3 курс / Фармакология / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

2 Антиретровирусная терапия

теина gp41 приводит к конформационным изменениям gp41, обеспечивающим слияние наружной оболочки вируса и клеточной мембраны.

Ингибитор слияния энфувиртид (T-20), синтетический пептид, состоящий из 36 аминокислот, имитирует C-концевой участок HR2 гликопротеина gp41 и конкурентно связывается с HR1. При этом блокируется взаимодействие между HR1 и HR2, и конформационные изменения gp41, необходимые для слияния мембран вируса и клеток, не происходят. Эффективность энфувиртида может снизить точечная мутация с заменой одной аминокислоты в участке HR1.

Блокаторы рецепторов CCR5 связываются с корецептором CCR5, препятствуя его взаимодействию с гликопротеином наружной оболочки вируса gp120, которое необходимо для проникновения вируса в клетку-мишень. Существует два механизма развития резистентности к блокаторам рецепторов CCR5: переход на использование корецепторов CXCR4 (т. е. смена тропизма вируса с CCR5 (R5) на CXCR4 (X4)) или появление мутаций, которые позволяют вирусу использовать для проникновения в клетку молекулы CCR5 с присоединенными к ним блокатором рецепторов CCR5.

Ингибиторы интегразы предотвращают встраивание ДНК ВИЧ в геном человеческой клетки. Ингибиторы интегразы ралтегравир и элвитегравир блокируют этап переноса цепи ДНК. Ингибиторы интегразы связываются с каталитическим центром интегразы и переносятся в клеточное ядро в составе прединтеграционного комплекса (ПИК), где они ингибируют перенос цепи интегразой. Накопление ключевых мутаций в гене, кодирующем интегразу, обеспечивает резистентность к ингибиторам интегразы. Эти мутации могут влиять как на перенос цепи, так и на 3’-процессинг. Обнаруживались разные сочетания мутаций, обеспечивающих резистентность вируса к ингибиторам интегразы. Накопление второстепенных мутаций приводит к еще большему снижению чувствительности вируса к этим препаратам.

Передача резистентных штаммов ВИЧ

Распространенность штаммов ВИЧ с мутациями резистентности среди пациентов, еще не получавших антиретровирусных препаратов, различается в разных регионах. Высокая доля первичных резистентных штаммов — более 20% — была обнаружена в крупных городах США, в которых уже длительное время предоставляется антиретровирусная терапия и в которых проживает много гомосексуальных мужчин. Сопоставимая частота передачи резистентных штаммов была зарегистрирована в Мадриде с 1997 по 1999 г. и в 2002 г. (Grant, 2003; Wensing, 2003; De Mendoza, 2003, 2005a; Truong, 2006).

В германском исследовании сероконверсии, который проводился Институтом Роберта Коха, за период с 1996 по 2007 г. первично резистентные штаммы были обнаружены в 11,2% случаев (Kuecherer, 2006; Bartmeyer, 2008). Среди пациентов с хронической ВИЧ-инфекцией, включенных в исследование RESINA с 2001 по 2007 г., у 14% были обнаружены первично резистентные штаммы ВИЧ (Oette, 2008).

По данным европейского исследования CATCH, которое проводилось в рамках программы SPREAD (Strategy to Control Spread of HIV Drug Resistance [Стратегия борьбы с распространением резистентных штаммов ВИЧ]), за период с 1996 по 2002 г. среди 2208 пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией частота инфекций первично резистентными штаммами вируса составила 10,4% (Wensing, 2005). В то время как распространенность штаммов, первично резистентных к НИОТ, со временем снижается, увеличивается частота передачи штаммов, резистентных к ННИОТ. Доля штаммов, первично резистентных к ИП, существенно не меняется. Первичная резистентность в особенности свойственна подтипу В ВИЧ (70% от всех впервые выявленных случаев первично резистентной ВИЧ-инфекции). Однако сейчас наблюдается рост первичной резистентности и среди не-В-подтипов ВИЧ.

Данные по частоте передачи резистентных штаммов ВИЧ в Европе за 2002–2003 г. были получены в ходе проведения программы SPREAD — программы выявления случаев первичной резистентности вируса у пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией и пациентов, ранее не получавших АРТ. 9,1% из 1050 пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией были инфицированы вирусом, имеющим по крайней мере одну мутацию резистентности (Wensing, 2006). Резистентность вируса к двум группам препаратов обнаруживалась менее чем у одного процента пациентов.

300

Таблица 10.2. Распространенность резистентных штаммов до начала антиретровирусной терапии

*18,2% среди инфицированных ВИЧ подтипа B; 8,3% среди инфицированных ВИЧ не-В-подтипа.

Частота передачи резистентных штаммов вируса, возможно, недооценивается в разных регионах. «Минорные» популяции вируса (составляющие менее 25% от всей популяции) не обнаруживаются стандартными методами секвенирования. Сорок девять штаммов вируса, выделенных от пациентов с недавно произошедшей сероконверсией, были исследованы на наличие мутаций L90M, K103N и M184V методом количественной ПЦР в реальном времени с применением специфичных олигонуклеотидов для трех основных мутаций резистентности. Штаммы с этими мутациями были обнаружены у 10 из 49 пациентов. У 5 из этих 10 пациентов мутантные штаммы составляли минорную популяцию квазивидов и не обнаруживались методом прямого секвенирования (Metzner, 2005). В швейцарском исследовании квазивиды с мутациями M184V и/или K103N обнаруживались как минорные варианты у 18% (13/74) пациентов с первичной ВИЧинфекцией и исходно определенным диким штаммом вируса (Metzner, 2007a). В исследовании, проведенном в Атланте, в котором целенаправленно искали штаммы с мутациями L90M, M41L, K70R, K103N, Y181C, M184V, T215F и T215Y, резистентные штаммы были обнаружены у 33 из 205 (16%) пациентов с острой или хронической ВИЧ-инфекцией (Johnson, 2007a).

В отличие от мутаций K103N или M184V, K65R при первичной резистентности выявляется редко. Мутация K65R была обнаружена только у изолятов вируса, выделенных от 4 из 194 пациентов (2%), при этом штаммы с мутацией K65R составляли минорную долю популяции вируса на момент начала АРТ. Вирусологический ответ на схему АРТ, в которую входила комбинация TDF+FTC в сочетании с ННИОТ или с усиленным ритонавиром ИП, не менялся до 24 недели лечения (Metzner, 2007b).

Штаммы с первичной резистентностью могут сохраняться в течение длительного времени (Pao, 2004). В испанском исследовании сероконверсии велось наблюдение за 10 пациентами с первичными мутациями резистентности вируса T215Y, T215N/S/C, M41L, L74V, V82S/A, L90M и I54V. Медиана периода наблюдения составила 41 месяц. Только в трех из 10 случаев наблюдалась (частичная) реверсия (T215Y): через 7 лет ревертантные штаммы по T215Y (T215S) были обнаружены у двух пациентов, и у одного пациента был обнаружен вирус дикого типа (De Mendoza, 2005b).

У одного пациента, наблюдавшегося в нашем центре в Мюнхене, первичные мутации резистентности вируса сохранялись в течение четырех лет (см. таблицу 10.3).

Клиническая значимость первичной резистентности была доказана результатами нескольких исследований. Передавшиеся мутации резистентности сужают выбор препаратов для начала АРТ и уменьшают вероятность вирусологического ответа на терапию (Harzic, 2002; Little, 2002; Riva, 2002; Hanna, 2001). Однако, если при выборе начальной схемы АРТ тщательнейшим образом учитываются исходные мутации резистентности, часто удается добиться успеха (Oette, 2006; Reuter, 2008).

301

2 10. Определение резистентности ВИЧ

2 Антиретровирусная терапия

Таблица 10.3. Мутации резистентности, сохранявшиеся в популяции вируса у пациента, заразившегося мультирезистентным вирусом (последний отрицательный тест на ВИЧ в 1997 году; ВИЧ-инфекция диагностирована в июне 2000 года).

В начале 2005 года один пациент из Нью-Йорка вызвал настоящую сенсацию. Он был первично инфицирован полирезистентным ВИЧ, при этом было обнаружено 7 значимых мутаций резистентности к НИОТ, 2 мутации резистентности к ННИОТ и 12 мутаций резистентности к ИП. Через некоторое время (примерно от 4 до 20 месяцев, точный момент заражения неизвестен) количество лимфоцитов CD4 снизилось до 80 мкл-1. По способности к репликации резистентный вирус не уступал вирусу дикого типа. Только два препарата — энфувиртид и эфавиренз — сохраняли активность против этого вируса. Несмотря на то, что передача полирезистентных штаммов вируса с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции происходит очень редко, приведенный пример наглядно демонстрирует возможные клинические последствия первичной резистентности вируса к антиретровирусным препаратам (Markowitz, 2005).

Клинические исследования

Клиническая польза определения резистентности вируса перед планируемой заменой схемы терапии была подтверждена результатами нескольких проспективных контролируемых исследований, в которых применялся метод генотипирования (VIRADAPT, CPCRA 046, Havana; Durant, 1999; Baxter, 2000; Tural, 2002), а также результатами исследований, в которых выполнялось фенотипирование (VIRA, 2001; Cohen 2002). У пациентов, чьи лечащие врачи получили информацию об имеющихся мутациях резистентности вируса до замены схемы терапии, обычно наблюдалось более выраженное снижение вирусной нагрузки, чем у пациентов, у которых схема терапии менялась без учета профиля резистентности вируса.

Учитывая появление новых препаратов в группах НИОТ, ННИОТ и ИП с новыми профилями резистентности, важность определения резистентности ВИЧ в клинической практике, возможно, увеличилась. Однако после появления в арсенале АРТ препаратов новых групп, например, ингибиторов интегразы и блокаторов рецепторов CCR5, значение методов определения резистентности вируса в клинической практике, возможно, будет пересмотрено.

Интерпретация результатов генотипирования

НИОТ

К некоторым НИОТ (например, ламивудину) и к ННИОТ резистентность высокого уровня может возникнуть уже после одиночной точечной мутации (Havlir, 1996; Schuurman, 1995). По-

302

этому такие препараты следует назначать только в составе высокоэффективных схем терапии. Однако мутация устойчивости к ламивудину M184V также снижает способность вируса к репликации (такой эффект называют еще «снижением жизнеспособности вируса») на 40–60% (Sharma, 1999; Miller, 2003; Deval, 2004). Несмотря на раннее появление мутации M184V, через 52 недели монотерапии ламивудином вирусная нагрузка оставалась на 0,5 lg ниже, чем изначальная (Eron, 1995). При продолжении монотерапии ламивудином после отмены остальных компонентов схемы АРТ ухудшение иммунологических и клинических показателей происходит медленнее, чем после полной отмены АРТ (Castagna, 2006). У эмтрицитабина и ламивудина генотипические и фенотипические профили резистентности практически одинаковы (BorrotoEsoda, 2007).

К мутациям резистентности к аналогам тимидина (МРАТ или TAMs) относятся мутации M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y и K219Q. При наличии трех и более МРАТ чувствительность вируса к ставудину значительно снижается (Calvez, 2002; Lafeuillade, 2003). Также используется термин «мутации резистентности к аналогам нуклеозидов» (МРАН или NAMs), поскольку эти мутации обеспечивают перекрестную резистентность ко всем остальным нуклеозидным аналогам, за исключением ламивудина и эмтрицитабина.

У мутантных штаммов, выделенных от пациентов, у которых зидовудин, ламивудин и абакавир не эффективны, фенотипическая резистентность обычно поддается измерению. Две МРАТ приводят к снижению чувствительности к зидовудину в 5,5 раза, три МРАТ — в 29 раз, а четыре МРАТ и более — более чем в 100 раз. Снижение чувствительности вируса к абакавиру более чем в 7 раз указывает на бесполезность применения этого препарата. Обычно такая резистентность возникает при наличии не менее трех МРАТ в сочетании с мутацией M184V (Harrigan, 2000).

Балльная шкала, разработанная в ходе исследования NARVAL (ANRS 088), по-видимому, обладает хорошей прогностической ценностью в отношении вирусологического ответа на абакавир. Вирусологический ответ будет недостаточным при наличии пяти мутаций из шести следующих: M41L, D67N, L74V, M184V, L210W, T215Y/F (Brun-Vйzinet, 2003).

Вирусологический ответ на диданозин зависит от количества специфических МРАТ. В исследовании Jaguar, в котором участвовали ранее получавшие АРТ пациенты, мутации T215Y/F, M41L и L210W и, в меньшей степени, мутации D67N и K219Q приводили к снижению чувствительности вируса к диданозину. Вирусологический ответ не зависел от наличия мутаций M184V и K70R (Marcelin, 2005).

По клиническим данным, наличие трех и более МРАН (среди которых M41L или L210W) снижает вирусологический эффект тенофовира (Antinou, 2003).

Мутация M184V, специфичная для ламивудина, мутация L74V, а также ННИОТ-специфичные мутации L100I и Y181C могут сдерживать дальнейшее развитие резистентности (антагонистический эффект) (Vandamme, 1999).

Мутация M184V восстанавливает чувствительность вируса к зидовудину, приводя к снижению IC50 на 50–60%. Восстановление чувствительности к ставудину приводит к снижению IC50 на 30%. Однако такое восстановление чувствительности приносит клиническую пользу только при условии, что у вируса есть не более трех других мутаций резистентности, специфичных для зидовудина или ставудина (Shafer, 1995; Underwood, 2005). В одном исследовании генотипической и фенотипической резистентности, включавшем 9000 проб, сочетание мутаций M41L, L210W и T215Y снижало чувствительность к зидовудину более чем в 10 раз в 79% случаев. Однако если к ним добавлялась мутация M184V, десятикратное снижение чувствительности к зидовудину отмечалось только в 52% случаев (Larder, 1999). Мутация M184V также повышает чувствительность к тенофовиру (Miller 2001, Miller 2004a). напротив, добавление мутации M184V к нескольким МРАН или мутациям в кодонах 65, 74 или 115 повышает резистентность к абакавиру (Harrigan, 2000; Lanier, 2001).

Множественная лекарственная устойчивость (полирезистентность) ко всем НИОТ за исключением ламивудина наблюдается при сочетании мутации T69SSX (это мутация T69S плюс вставка двух аминокислот — SS, SG или SA — между положениями 69 и 70) с мутацией резистентности, специфичной для зидовудина (или Q151M), и с другой мутацией множественной устойчивости (V75I, F77L или F116Y) (Masquelier, 2001).

303

2 10. Определение резистентности ВИЧ

2 Антиретровирусная терапия

Мутация множественной устойчивости Q151M встречается нечасто; ее распространенность составляет менее 5%. Наличие только мутации Q151M обеспечивает умеренную резистентность вируса к зидовудину, ставудину, диданозину и абакавиру, и минимальное снижение чувствительности к тенофовиру. Мутация Q151M в сочетании с мутациями в кодонах 75, 77 и 116 вызывает резистентность высокого уровня к зидовудину, ставудину, диданозину и абакавиру, а также умеренную резистентность к тенофовиру (Shafer, 2003). В то же время вставка T69SSX повышает резистентность к тенофовиру приблизительно в 20 раз (Miller, 2001; Miller, 2004a).

Вставка T69SSX в сочетании с мутацией M184V, а также мутация Q151M в сочетании с мутацией M184V приводят к снижению репликационной способности вируса на 70% (Miller, 2003; Deval, 2004).

Мутация L74V возникает после лечения диданозином или абакавиром и повышает резистентность к диданозину в 2–5 раз (т. е. увеличивает IC50 в 2–5 раз) (Winters, 1997). Повышение резистентности вируса к абакавиру в 2–3 раза (т. е. увеличение IC50 в 2–3 раза) на клиническую эффективность этого препарата не влияет; устойчивость к абакавиру появляется при присоединении других мутаций (Tisdale, 1997; Brun-Vйzinet, 2003). Мутация L74V/I в сочетании с мутацией M184V или в одиночку приводит к снижению IC50 примерно на 70%; фенотипическая чувствительность повышается в три раза (Underwood, 2005).

Мутация K65R может появляться на фоне приема тенофовира, абакавира или диданозина; она обеспечивает умеренную резистентность к тенофовиру, абакавиру, диданозину, ламивудину, эмтрицитабину и, возможно, ставудину (Shafer, 2002; Garcia-Lerma, 2003). При наличии мутации K65R вирус считается резистентным к тенофовиру и диданозину (см. таблицу 4). Мутация не дает перекрестной резистентности к зидовудину (Miller, 2004b). При применении схем АРТ с зидовудином мутация K65R появляется реже. Мутация K65R крайне редко сочетается в одном геноме с МРАТ, поскольку K65R и МРАТ относятся к разным и антагонистичным механизмам развития резистентности. Сочетание мутаций K65R и МРАТ в пределах одного генотипа вируса также нетипично (Wirden, 2005). Когда абакавир применялся в составе комбинации ABC+3TC+AZT (Тризивир), что приводило к возникновению множественных МРАТ, мутация K65R встречалась крайне редко. Частота ее возникновения повысилась с началом применения тенофовира. Как и в крупных клинических исследованиях, в которых применялись схемы с тенофовиром в составе разных (ИП- и ННИОТ-содержащих) схем АРТ, частота возникновения мутации K65R стабилизировалась на уровне 5%. Однако вирусологическая неэффективность лечения другими комбинациями из трех НИОТ, в том числе TDF+3TC+ABC или TDF+3TC+ddI, была часто обусловлена возникновением мутации K65R (Farthing, 2003; Gallant, 2003; Landman, 2003; Jemsek, 2004). Основная причина частой вирусологической неэффективности этих схем, по-видимому, связана с низким генетическим порогом развития резистентности вируса: появление мутации K65R приводит к утрате чувствительности ко всем трем препаратам.

Мутация K65R повышает чувствительность к зидовудину и восстанавливает чувствительность

кзидовудину при наличии (малого числа) МРАТ. Мутация K65R в одиночку повышает чувствительность к зидовудину вдвое, а в сочетании с мутацией M184V/I — в 2,5 раза (White, 2005; Underwood, 2005). И наоборот, МРАТ снижают вызванную мутацией K65R резистентность вируса

ктенофовиру, абакавиру и диданозину (Parikh, 2007).

Как и мутация M184V, мутация K65R снижает репликационную способность вируса, в отличие от МРАТ или мутации L74V/I. Медиана репликационной способности (по отношению к репликационной способности вируса дикого типа) для вирусов, содержащих только мутацию M184V/I (n=792), только мутацию K65R (n=72) или только мутацию L74V/I (n=15) составила 68% (p<0,0001), 72% (p<0,0001) и 88% (p=0,16) соответственно. За исключением мутации M184V, МРАН не влияют на репликационную способность вируса с мутацией K65R или L74V/I (McColl, 2005). У вирусов, содержащих одновременно мутации K65R и M184V, репликационная способность составляет всего 29% (Miller, 2003; Deval, 2004).

Мутация K70E обнаруживалась при неэффективности схем с тенофовиром, особенно в составе схем из трех НИОТ с абакавиром и ламивудином (Delaugerre, 2008). Мутации M70E и K65R могут возникать одновременно, но найти их в составе одного генома маловероятно (Lloyd, 2005). Сообщалось об одном случае возникновения мутаций K70E и M184V во время лечения тенофовиром и эмтрицитабином; эти мутации затем заменились на K70G и M184V. Обе мутации находились в пределах одного генома и обеспечивали фенотипическую резистентность к

304

ламивудину, эмтрицитабину, абакавиру, диданозину и тенофовиру, но не к зидовудину и ставудину (Bradshaw, 2007).

Мутация V75T, которая приводит к приблизительно пятикратному повышению резистентности к ставудину и диданозину, обнаруживается крайне редко (Lacey, 1994).

В крупных когортных исследованиях количественные измерения чувствительности показали, что у вплоть до 29% пациентов, получавших НИОТ, отмечается гиперчувствительность к ННИОТ (т. е. уменьшение подавляющей концентрации до 30–60% от исходной). Снижение чувствительности к зидовудину или ламивудину сопровождалось повышением чувствительности к ННИОТ (Shulman, 2000). Мутации резистентности в гене обратной транскриптазы T215Y, H208Y и V118I, по-видимому, указывают на гиперчувствительность к эфавирензу. Анализ базы данных генотипов и соответствующих им фенотипов выявил наличие гиперчувствительности к ННИОТ на фоне МРАТ и не специфичных для аналогов тимидина МРАН. Гиперчувствительность к эфавирензу наблюдалась при наличии 1–2 МРАТ, множественных МРАТ в сочетании с мутацией M184V и при не специфичных для аналогов тимидина МРАН, таких, как K65R, T69X, M184V и, в особенности, K65R+M184V (Whitcomb, 2000; Shulman, 2004; Coakley, 2005a). Однако пока эти данные не учитываются при выборе тактики лечения.

ННИОТ первого поколения (эфавиренз, невирапин)

Для препаратов ННИОТ первого поколения было обнаружено два профиля резистентности: (K103N, V106M и Y188L) и (L100I, V106A, Y181C/I, G190S/A и M230L). Даже одной точечной мутации может быть достаточно для развития выраженной резистентности вируса к одному или более ННИОТ. При наличии мутации K103N или Y188L применение ННИОТ первого поколения не рекомендуется (Antinori, 2002).

Относительно часто встречающаяся мутация K103N приводит к повышению резистентности ко всем ННИОТ в 20–50 раз (Petropolus, 2000). Мутация V106M чаще встречается у вирусов подтипа C и приводит к повышению резистентности к невирапину в 30 раз. Мутация V106M обеспечивает высокий уровень резистентности не только к невирапину, но и эфавирензу (Grossman, 2004).

Мутации A98G/S (чаще встречаются у вирусов подтипа C), K101E и V108 вызывают резистентность низкого уровня ко всем имеющимся на сегодняшний день ННИОТ. Мутация L101I вызывает умеренную резистентность к эфавирензу и резистентность низкого уровня к невирапину. Мутация Y181C/I повышает резистентность к невирапину в 30 раз; в ее присутствии довольно быстро развивается также устойчивость к эфавирензу с утратой вирусологического ответа. Мутация G190A обеспечивает резистентность высокого уровня к невирапину и умеренную резистентность к эфавирензу. Мутации G190S и Y188C/L/H вызывают резистентность высокого уровня к невирапину и эфавирензу (Shafer, 2003; De Mendoza, 2002).

ННИОТ второго поколения

Этравирин обладает активностью против вариантов вируса с одиночными мутациями резистентности к ННИОТ, в том числе K103N, Y188L, G190A (Andries, 2004). По сравнению с ННИОТ первого поколения, генетический барьер к развитию резистентности у этравирина несколько выше, возможно, благодаря особой способности по-разному связываться с обратной транскриптазой. Резистентность высокого уровня обычно развивается при накоплении более двух мутаций (Mills, 2007; Katlama, 2007; Vingerhoets, 2007). Под селективным воздействием растворов этравирина после нескольких пересевов in vitro в доминирующей популяции вируса появились мутации V179F (новый вариант в этом кодоне) и Y181C. Кроме того, in vitro закреплялись мутации L100I, E138K, Y188H, G190E, M230L и V179I (Brilliant, 2004; Vingerhoets, 2005). Резистентность высокого уровня наблюдалась при применении комбинаций V179F+Y181C+/-F227C или V179F+Y181I (Полная информация по применению препарата Интеленс на январь 2008 г.).

В плацебо-контролируемом исследовании вирусологический ответ на этравирин (после устранения влияния других мутаций к ННИОТ и применения энфувиртида) не зависел от наличия мутации K103N. Мутация Y181C снижает вирусологический эффект этравирина (Vingerhoets, 2006).

305

2 10. Определение резистентности ВИЧ

2 Антиретровирусная терапия

У пациентов с выявленными мутациями резистентности вируса к ННИОТ и не менее чем тремя мутациями резистентности вируса к ИП вирусологический ответ на этравирин снижался с увеличением количества мутаций к ННИОТ. У пациентов, у которых исходно не обнаруживались мутации резистентности вируса к ННИОТ, через 48 недель вирусная нагрузка в среднем снижалась на 1,67 lg (в 47 раз). При наличии одной, двух или трех мутаций резистентности к ННИОТ снижение вирусной нагрузки составило 1,38 lg (в 24 раза), 0,90 lg (в 8 раз) и 0,54 lg (3,5 раз) соответственно (Cohen, 2006).

Висследованиях DUET было выявлено 17 основных мутаций, обеспечивающих резистентность к этравирину: V90I, A98G, L100I, K101E/H/P, V106I, E138A, V179D/F/T, Y181C/I/V, G190A/S, M230L. В ходе этих исследований была разработана балльная шкала для определения индивидуального уровня резистентности к этравирину на основании выявленных у пациента мутаций резистентности из приведенного выше перечня. Каждой мутации присвоили определенное количество баллов, исходя из ее влияния на вирусологический ответ через 24 недели и на коэф-

фициент резистентности (отношения IC50 мутантного штамма к IC50 штамма дикого типа). В 3 балла были оценены мутации Y181I/V (с коэффициентами резистентности 13 и 17 при исследовании созданных искусственно штаммов с точечными мутациями); мутации L100I, K101P,

Y181C и M230L были оценены в 2,5 балла. Мутации E138A, V106I, G190S и V179F были оценены в 1,5 балла, а остальные мутации в 1 балл. Общее количество баллов, равное 0–2, 2,5–3,5 и ≥4 соответствовало частоте вирусологического ответа 74%, 52% и 38% в исследованиях DUET (Vingerhoets 2008).

Висследовании 4248 резистентных к ННИОТ изолятов вируса, выделенных от получавших ННИОТ пациентов, распространенность наиболее значимых мутаций Y181I и Y181V (оцениваемых в 3 балла) была достаточно низкой (1,5% и 0,9% соответственно). Мутация Y181C была обнаружена у 32% изолятов вируса и чаще выявлялась на фоне приема невирапина, чем на фоне приема эфавиренза (Vingerhoets, 2008).

Вклинических исследованиях, в которых применялся этравирин, наиболее часто на фоне приема этравирина обнаруживались (de novo) мутации L100I, E138G, V179F/I, Y181C и H221Y.

Вменее чем 10% случаев вирусологической неэффективности появлялись мутации K101E, K103N, V106I/M, V108I, Y188L, V189I, G190S/C and R356K (Полная информация по применению препарата Интеленс на январь 2008 г.).

На эффективность рилпивирина, по-видимому, не влияют одиночные точечные мутации резистентности к ННИОТ, такие, как K103N, V106A, G190S/A; рилпивирин также сохраняет активность против штаммов с двойными мутациями, например, L100I/K103N или K103N/Y181C (Goebel, 2005).

В экспериментах in vitro под воздействием рилпивирина в концентрации 40 нМ в течение 30 дней отбора резистентных штаммов не произошло. При применении препарата в концентрации 10 нМ, в течение 8 дней происходил селективный отбор до 8 мутаций, в том числе L100L/I, V106V/I, Y181Y/C и M230M/I; при этом IC50 увеличивалась в 4 раза. Из 22 мутантных штаммов, созданных в результате направленного мутагенеза, наименьшей чувствительностью к препарату обладал штамм с двумя мутациями L100I+K103N с повышением IC50 в 5,4 раза (коэффициент резистентности к невирапину и эфавирензу у этого штамма был больше 10 000).

Клинические пороговые значения пока не установлены. Однако получены доказательства, что рилпивирин обладает высоким генетическим барьером к развитию резистентности. Для вируса дикого типа медианное значение IC50 составляет 0,5 нМ (0,18 нг/мл). В присутствии 50% сыворотки человеческой крови IC50 возрастает примерно в 9 раз. Для сравнения: при приеме рилпивирина в дозе 50 мг/сут через 14 дней достигается средняя пиковая концентрация (Cmax), равная 674 нМ (247 нг/мл) (De Bethune, 2005; Goebel, 2005).

Уровни препарата в плазме крови, которые, предположительно, хорошо переносятся, в несколько раз превышают требуемую ингибиторную концентрацию.

В клиническом исследовании, включавшем пациентов, ранее не получавших АРТ, у которых не было (известных) мутаций резистентности к ННИОТ, на фоне лечения рилпивирином (в дозе 25–150 мг один раз в сутки) в комбинации с AZT/3TC или TDF/FTC наблюдалось появление восьми мутаций резистентности: L100I, K101E, K103N, E108I, E138K/R, Y181C и M230L (Molina, 2008).

306

Ингибиторы протеазы

Мутаций, возникающих при лечении ингибиторами протеазы, очень много. Несмотря на перекрестную резистентность от умеренного до высокого уровня, первичные мутации относительно специфичны к отдельным препаратам. Поэтому, при ранней замене одного ИП на другой (т.е. до накопления нескольких мутаций) новая схема может быть эффективной.

Большая часть данных по основным (первичным) мутациям, которые появляются рано после начала лечения ИП, была получена в исследованиях, в которых применялись ИП, не усиленные ритонавиром. В исследованиях, в которых изучались схемы АРТ первого ряда, включавшие усиленные ритонавиром лопинавир, фосампренавир, саквинавир, атазанавир и дарунавир в комбинации с двумя НИОТ, ни у одного из пациентов с вирусологической неэффективностью лечения не обнаруживались основные мутации ИП (либо они были ниже порога определения), а частота возникновения второстепенных мутаций была низкой (Eron, 2006; Walmsley, 2007; Clumeck, 2007; Gathe, 2008; Lataillade, 2008; Molina, 2008). Первичная резистентность к ИП (вследствие наличия основных мутаций резистентности) у пациентов с вирусологической неэффективностью схем АРТ с усиленным ритонавиром ИП наблюдается крайне редко (Conradie, 2004; Friend, 2004; Lanier, 2003; Coakley, 2005b).

Типичное для нелфинавира сочетание первичной мутации D30N со вторичными приводит лишь к слабой перекрестной устойчивости к другим ИП (Larder, 1999). Вирусологическая неэффективность лечения нелфинавиром возможна также при появлении мутации L90M (Craig, 1999). У вирусов подтипа B лечение нелфинавиром обычно приводит к появлению мутаций D30N или M46I плюс N88S. У вирусов подтипов C, G и AE чаще встречаются мутации L90M и I84V. Причина таких различий в механизмах формирования резистентности связана с частотой природного полиморфизма: если у вирусов подтипа B полиморфизм M36I встречается только у 30% штаммов, то у вирусов не-В-подтипа — у 70–100% штаммов. У подтипов C и G были выявлены разные механизмы формирования резистентности (т. е. 82I/V+63P+36I/V или 82I+63P+36I+20I), в то время как у подтипа F возникали мутации 88S или 82A+54V (Gonzales, 2004; Grossman, 2004b; Sugiura, 2002; Snoeck, 2006).

При сравнении репликативной способности вирусов с одной мутацией гена протеазы (D30N или L90M) и дикого штамма вируса было обнаружено, что возникающая на фоне нелфинавира мутация D30N значительно снижает жизнеспособность вируса. И наоборот, мутация L90M приводит лишь к небольшому снижению способности вируса к репликации, которое может компенсироваться часто встречающимся полиморфизмом L63P. В то же время, мутация L63P практически не влияет на сниженную репликативную способность при мутации D30N (Martines, 1999).

Мутация G48V возникает в основном на фоне приема не усиленного ритонавиром саквинавира и повышает резистентность вируса к этому препарату в 10 раз. Если мутация G48V сочетается с мутацией L90M, устойчивость к саквинавиру может еще увеличиться (Jakobson, 1995). Однако для снижения эффективности саквинавира, усиленного ритонавиром, обычно требуется наличие любых четырех мутаций из числа следующих: L10I/R/V, G48V, I54V/L, A71V/T, V77A, V82A, I84V и L90M (Valer, 2002). В одном исследовании с помощью ретроспективного анализа данных 138 получавших ИП пациентов была выполнена переоценка заключений определения резистентности вируса к саквинавиру методом генотипирования. Теперь удалось установить, что мутации L10F/I/M/R/V, I15A/V, K20I/M/R/T, L24I, I62V, G73ST, 82A/F/S/T, I84V и L90M в наибольшей степени определяют вирусологический ответ на лечение. В присутствии 3–4 мутаций наблюдалось снижение эффективности саквинавира, усиленного ритонавиром (Marcelin, 2005).

На фоне приема не усиленного ритонавиром индинавира или ритонавира чаще всего происходит отбор штаммов с основной мутацией резистентности V82A(T/F/S), которая в комбинации с другими мутациями приводит к перекрестной резистентности к другим ИП (Shafer, 2003). Мутации, которые часто появляются на фоне приема индинавира — M46I, L63P, V82T, I84V или L10R, M46I, L63P, V82T, I84V не снижают способность вируса к репликации.

При неэффективности схемы лечения с фосампренавиром чаще всего обнаруживаются следующие мутации: I54L/M, I50V или V32I+I47V — нередко вместе с мутацией M46I. В небольшом исследовании было обнаружено, что у изолятов вируса с этими мутациями полностью сохраняется чувствительность к саквинавиру и лопинавиру (Chapman, 2004; Ross, 2003).

307

2 10. Определение резистентности ВИЧ

2 Антиретровирусная терапия

На основании данных, полученных в небольшом исследовании, включавшем 49 ранее получавших ИП пациентов, которые перешли на прием усиленного ритонавиром ампренавира, был разработан алгоритм, который также учитывал наличие мутаций в кодонах 35, 41, 63 и 82 (Marcelin, 2003; см. таблицу 6).

В исследовании Zephir оценивался вирусологический ответ на лечение фосампренавиром у 121 пациента. При наличии не более трех мутаций из перечисленных в скобках (L10I/F/R/V, L33F, M36I, M46I/L, I54L/M/T/V, I62V, L63P, A71I/L/V/T, G73A/C/F/T, V82A/F/S/T, I84V и L90M) через 12 недель после начала терапии наблюдалось снижение вирусной нагрузки на 2,4 lg (в 251 раз), в то время как при наличии 4 и более мутаций вирусная нагрузка снизилась только на 0,1 lg (в 1,25 раза). Не менее чем у 80% пациентов с не более чем тремя мутациями вируса было достигнуто снижение вирусной нагрузки до уровня ниже 400 копий/мл, в то время как среди пациентов с 4–7 мутациями вируса частота вирусологического ответа составила 35–45%, а среди пациентов с 8 мутациями вируса — только 10% (Pellegrin, 2005). В исследовании с меньшим количеством пациентов (63 участника), которые получали FPV/r, наблюдалось снижение частоты вирусологического ответа при наличии мутаций вируса L10F/I/V, L33F, M46I/L, I47V, I54L/M/V/A/T/S, A71V, G73S/A/C/T, V82A/F/C/G и L90M. Наиболее значимыми мутациями оказались I54L/M/V/A/T/S, V82A/F/C/G и L90M. В случае наличия двух мутаций вирусологический ответ снижался, а три мутации обеспечивали полную резистентность вируса. Мутация N88S/D повышала чувствительность вируса к препарату (Masquelier, 2006).

Вирусологический ответ на лопинавир у получавших ранее ИП пациентов зависит от количества мутация из числа следующих: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, M46I/L, F53L, I54L/T/V, L63P, A71I/L/T/V, V82A/F/T, I84V и L90M. Пять и менее мутаций приводят к повышению IC50 в 2,7 раза, 6–7 мутаций — в 13,5 раза, а 8 и более мутаций — в 44 раза (медианные значения) (Kempf, 2001).

В исследованиях применения усиленного ритонавиром лопинавира в составе схем первого ряда появления основных мутаций резистентности к ИП пока не обнаружено. Случаи появления первичных мутаций резистентности к лопинавиру крайне редки, и в литературе описано совсем немного таких случаев. У одного пациента вирусологическая неэффективность лечения была обусловлена появлением мутации V82A с дальнейшим возникновением мутаций V32I, M46M/I и I47A (Friend, 2004). Чувствительность вируса к другим ИП, особенно саквинавиру, при этом не изменилась (Parkin, 2004). Во втором случае на фоне исходного наличия полиморфизмов (M36I, L63P и I93L) появились мутации 54V и V82A с последующим присоединением мутации L33F (Conradie, 2004).

Кроме того, был предложен другой алгоритм прогнозирования резистентности к лопинавиру, в который были включены мутации в новых кодонах. Для вирусов с любыми 7 мутациями из L10F/I, K20I/M, M46I, L, I50V, I54A/M/S/T/V, L63T, V82A/F/S, а также мутациями G16E, V32I, L33F, E34Q, K43T, I47V, G48M/V, Q58E, G73T, T74S и L89I/M IC50 повышается примерно в 10 раз. На фенотипическую резистентность особенно влияют мутации в кодонах 50, 54 и 82 (Parkin, 2003; Jimenez, 2005).

У 54 ранее получавших ИП пациентов, у которых схема с лопинавиром была вирусологически неэффективна, наблюдался селективный отбор in vivo резистентных к лопинавиру штаммов. Часто возникали мутации в кодонах 82, 54 и 46. Такие мутации, как L33F, I50V или V32I вместе с мутацией I47V/I обнаруживались реже. Новые мутации в кодонах 84, 90 и 71 не выявлялись (Mo, 2005).

Оказалось, что мутация I47A, которая после появления лопинавира в клинической практике выявляется крайне редко, обеспечивает резистентность к лопинавиру. Мутация I47A уменьшает аффинность связывания протеазы вируса с лопинавиром, что снижает чувствительность вируса к лопинавиру в 86–110 раз и более. И наоборот, мутация I47A обеспечивает гиперчувствительность к саквинавиру, повышая аффинность связывания протеазы с саквинавиром (Kagan, 2005).

Сообщалось о появлении мутации L76V у подтипа вируса CRF02 на фоне вирусологической неэффективности монотерапии лопинавиром (исследование MONARK) (Delaugerre, 2007). Мутация L76V, которая закрепляется на фоне приема лопинавира и — редко — на фоне приема ампренавира, вызывает резистентность вируса к лопинавиру, ампренавиру и дарунавиру, но в то же время может повысить чувствительность вируса к атазанавиру, саквинавиру и типранавиру

308

— даже при наличии 5–10 мутаций к ИП, которые обычно обеспечивают широкую перекрестную резистентность к ИП (Müller, 2004; De Meyer, 2006b).

Профиль резистентности атазанавира (азапептидного ИП) несколько отличается от профилей резистентности других ИП. У пациентов, у которых схема АРТ первого ряда с атазанавиром оказалась неэффективна, в основном обнаруживалась мутация I50L, часто в сочетании с мутациями A71V, K45R, и (или) G73S. С одной стороны, мутация I50L обеспечивает потерю чувствительности к атазанавиру; с другой стороны, она повышает чувствительность к другим новым ИП. У штаммов с мутациями I50L+A71V аффинность связывания этих препаратов с протеазой повышается в 2–9 раз. Даже в присутствии других основных и второстепенных мутаций резистентности к ИП мутация I50L способна повышать чувствительность к другим ИП (Colonno, 2002; Weinheimer, 2005; Yanchunas, 2005). Мутация I50L обнаруживалась только у трети ранее получавших ИП пациентов, у которых схема АРТ с атазанавиром была неэффективна (Colonno, 2004).

У ранее получавших ИП пациентов вероятна по крайней мере частичная перекрестная устойчивость к атазанавиру (Schnell, 2003). Накопление таких мутаций резистентности к ИП, как L10I/V/F, K20R/M/I, L24I, L33I/F/V, M36I/L/V, M46I/L, M48V, I54V/L, L63P, A71V/T/I, G73C/S/T/A, V82A/F/S/T, L90M и, в особенности, I84V, приводит к утрате чувствительности к атазанавиру. В программе расширенного доступа, в которой применялся не усиленный ритонавиром атазанавир, количество возникавших мутаций к ИП коррелировало с динамикой вирусной нагрузки. Для появления значимой резистентности к атазанавиру, не усиленному ритонавиром, необходимо наличие не менее 3–4 мутаций резистентности к ИП; для резистентности к усиленному ритонавиром атазанавиру обычно требуется 6 и более мутаций (Colonno, 2004; Gianotti, 2005).

Шкала Рейафара (Reyaphar-Score), разработанная Пеллегрин и соавт. (Pellegrin et al.) для прогнозирования ответа на усиленный ритонавиром атазанавир, включает мутации в 12 кодонах (L10I/F/R/V, K20I/M/R, L241, M461/L, 154L/M/T/V, Q58E, L63P, A71I/L/V/T, G73A/C/F/T, V771, V82A/F/S/T, 184V и L90M). Через 12 недель при наличии менее чем 5 мутаций из шкалы Рейафара вирусная нагрузка снижалась в среднем на 1,4 lg (в 25 раз), в то время как при наличии более 5 мутаций снижение вирусной нагрузки составило всего 0,5 lg (в 3 раза) (Pellegrin, 2006).

Другая шкала резистентности к атазанавиру включает мутации 10F/I/V, 16E, 33I/F/V, 46I/L, 60E, 84V, 85V и 90M. В исследовании, включавшем 63 пациента, антиретровирусная активность усиленного ритонавиром атазанавира существенно снижалась при наличии трех и более мутаций из этого перечня (Vora, 2006).

Типранавир, первый небелковый ингибитор протеазы, обладает хорошей антиретровирусной активностью против штаммов с множественными мутациями резистентности к ИП. Из 586 изолятов вируса со сниженной чувствительностью к дарунавиру примерно половина оказались чувствительны к типранавиру (De Meyer, 2006a). In vitro в присутствии типранавира первыми появлялись мутации L33F и I84V, однако они обеспечивали лишь двукратное снижение чувствительности к типранавиру. Эксперименты по стимуляции образования мутаций резистентности к типранавиру в конечном итоге привели к образованию штаммов с 10 мутациями резистентности (L10F, I13V, V32I, L33F, M36I, K45I, I54V, A71V, V82L, I84V), которые снижали чувствительность вируса к типранавиру в 87 раз (Doyon, 2005).

По результатам этих и других экспериментов некоторые мутации были выделены в группу ключевых мутаций, которую назвали МРИП (мутации резистентности к ингибиторам протеазы); в эту группу вошли мутации L33I/V/F, V82A/F/L/T, I84V и L90M. Исследования резистентности показали, что снижения чувствительности следует ожидать при наличии не менее трех МРИП. Однако у пациентов с не менее чем тремя МРИП удавалось добиться удовлетворительного вирусологического ответа (снижения вирусной нагрузки на 1,2 lg (в 16 раз) за короткое время — 2 недели) при применении схемы АРТ с усиленным ритонавиром типранавиром в сочетании с оптимально подобранной базовой комбинацией НИОТ. В то же время при применении схем АРТ с ампренавиром, саквинавиром и лопинавиром в сочетании с оптимально подобранной базовой комбинацией НИОТ у таких пациентов вирусная нагрузка через 2 недели снижалась всего лишь на 0,2–0,4 lg (в 1,6–2,5 раза) (Cooper, 2003; Johnson, 2008; Mayers, 2004).

309

2 10. Определение резистентности ВИЧ