi R, Pieri F, Pileri SA, Chiodo F. The changing face of AIDS-related opportunism: cryptococcosis in the HAART era. Case reports and literature review. Mycopathologia 1999, 148:73-8.
McKinsey DS, Wheat LJ, Cloud GA, Itraconazole prophylaxis for fungal infections in patients with advanced HIV infection: randomized, placebo-controlled, double-blind study. Clin Infect Dis 1999, 28:1049-56.
Mussini C, Pezzotti P, Miro JM, et al. Discontinuation of maintenance therapy for cryptococcal meningitis in patients with AIDS treated with HAART: an international observational study. Clin Infect Dis 2004, 38:565-71.
Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. A comparison of itraconazole versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis 1999, 28:291-6.
Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000, 30:710-8.
van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the AIDS. N Engl J Med 1997, 337:1521.
Vibhagool A, Sungkanuparph S, Mootsikapun P, et al. Discontinuation of secondary prophylaxis for cryptococcal meningitis in HIV-infected patients treated with HAART: a prospective, multicenter, randomized study. Clin Infect Dis 2003, 36:1329-31.
Weitzel A, Arasteh K, Mertenskötter T, et al. Kryptokokkosen bei HIV-positiven Patienten in Deutschland – eine Auswertung 24 deutscher Zentren. In: Brockmeyer NH et al. HIV-Infekt, Springer-Verlag; 1999.
Zolopa A, Andersen J, Komarow L, et al. Immediate vs deferred ART in the setting of acute AIDS-related opportunistic infection: final results of a randomized strategy trial, ACTG A5164. 15th CROI 2008, Boston.
3 11. Оппортунистические инфекции (ОИ)
377
Сальмонеллезный сепсис
Сальмонеллез, возбудителями которого служат различные виды сальмонелл, кроме Salmonella typhi и paratyphi, у лиц с нормальным иммунитетом обычно протекает в виде гастроэнтерита, а у больных с иммунодефицитом — в виде тяжелой септицемии (Jacobs, 1985). В Центральной Европе сальмонеллезная септицемия у ВИЧ-инфицированных встречается редко (менее чем у 1% больных СПИДом). В швейцарском когортном исследовании, включавшем 9000 больных СПИДом, за 9 лет рецидивирующий сальмонеллез наблюдался только у 22 больных (Burkhardt, 1999). В Южной Европе и Африке сальмонеллез встречается чаще. Основной источник инфекции — инфицированная пища, особенно блюда из птицы, при этом в зараженных продуктах сальмонеллы могут сохраняться длительное время. Рецидивы возникают часто. Помимо септицемии были описаны также атипичные формы: сальмонеллезный остеомиелит, эмпиема плевры, абсцессы легких, пиелонефрит и менингит (Albrecht, 1992; Nadelman, 1985). Рецидивирующая сальмонеллезная септицемия отнесена к СПИД-индикаторным заболеваниям. Заболеваемость рецидивирующей септицемией существенно снизилась после появления АРТ (Hung, 2007).
Клинические проявления и диагностика
Состояние больных обычно тяжелое. Характерны озноб и высокая лихорадка. Если лечение не начинается своевременно, возникает угроза септического шока. Диареи может не быть.
При посевах крови обычно выделяют штаммы сальмонелл, вызывающие энтерит, в том числе
Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium. Возбудители брюшного тифа и паратифа (Salmonella typhi и paratyphi) обнаруживаются крайне редко.
Лечение
Препаратом выбора служит ципрофлоксацин (Jacobson, 1989). Несмотря на хорошую биодоступность препарата при приеме внутрь, предпочтительнее вводить препарат внутривенно. В исследовании, проведенном в Тайване, наблюдалось увеличение частоты резистентности к фторхинолонам среди штаммов сальмонелл, выделенных от ВИЧ-инфицированных (Hung, 2007). Также сообщалось о повышении частоты резистентных штаммов сальмонелл до 30% на других территориях. В этих случаях доказана эффективность цефалоспоринов (цефотаксима или цефтриаксона).
Обычно достаточно недельного курса ципрофлоксацина или цефтриаксона. Поддерживающую терапию нужно продолжать в течение 6–8 месяцев и не прекращать слишком рано (Hung, 2001). Тем не менее, в пожизненной вторичной профилактике, которая предлагалась раньше (Nelson, 1992), на сегодняшний день, по-видимому, необходимости нет.
Лечение и профилактика сальмонеллезной септицемии (суточные дозы)
Лечение |
|
Длительность: 7–14 дней |
|
|
|
Препарат выбора |
Ципрофлоксацин |
Ципрофлоксацин, 1 флакон 200 мг в/в 2 раза в сутки |
|
|
|
Препарат резерва |
Цефтриаксон |
Цефтриаксон, 1 флакон 2 г в/в 1 раз в сутки |
|
|
|
Профилактика |
|
Профилактика рецидивов |
|
|
|
|
Ципрофлоксацин, 1 табл. 500 мг 2 раза в сутки (6–8 мес) |
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика
Первичная медикаментозная профилактика не рекомендуется. Необходимо предупреждать ВИЧ-инфицированных о важности соблюдения тщательной гигиены питания.
3 СПИД
378
Литература к разделу «Сальмонеллезный сепсис»
Albrecht H, Stellbrink HJ, Fenske S, Steiner P, Greten H. Salmonella typhimurium lung abscesses in an HIV-infected patient: successful treatment with oral ciprofloxacin. AIDS 1992, 6:1400-1.
Burckhardt B, Sendi P, Pfluger D, et al. Rare AIDS-defining diseases in the Swiss HIV Cohort Study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999, 18:399-402.
Gordon MA. Salmonella infections in immunocompromised adults. J Infect 2008, 56:413-22.
Hung CC, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, Sheng WH. Risk of recurrent non-typhoid Salmonella bacteraemia after early discontinuation of ciprofloxacin as secondary prophylaxis in AIDS patients in the era of HAART. AIDS 2001, 15:645-7.
Hung CC, Hung MN, Hsueh PR, et al. Risk of recurrent nontyphoid Salmonella bacteremia in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy and an increasing trend of fluoroquinolone resistance. Clin Infect Dis 2007;45.
Jacobs JL, Gold JW, Murray HW, Roberts RB, Armstrong D. Salmonella infections in patients with the AIDS. Ann Intern Med 1985, 102:186-8.
Jacobson MA, Hahn SM, Gerberding JL, et al. Ciprofloxacin for Salmonella bacteremia in the AIDS. Ann Intern Med 1989, 110:1027–1029.
Kitkungvan D, Apisarnthanarak A, Plengpart P, Mundy LM. Fever of unknown origin in patients with HIV infection in Thailand: an observational study and review of the literature. Int J STD AIDS 2008, 19:232-5.
Nadelman RB, Mathur-Wagh U, Yancovitz SR, Mildvan D. Salmonella bacteremia associated with the AIDS. Arch Intern Med 1985, 145:1968-71.
Nelson MR, Shanson DC, Hawkins DA, Gazzard BG. Salmonella, Campylobacter and Shigella in HIV-seropositive patients. AIDS 1992, 6:1495-8.
3 11. Оппортунистические инфекции (ОИ)
379