- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 36. Заболевания толстой кишки
Псевдомембранозный колит
|
|
Псевдомембранозный колит (колит, ассоцииро) |
Указатель описаний ЛС |
|
|
|
ванный с приемом антибиотиков) — вызванное |
|
|
|
|
Антибактериальные ЛС: |
|
Clostridium difficile острое воспалительное забо) |
Ванкомицин |
747 |
левание кишечника, ассоциированное с антибио) |
Метронидазол |
831 |
тикотерапией и варьирующее от кратковременной |
Пробиотики: |
|
диареи до тяжелого колита с фибринозными |
|
бляшками на слизистой оболочке толстой кишки. |
|
Bactillus штамм IP 5832 |
|
|
|
|
|
Бактисубтил |
742 |
|
Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus
Эпидемиология
Возможным осложнением антибиотикотерапии яв ляется диарея, которая наблюдается у 2—26% па циентов. В большинстве случаев диарея, ассоции) рованная с приемом антибиотиков, легко протека
Флайс |
957 ет, проходит самостоятельно после прекращения |
Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus faecalis
Линекс |
805 |
Saccharomyces boulardii |
|
Энтерол |
1005 |
курса антибактериальной терапии, при этом ника)
ких диагностических или лечебных мероприятий не требуется. C. difficile колонизирует толстую кишку 5% здоровых лиц, однако может вызывать
внутрибольничную инфекцию и у находящихся в стационаре пациентов выявляется в 20% случаев и протекает в основном бессимптомно. Механизм пе редачи — фекально оральный. C. difficile считают причиной 10—30% случаев диареи, ассоциирован ной с приемом антибиотиков. Колит, вызванный C. difficile, признан наиболее частой причиной диа реи у находящихся в стационаре пациентов (его ча стота составляет 7 : 1000).
Этиология и патогенез
C. difficile — грамположительный, спорообразую щий, анаэробный микроорганизм. Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А (энтеро токсин, который вызывает доказанные in vivo пато логические изменения толстой кишки) и токсин В (цитотоксин). Для реализации патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, спо собствующие его избыточному росту, которые воз никают при применении антибиотиков. Псевдомем
537
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
бранозный колит описан как следствие применения антибиотиков различных групп, однако наиболее “скомпрометиро ваны” ампициллин, клиндамицин, цефа лоспорины III поколения. Известно раз витие этого заболевания на фоне уремии, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, лечения цитостатиками, зондового энтерального питания.
Клинические признаки и симптомы
Характерно появление симптомов во время курса антибиотикотерапии или через 1—10 дней после прекращения ле чения. Возможно более отсроченное раз витие колита через 6—8 нед после при ема антибактериальных препаратов.
У большинства пациентов заболевание протекает относительно легко с водянис той диареей и схваткообразными болями в животе. При тяжелом течении заболе вания частота стула достигает 20 раз в сутки, иногда в кале появляется примесь крови; характерны лихорадка до 40°С, обезвоживание, артериальная гипотен зия. В случаях преимущественного по ражения правых отделов ободочной кишки диарея может быть незначитель ной или отсутствовать.
Осложнения. Возможны токсический мегаколон и перфорация толстой кишки.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для псевдомембранозного колита харак терна связь с предшествующей антибо) тикотерапией, причем этот диагноз сле дует иметь в виду при любом случае раз вития диареи не только сразу после кур са антибиотикотерапии, но и через 6— 8 недель после его окончания.
Из лабораторных показателей для псевдомембранозного колита характерен
лейкоцитоз.
Установить диагноз позволяют:
2получение культуры C. difficile из фе калий пациента;
2обнаружение токсина в C. difficile (в культуре ткани идентифицируется цитопатический токсин, нейтрализуе мый специфическим антитоксином);
2получение положительного результа та ферментного иммуноанализа на токсины А и В в пробах кала (разрабо таны соответствующие диагностичес кие наборы).
При колоноскопии в выраженных слу чаях обнаруживаются характерные из менения, благодаря которым заболева ние получило свое название: на слизис той оболочке толстой кишки находят плотно связанные с подлежащими тка нями фибринозные наложения диамет ром 2—10 мм, изредка эти наложения сливаются в пласты. Как правило, такие изменения обнаруживаются в дисталь ных отделах толстой кишки, хотя изве стны случаи изолированного поражения правых отделов ободочной кишки. При легких формах колита эндоскопическая картина неспецифична. При морфологи) ческом исследовании биоптатов толстой кишки в типичных случаях наблюдают ся участки некроза эпителия, бляшки представлены фибрином, инфильтриро ванным полиморфно ядерными лейко цитами, нижние отделы крипт сохранны.
Дифференциальный диагноз
Необходим дифференциальный диагноз с ассоциированной с приемом антибиотиков диареей, вызванной не C. difficile. Как пра вило, у пациентов, находящихся в стацио наре, не требуется выявление инфекцион
538
Глава 36. Заболевания толстой кишки
ной причины диареи. В тяжелых случаях необходимо исключить неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иногда да же холеру. Однако именно при тяжелом течении псевдомембранозного колита об наружение в кале C. difficile или ее токси нов оказывается наиболее вероятным.
Общие принципы лечения
Необходимо отменить антибиотик, кото рый вызвал диарею, если это представ ляется возможным. При легких вариан тах колита этого может быть достаточно для прекращения поноса. В более тяже лых случаях применяют метронидазол
или ванкомицин.
CМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 10—14 дней или
Ванкомицин внутрь 125 мг 4 р/сут, 10—14 дней
Эффективность этих двух препаратов в лечении инфекции C. difficile одинакова, однако ванкомицин дороже и может про воцировать появление резистентных вну трибольничных инфекций. Поэтому ван комицин назначают больным с неперено симостью метронидазола, а также детям.
Если пациенту необходимо продол жить прием антибиотика, метронидазол назначают на все время антибиотикоте рапии. Если на фоне метронидазола не наступает улучшения, пациента перево дят на ванкомицин, при этом в тяжелых случаях (сохраняются диарея и лейко цитоз) доза ванкомицина может быть увеличена.
Тяжелые случаи заболевания
Если диарея и лейкоцитоз сохраняются на фоне приема ванкомицина в началь ной дозе, ее увеличивают.
DВанкомицин внутрь 500 мг 4 р/сут
Токсический мегаколон или невоз4 можность перорального приема ЛС
DМетронидазол в/в 500—750 мг каждые 6 ч
Инъекционная форма ванкомицина не достигает толстой кишки и поэтому в та ких ситуациях не используется.
Рецидивы псевдомембранозного колита
После прекращения лечения у 20% паци ентов возможны рецидивы, которые ус пешно лечатся повторным назначением метронидазола или в особенно упорных случаях ванкомицина.
DМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 10—14 дней или
Ванкомицин внутрь (6%недельный курс) 125 мг 4 р/сут 7 дней, затем 125 мг 2 р/сут 7 дней, 125 мг 1 р/сут 7 дней, 125 мг 1 раз через сут 7 дней и 125 мг 1 раз через 2 сут 14 дней
Профилактика рецидивов
Имеются данные об эффективности Sac% charomyces boulardii для профилактики рецидивов псевдомембранозного колита после прекращения приема метронида зола или ванкомицина.
CSaccharomyces boulardii внутрь 250 мг 2 р/сут
Ошибки и необоснованные назначения
Необходимо четко дифференцировать псевдомембранозный колит от ассоции
539
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
рованной с приемом антибиотиков диа реи, вызванной не C. difficile. Только при доказанной этиологии диареи — C. diffi% cile — нужно назначать метронидазол и ванкомицин.
Оценка эффективности лечения
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести псевдомем бранозного колита и адекватной диагнос тики заболевания. При тяжелых формах и развитии осложнений заболевание уг рожает жизни пациента.
Как правило, уже через 72 ч адекват |
|
|
ного лечения псевдомембранозного ко |
Литература |
|
лита наступает улучшение: уменьша |
|
|
ется частота дефекаций, исчезают ли |
1. |
Brandt L. et al. Clostridium difficile%asso% |
хорадка, лейкоцитоз. Повторные коло |
|
ciated diarrhea in the elderly. Am. J. Gast% |
носкопия, исследование кала для вы |
|
roenterol. 1999; 94: 3263. |
явления C. difficile и ее токсинов не |
2. |
Gorbach S. Antibiotics and Clostridium |
требуются. |
|
difficile. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1690. |
540