- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Предраковые заболевания желудка
80% случаев рака желудка связаны с хро ническим атрофическим гастритом, вы званным инфекцией Н. pylori; 20% случа ев рака желудка развиваются в от сутствие предшествующего гастрита, вы званного инфекцией Н. pylori, из них 10% приходятся на аутоиммунный атрофичес кий гастрит и еще 10% — на другие, более редкие формы предрака (наследственные, аденоматозные полипы и др.). Эти данные свидетельствуют о том, что инфекция Н. pylori не является обязательным усло вием для развития рака желудка, в связи с чем целесообразно выделять связанные и не связанные с инфекцией Н. pylori предраковые заболевания желудка.
Предраковые состояния и заболевания желудка и риск развития дистального ра ка желудка представлены в таблице 30.4.
Тактика ведения пациентов с хрониче ским аутоиммунным гастритом и гастри том, вызванным инфекцией H. pylori, рассматривалась ранее. Особенности ди
агностики, наблюдения и лечения паци ентов остальных групп риска заслужи вают отдельного рассмотрения.
См. cт. "Хронический гастрит".
Большую группу составляют лица, пе ренесшие резекцию желудка, причем в России число их будет увеличиваться вви ду того, что во многих регионах продолжа ет применяться оперативное лечение нео сложненных форм язвенной болезни.
Два фактора участвуют в патогенезе рака культи желудка: во первых, остав шийся после операции гастрит, вызван ный инфекцией H. pylori, и, во вторых, присоединившийся рефлюкс1гастрит, или химический гастрит, который разви вается вследствие постоянного заброса желчи и повреждающего влияния желч ных кислот. Если в целом без учета вре мени, прошедшего после операции, риск развития рака культи желудка составля ет 10—20%, то через 15—20 лет он увели чивается до 50—70%. Рак культи желудка
Таблица 30.4 Классификация предраковых состояний и заболеваний желудка, в зависимости от степени риска развития дистального рака желудка
Риск |
Степень риска, % |
Предраковые состояния и заболевания желудка |
|
|
|
Абсолютный |
70—90 |
Дисплазия желудка |
|
|
Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера) |
|
|
Аденоматозные полипы желудка |
|
|
Пищевод Баррета (для проксимального рака желудка) |
Безусловный |
20—70 |
Наследственный неполипозный колоректальный рак |
|
|
(синдром Линча II) |
|
|
Инфекция Н. pylori |
|
|
Хронический атрофический гастрит |
|
|
Кишечная метаплазия |
|
|
|
Определенный |
10—20 |
Резецированный желудок |
|
|
Аутоиммунный атрофический гастри |
|
|
|
Вероятный |
5—10 |
Синдром Пейтца—Егерса |
|
|
Болезнь Менетрие |
|
|
Гамартомные полипы |
|
|
|
Возможный |
Менее 5 |
Гиперпластические полипы |
|
|
Доброкачественные язвы желудка |
|
|
|
328
Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
относительно часто встречается среди от даленных осложнений резекции желудка по Бильрот II. При морфологическом ис следовании наряду с признаками воспа ления выявляются выраженные дистро фические и некротические изменения слизистой оболочки культи желудка, при этом дисплазия чаще развивается около линии анастомоза. Пациентам с диспла зией культи желудка высокой степени показаны повторные эндоскопические и морфологические исследования в сред нем от 1 до 3 раз в год, что определится те чением дисплазии. Независимо от причин резекции желудка, в случае выявления инфекции Н. pylori следует проводить ан тигеликобактерную терапию под контро лем эрадикации. Лечение пациентов с ре флюкс гастритом культи желудка анти секреторными ЛС, прокинетиками, пре паратами желчных кислот достоверно не снижает риска развития карциномы.
Синдром Пейтца—Егерса — редкое за болевание, наследуемое по аутосомно до минантному типу, с нераспознанным ло кусом генного повреждения. Синдром нельзя отнести к наследственным фор мам предрака желудка, поскольку риск развития рака у таких больных значи тельно ниже, а частота составляет всего 1/10 частоты семейного полипоза. Клини ческая диагностика синдрома Пейтца— Егерса осуществляется на основании со четания гамартомных полипов желудка, тонкой, толстой кишки с характерной ме ланиновой пигментацией, расположен ной не только вокруг рта, но и на других участках лица, ладонях, слизистых обо лочках полости рта, желудка, реже — толстой кишки. У пациентов с синдромом Пейтца—Егерса повышен риск развития как гастроинтестинальных, так и экстра интестинальных опухолей, чаще всего рака молочной железы, яичников, шейки матки — у женщин, и яичка — у мужчин, рака поджелудочной железы у лиц обоего
пола. Для уточнения диагноза синдрома Пейтца—Егерса выполняют верхнюю и нижнюю эндоскопию, энтерографию. Об наруженные полипы подлежат удалению и морфологическому исследованию. Па раллельно осуществляют направленную диагностику возможных сопутствующих опухолей других систем. При таком веде нии пациентов с синдромом Пейтца— Егерса прогноз благоприятный.
У пациентов с болезнью Менетрие риск развития рака желудка составляет 5— 10%. Однако болезнь встречается редко, поэтому достоверность имеющихся дан ных пока недостаточна. У таких пациен тов в эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка практически всегда находят повышенное содержание транс формирующего фактора роста α, который играет, видимо, главную роль в развитии заболевания. Клиническая картина этой гастропатии характеризуется сильными болями в эпигастральной области, поте рей массы тела до 25 кг, постоянной рво той, тошнотой, желудочными кровотече ниями, гипоальбуминемией и отечным синдромом. Выраженная гиперплазия желудочных ямок отличает морфологи ческую картину слизистой оболочки же лудка при данном заболевании. Болезнь Менетрие не поддается консервативной терапии и только гастрэктомия приводит к купированию боли, коррекции уровня альбумина крови, устранению отеков и нормализации массы тела.
При гиперпластических полипах и до1 брокачественных язвах желудка риск развития рака желудка составляет ме нее 5%. Ведение таких пациентов вклю чает морфологическое исследование по липов, морфологическое подтверждение доброкачественности язв желудка, диа гностику инфекции Н. pylori и выбор со ответствующих мер химиопрофилакти ки, вторичной профилактики рака, лече ние полипов и язв.
329
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Рак желудка
Указатель описаний ЛС
Цитостатики:
Доксорубицин
Митомицин
Фторурацил
Цисплатин
Рак желудка — злокачественная опухоль, исходя1 щая из эпителия слизистой оболочки желудка.
Классификация
Стадии рака желудка устанавливают по класси фикации TNM (см. табл. 30.5). Опухоль Т1 проника ет в стенку желудка до подслизистой основы, Т2 — до субсерозной оболочки, Т3 — прорастает сероз ную оболочку, Т4 — распространяется на при лежащие структуры. N0 — нет признаков мета статического поражения лимфатических узлов, N1 — имеются метастазы в перигастральные лим фатические узлы, N2 — в регионарные лимфати ческие узлы. М0 — метастазы отсутствуют, М1 — имеются отдаленные метастазы.
Таблица 30.5 Стадии рака желудка
Стадия I: T1N0, T1N1, T2N0, все — M0
Стадия II: T1N2, T2N1, T3N0, все — M0
Стадия III: T2N2, T3N1, T4NO, все — M0
Стадия IV: T4N2M0, любые варианты с M1
Эпидемиология
Рак желудка редко развивается у лиц моложе 40 лет; средний возраст, при котором выявляется заболевание, составляет 63 года. Среди заболевших мужчин в 2 раза больше, чем женщин. По распрост раненности рак желудка занимает четвертое место после рака легкого, молочной железы и колорек тального рака. В 2000 г. были зарегистрированы 876 000 новых случаев этого новообразования, а число летальных исходов достигло 647 000.
Этиология и патогенез
Развитие рака желудка является результатом дей ствия трех точно установленных факторов: повреж дающих факторов окружающей среды, генетических
330
Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
нарушений и инфекции Н. pylori. Среди факторов окружающей среды доказанны ми являются курение и нефизиологичес кое питание, а именно дисбаланс между избыточным потреблением поваренной соли, животных жиров, содержащих нит раты консервированных продуктов, мари надов, копченостей и недостаточным со держанием в рационе фруктов, овощей, витамина С, т.е. антиоксидантов.
В 1994 г. Международное агентство по изучению рака зарегистрировало инфек цию H. pylori как канцероген первого по рядка, т.е. канцероген, имеющий безус ловную связь с возникновением рака же лудка. Эта связь опосредована развитием предракового заболевания — хроническо го атрофического гастрита, обусловленно го инфекцией H. pylori. При этом бактерии не инвазируют эпителиальные клетки желудка, не синтезируют ни мутагенные, ни канцерогенные вещества. С помощью экспериментальной модели рака желуд ка, которая была получена японскими учеными на монгольских тушканчиках в 1988 г., подтверждена роль инфекции Н. pylori в развитии хронического гастри та, предшествующего развитию рака же лудка. Таким образом, хронический гаст рит занимает центральное место в про блеме предраковых состояний желудка, и
вэтом его основное клиническое значение. Рак желудка связан с мутациями генов
р53, APC, k ras. Потеря гетерозиготнос ти с большой частотой наблюдается в следующих участках хромосом: 17р (ло кус гена р53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус гена DCC). При раке желудка му тация гена k ras встречается относи тельно редко. Как известно, последняя играет большую роль в поддержании опухолевого роста, а появление делеций генов супрессоров опухолевого роста 17q и 18q происходит обычно на поздних стадиях и служит маркером малигниза ции и метастазирования опухоли.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание протекает бессимптомно вплоть до поздних стадий. Его проявле ния неспецифичны: тупые боли или дис комфорт в эпигастральной области, ано рексия, раннее чувство насыщения, по худение. Изъязвление крупного сосуда может быть причиной кровотечения (ме лена; кровавая рвота). На поздних ста диях рак пилорического отдела может проявляться признаками стеноза выхода из желудка, а опухоль проксимального отдела желудка — дисфагией.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Данные осмотра, как правило, скудные. Для выявления отдаленных метастазов необходима тщательная пальпация пуп ка, надключичных лимфатических узлов (обычно поражаются узлы с левой сторо ны — вирховские метастазы). Обяза тельно ректальное (возможны шницле ровские метастазы лимфатических узлов параректальной клетчатки), а у женщин — вагинальное исследование и ультразвуковое исследование яичников (выявление опухоли Крукенберга).
Данные общего и биохимического ана1 лизов крови неспецифичны: анемия (ане мия хронических заболеваний и за счет кровопотери), изменение печеночных проб при метастатическом поражении органа.
Эндоскопия по показаниям с биопси1 ей и морфологическим исследованием биоптатов является необходимым ис следованием при наличии диспепсии у лиц старше 45 лет; в случае рака желуд ка позволяет верифицировать диагноз.
Рентгенологическое исследование же1 лудка может служить альтернативой эн
331
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
дскопии в случае недоступности послед него исследования. Компьютерная то мография брюшной полости, эндосоно графия необходимы для уточнения раз меров опухоли, глубины поражения стенки желудка, наличия метастазов.
Дифференциальный диагноз
Принципиальное значение имеет очень тщательный диагностический подход к впервые выявленным изъязвлениям же лудка. Установление доброкачественно го характера язвы и диагноза язвенной болезни возможно только после морфо логического (при необходимости неодно кратного) исследования биоптатов из краев язвы.
Общие принципы лечения
При опухоли I—III стадии необходимо хирургическое лечение; в случае ис ключения неоперабельной опухоли и кар циноматоза брюшины, метастазов в пече ни и отдаленных лимфатических узлах выполняют субтотальную (дистальную или проксимальную) резекцию желудка и гастрэктомию. Паллиативные методы включают паллиативную резекцию опу холи (для снижения риска развития кровотечения и обструкции), гастроеюно стомию (для восстановления пассажа пищи по ЖКТ). При кровотечении и обст рукции в случае неоперабельной опухоли используют эндоскопические методы (стенты, лазеротерапия), радиотерапию и ангиографическую эмболизацию.
Химиотерапия малоэффективна, од нако в качестве монотерапии или в ком бинации используют фторурацил, до1 ксорубицин, цисплатин, митомицин.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость при раке же лудка не превышает 15%. При успешной резекции желудка, выполненной по по воду опухолей I—II стадии, 5 летняя вы живаемость превышает 50%. В случае, если диагноз рака желудка установлен при III стадии, 5 летняя выживаемость составляет менее 20%. При проксималь ных опухолях желудка прогноз менее благоприятный, чем при дистальных.
Литература
1.Аруин Л.И. Новая международная клас$ сификация дисплазий слизистой обо$лоч$ ки желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 3: 15—8.
2.Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клиниче$ ский спектр предраковой патологии желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., ге$ патол., колопроктол. 2002; 3: 7—14.
3.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо$ порт С.И. Краткое руководство по гаст$роэнтерологии. М.: М$Вести 2001; с. 126—37.
4.Пасечников В.Д., Чуков С.З. Эпидемиология рака желудка. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 3: 18—26.
5.Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук Г.А., Гаганов Л.Е. Современные пробле$ мы и трудности диагностики прокси$ мального рака желудка. Рос. журн. гас$ троэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 4: 31—41.
6.Bonenkamp J.J., et al. Extended lymph$ node dissection for gastric cancer. N. Engl J. Med. 1999; 304: 908.
7.De Vivo R., et al. The role of chemotherapy in the management of gastric cancer. J Clin Gastroenterol. 2000; 30: 364.
332