3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Реже может возникать дефицит жирорастворимых витаминов (ви (вследствие мальабсорбции жиров).

Транслокация кишечных бактерийообнаруживаетсячаст при СИБР. К факт риска развития транслокации кишечных бактерий относятсяпр патогенных микроорганизмов и их токсинов, прием-тиков,НПВП, ГК, нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипе целостности СО кишечника и др. Основными-мишенямиорганамиявляются лимфатические узлы (развитие мезаденитов и наличие лимфанг например, «симптом манной крупы» в СО ДК), мочевыводящая с [возникновение бактериурии, острыхихпиелонефритов,хроническ мочекамен болезни (МКБ)]; печень и билиарная система (формирование н стеатоза, стеатогепатита и даже ЦП, а также воспалительных внепеченочного билиарного тракта).

Большое значение придается циркуляцииакоплениюв крови тканяхи бактериальных токсинов, что вызывает активацию гуморальных формирование перекрестной иммунологической реактивности с полиартралгий,- реактивныхреже артритов, миалгий, аллергических пищевой псевдоаллергии.

Диагностика

СИБР следует предполагать у каждого пациента, жалующегося метеоризма, схваткообразные боли в животе, сопровождающиес стеатореей и/или потерей веса; данные симптомы могут возни терапии ИПП муносупрессорамиим .

В табл. 3.27 представлены методы диагностики СИБР.

Таблица 3.27. Диагностика синдрома избыточного бактериального ро

Посев кала как метод диагностики оценки микрофлоры кишечни неинформативным, поскольку может дать представление лишь о дистального отдела толстой кишки.

Золотымтандартомс диагностики СИБР на сегодняшний деньявля носкопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом а питательную среду. Данный метод позволяет с высокой вероят диагностировать СИБР, определить степеньитьегоконтаминирующитяжести, выяв бактерий и определить их чувствительность к антибактериаль Однако интестиноскопия является исключительноймерой должна выполнятьс ограниченного числа больных. Данная процедура является инв общей анестезии. Также важно отметить, что не всегда помогает исследование, так как на момент исследования представленно варьировать и есть вероятность получения-цательныхложноотрирезультатов.

391

Альтернативой диагностике СИБР едениеявляетсядыхательныхпров тестов. тесты являются неинвазивны-ми, быстрыми и сравнительно дешевыми ме исследования. Дыхательные тесты с углеводсодержлактулщими оза, субст глюкоза, ксилоза) основаны на способности кишечных бактери различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом метаболитовводорода и/илиметана. В норме углеводсодержащие субстраты должны метаболизироваться толстокишечными бактериями. Соответст появление этих веществ раньше, чем они достигают толстой к маркером СИБР.

Одна из диагностических проблем, которые возникают при про тестов, связана с выявлениемпиков содержаниядвух водорода в выдыхае воздухе: ранний пик является тонкокишечным,- толстокишечныма поздний.При э временные характеристики появления водородных пиков связан индивидуальными особенностями двигательной активности кишк базальный уровень водорода и метана, который составляет >2 серая зона, находящаяся в диапазоне от 10 до 20?. Если чер употребления глюкозы уровень метана и/или водорода в выдых увеличивается на >12? ьноотноисителходного, проба оценивается как положительная.

Нужно отметить, что важной особенностью дыхательных тестов необходимость информирования пациентов перед тестированием правил, направленных на минимизацию возникновжительныхнияложнополи ложноотрицательных результатов. Пациентам запрещается прин пищу накануне вечером (хлеб, макаронные изделия), необходи ополаскиватель полости рта с антибактериальным эффектом не исследованием,прещзается курить и совершать физические нагруз- 3 ч до тестирования. В течение 24 ч перед тестом необходим

низким содержанием клетчатки. Кроме того, перед дыхательны избегать приема антибиотиковыхи.слабительнКолебания рН в просвете ки влияют на углеводный обмен. Мальабсорбция углеводов может возникновению ложноположительного результата. Необходим уч орофарингеальной микрофлоры.

Дополнительные методы диагностики синдрома избыточного бактериального роста

Важно заметить, что для определения СИБР сегодня существую диагностические тесты. Дополнительные косвенные методы диа основаны на определении повышения уровня метаболитов кишеч

■определение неконъюгированных и-роткоцепочечных жирных кислот фр С2-С5 (уксусной кислоты,-новойпропкислоты-маслянойи N кислоты) в дуоденальном содержимом и в СО тонкой кишки методом газожи хроматографического анализа;

■оценка-лактатаD в крови илипозволяемоче,чтодифференцировать СИБР других метаболических причин;

■определение кетожелчных кислот в содержимом ДК при избыто грамотрицательных аэробных и неаэробных бактерий;

■оценка-аминобензойнойр кислоты в моче или мочевого индикана

■выявление повышения экскреции-гидроксифенилуксуснойм чой 4 кислоты пациентов с избыточном ростом бактерий, обладающихдекарбо аминокислот.

Однако на сегодняшний день они не могут быть рекомендованы диагностики.

392

Также может проводиться дополнительное обследование, которое мож эндоскопическое и рентгенологическое исследования кишечник нарушений анатомического строения, оценки перистальтики ЖК тонкой кишки при СИБP обнаруживают изменения,еделенной степенивопр сход целиакией.

Копрологическое исследование косвенно свидетельствует о СИ «гепатогенной» стеатореи с увеличенным содержанием жирных или отсутствием нейтрального жира, также имеакцияетзначениерН стулаки в сочетании с обнаружением-дофильноййо микрофлоры и увеличенным ко переваренной растительной клетчатки.

Дифференциальная диагностика

Поскольку СИБP не является самостоятельным заболеванием, а проявлений основногоолевания,заб то дифференциальная диагностика среди этих заболеваний.

Лечение

На сегодняшний день не существует специально разработанных рекомендаций по лечению СИБP. Целью терапии СИБP является клинических проявленийвязанныхи с с ними метаболических расстройс Важное место в терапии СИБP отводится лечению основного за привело к СИБP.

Лечебные мероприятия при СИБP включают:

■воздействие на этиологические факторы развития СИБP;

■проведение курсовбактерантиальной терапии в случае невозможнос ликвидировать факторы риска формирования

СИБP;

■восстановление нормальной моторики тонкой кишки;

■нутритивная поддержка у пациентов с дефицитом массы-нозамитела.

Несмотря на то что ликвидациятороврискафак развития СИБP кажется оптимальным направлением в ведении данных пациентов, практ незначительной части из них этого возможно достигнуть. Как выше факторы сохраняются пожизненно, что лежит в основеили ре персистенции симптомов и метаболических последствий СИБP.

Немедикаментозная терапия

При СИБP показано ограничение потребления легкоусвояемых у исключение молока. При отсутствии противопоказаний возможн фруктов, овощей и ладающихягод,оббактерицидными свойствами (редьк редис, чеснок, морковь, яблоки, малина, черника, клубника) пищевые волокна, однако их назначение должно быть индивиду35 мг/сут), так как их избыточноеет применениеухудшитьсостояниемож . Такж

положительный эффект в лечебном питании оказывают кефир и содержащие бифидобактерии.

Медикаментозная терапия

Ведущая роль в терапии СИБP отводится антибиотикам, назнач преследует цель не стерилизациикишки,тонка модификациий состава тонкокишечных бактерий, максимально приблизив его к норме.

393

Антибактериальная терапия должна быть направлена наудален тельных и анаэробных бактерий. Подход к назначению антибак основном эмпирический, но в то же время необходимо учитывать, избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при трансл пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а микробиоты толстойневсасывающиесякишки препараты.

С этой целью используются несколько групп антибиотиков, ко табл. 3.28.

Таблица 3.28. Антибактериальные препараты первого выбора

Возможно назначение комбинации-профлоксацина сметронидазолом. При отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий назначаетсярифаксимин (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 80 мг/день-4в приема2 6 дней.

Продолжительность курса антибактериальной терапии-10должнадней. с АБТ может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то необходимости (при рецидиве симптомовсосменойСИБР),препаратовно в очередных курсах.

Возможно применение различных адсорбентов, особенно за сче элиминации эндотоксина, что, учитывая его патогенез, немал Применениесорбентов наиболее оправдано коротким курсомдней) с(до 10 последующим назначениемпре- про-биотиков с целью восстановления нарушенного метаболизма.

Пробиотикиэто живые микроорганизмы, которые оказывают благо эффекты на физиологические функции, биохимические реакции оптимизациюего статуса.

Пробиотики быстро купируют диарею, явления эндотоксикоза,- тивный статус, предотвращают транслокацию бактерий.

Одновременно с пробиотиками для получения более-мор- стойкого к фологического эффекта рекомендуетсялактулозыназначениеили препаратаХилак форте♠ (концентрат обмена веществ нормальной микрофлоры).

Возможно назначенпребиотикове . Пребиотикиэто препараты немикробного происхождения, оказывающие благоприятный эффект на организ избирательной стимуляциинормальнойроста кишечной микрофлорыбиотики.Пре назначают для профилактики транслокации фекальной микрофло (в качестве поддерживающей терапии).

Прокинетические средства, назначение которых препятствует избыточ бактериальному ростукишке,в тонкойявляются важным дополнением к А Прокинетики снижают избыточный рост бактерий в тонкой кишк значительной части пациентов с СИБР моторные нарушения нос разнонаправленный характер. При этом наблюдается азиезначитель сочетаний г- ипергипокинетических дискинезий в различных отдел

394

пищеварительного тракта, что создает значительные трудност терапии, когда для нормализации моторных нарушений в одной спазмолитик, а в- прокинетикдругой. Наиболее частыми сочетанными на при СИБР являются гипомоторная дискинезия двенадцатиперстн спазмом сфинктера Одди и/или спастической дискинезией толс купирования сочетанных моторных нарушенийснимисвязанногоболевого синдрома перспективным является использование препаратов, нормализовать моторику, независимо от ее исходного состоян на висцеральную чувствительность ЖКТ и участвующих в антин механизмах контроляли. ВботерапиипоказаноСИБР курсовое назначение тримебутина по 200 мг 3 р/день не менее 30 дней.

Частое сочетание СИБР и ХП, осложненного развитием внешнес недостаточности поджелудочной железы, требует обязательной ферментовтемпу назначения заместительной ферментной терапии. ферментная терапия в большинстве случаев может уменьшить в симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной ассоциированных с хроническим панкреатитом,вести ка регрессиитакжепри СИ

Активность ферментных препаратов определяется содержанием Соответственно, дозы препаратов панкреатина подбираются по липазы.

Пациентам с клинически выраженной стеатореей рекомендуется заместительной ферментной терапии на основании клинических д Абсолютными клиническими показаниями для заместительной фе являются:

■стеаторея при потере с калом более 15 г жира в сутки;

■прогрессирующая трофологическая недостаточность;

■стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы;

■сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличие абдоминального синдрома, типичного для поражения поджелудо Рекомендуемая минимальнаяначальногодоза для лечения составляет25 00040 000 ЕД липазы на основной прием пищи-25 000и 10ЕД 000липазына промежуточный.

Эффективность проводимой терапии может определяться по при снижению выраженности симптомов: любые сомнения в эффектив лечения дуетсле расценивать как показания к лабораторному и и контролю заместительной ферментной терапии.

При недостаточной эффективностительнойзаместиферментной терапии в начальных дозах следует удвоить дозу панкреатина.

Пациентам с сохраняющимисясимптомами, несмотря на прием в максим дозах ферментных препаратов, следует назначать терапию, по желудочную секрецию.

Всем пациентам с симптомами СИБР показано в/м 12введениепо 1000 мкгвит ежедневно в течение-7 дней,5 даже лбедованиязисс его содержания в кро дальнейшем при невозможности ликвидировать этиологический1000 мкг ежемесячно. Коррекция дефицита других витаминов и микр

проводится при наличии-лабораторныхклинико признаков их Примернарушенийная .

схема лечения СИБР.

1. Антибактериальная терапия, пре-

395

параты первого выбора. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/день или ципрофлоксацин 500 мг 2 р/день +

метронидазол 500 мг 2 р/день или норфлоксацин 400 мг 2 р/день или амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 р/день в течение 7-10 дней или рифаксимин (при отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий) 800 мг/день в 2-4 приема 6 дней. АБТ может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то есть по мере необходимости (при рецидиве симптомов СИБР), но со сменой препаратов в очередных курсах.

2.Цианокобаламин по 1000 мкг в/м 1 раз в день 5-7 дней.

3.Тримебутин по 200 мг 3 р/день не менее 30 дней при наличии болевого абдоминального синдрома, обусловленного моторными расстройствами кишечника.

4.Липазапо 25 000-40 000 Ед с основным приемом пищи и 10 000-25 000 Ед с промежуточным приемом пищи.

5.Хилак® форте♠ по 40-60 капель 3 р/день до или во время еды 10-14

дней или Лактулоза 5-10 мл в день до 6 мес или Бактистатин по 1-2 капсуле 2 р/день во время завтрака и ужина 10-14 дней (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Схема терапии синдрома избыточного бактериального рос

396

Литература

1.Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Ивашкина Н.Ю. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика // Журнал для непрерывного медицинского образования врачей. 2016. № 3. С. 118125.

2.Топчий Т.Б., Минушкин О.Н., Скиби-на Ю.С., Евсикова А.Е. Синдром избыточного бактериального роста в клинической практике // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. № 3. С. 71-78.

3.Урсова Н.И. Синдром избыточного бактериального роста: от понимания проблемы к лечению // Медицинский совет. 2017. № 1. С. 198-203.

4.Яковенко Э.Π., Агафонова Н.А., Яковен-ко А.В., Иванов А.В. и др. Антибиотики, пребиотики, пробиотики, метаболики при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке // Трудный пациент. 2018. Т. 16, № 4. С. 16-22.

397

Глава 4. Болезни гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы

Указатель описаний ЛС

Противовирусные

Интерфероны

Интерферон альфа-2b рекомбинантный человеческий

Цепэгинтерферон альфа-2b

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Ламивудин

Энтекавир

Телбивудин

Тенофовир

Рибавирин

Иммуносупрессивные препараты

Азатиоприн

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Метилпреднизолон

Будесонид

Гепатопротекторы

Фосфолипиды

Адеметионин

Метионин

Желчные кислоты/ аналоги

Урсодезоксихолевая кислота Обетихолевая кислотаρ

Препараты при лечении холестатического кожного зуда

Холестираминf РифампицинНалтрексонСертралин

Специфические детоксицирующие средства

D-пеницилламин

Цинка сульфат Цинка ацетат

Производное метионина

Адеметионин

Эссенциальные фосфолипиды АМКР

Спиронолактон

398

Петлевые диуретики

Фуросемид

Антибиотики

НеомицинАмпициллин

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол

Лансопразол

Пантопразол

Рабепразол

Эзомепразол

Декслансопразол

Пищеварительные ферментные препараты

Панкреатин

Блокаторы М3-

и N-холинорецепторов

Гиосцина бутилбромид

Спазмолитики миотропного действия

Тримебутин

Папаверин

Дротаверин

Мебеверин

Гимекромон

Антидепрессанты

Амитриптилин

Хронические гепатиты

Хронический гепатитвоспалительное(ХГ) заболевание печени любой э продолжающееся 6 мес и более и потенциально способное прив сочетаться с ним.

Классификация

Досих пор актуальна классификация, принятая на Всемирном к гастроэнтерологов-Анджелесев Лос в 1994 г.

Согласно этой классификации, по этиологии и патогенезу выд формы.

1. Хронический вирусный гепатит.

- Хронический вирусный ГB.

399

- Хронический вирусный-агентомГB с δ (или хронический вирусный гепа

-Хронический вирусный гепатит С.

-Хронический вирусный гепатит (возбудитель не верифицирова

2.Аутоиммунный гепатит (АИГ).

3.Хронический гепатит, не классифицируемыйили как аутоиммуннывирусный (криптогенный гепатит).

4.Хронический лекарственный гепатит.

5.Первичный билиарный ЦП.

6.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

7.Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

8.Болезнь печени вследствие недостаточности1-антитрипсин. α

Диагностика

Основным моментом диагностики является подробный сбор анам

■Физикальное обследование.

■Клинический анализ крови.

■Биохимический анализ крови -глута[АЛТ,-милтранспептидазаАСТ, γ (ГГТП), билирубин, альбумин,-глобулины]γ .

■Коагулограмма [протромбиновое время (ПВ)].

■Всем пациентам необходимо проводить УЗИ печени.

■Лабораторная диагностика вирусной инфекции.

■Иммунологические исследования.

■Биопсия печени.

Хронические вирусные гепатиты

Группа инфекционных заболеваний,арактеризующихся преимущественным поражением печени, которые чаще всего являются исходом ост В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е гепатиты А и Е обычно завершаются выздоровлениемтернаи для них хронизация процесса.

Хронический гепатит В

Хроническийзаболевание,ГB в основе которого лежит поражение продолжающееся более 6 мес, морфологически проявляющееся в некротическими и фибротическими изменениямиан различнойпеченочной тк степени тяжести.

Эпидемиология

Более 240 млн человек во всем мире инфицированы HBV. В РФ 3 млн носителей HBV и больных хроническим ГB.

Этиология и патогенез

400