![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM487x1.jpg)
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
Указатель описаний ЛС
Антибактериальные ЛС: |
|
Метронидазол |
831 |
Фуразолидон |
962 |
Противопаразитарные ЛС:
Албендазол
Мебендазол
Пиперазина адипат
Пирантела памоат
К нарушению всасывания в тонкой кишке приво дят такие паразитарные инфекции, как аскаридоз, лямблиоз, криптоспоридиоз, кокцидоз, дифилло ботриоз, капилляриоз, стронгилоидоз.
Аскаридоз
Ascaris lumbricoides — наиболее крупный круглый червь, достигающий в длину 40 см и паразитирую щий у человека.
Жизненный цикл. Аскариды обитают в просвете тонкой кишки. Женские особи необычайно плодови ты, каждая из них откладывает более 240 000 яиц в день, которые могут быть обнаружены в каловых массах. Яйца аскарид, чрезвычайно устойчивые к внешним воздействиям, становятся заразными по сле нескольких недель развития в почве и остаются таковыми в течение года. После попадания яиц в желудок из них появляются личинки, которые вне дряются в слизистую оболочку тонкой кишки, попа дают через кровеносное русло в легкие, разрушают альвеолы, поднимаются по бронхам до трахеи. От сюда при кашле они попадают в ротовую полость, и, будучи проглоченными, возвращаются в тонкую кишку, где развиваются взрослые особи. Между на чальным заражением и откладыванием яиц прохо дит 2—3 мес. Взрослые особи живут от 1 до 2 лет.
Эпидемиология
Всего в мире инфицированы более 1 млрд человек. Аскаридоз часто встречается в тропических и суб тропических регионах, а также в областях с влаж ным климатом. Эндемичных районов по данному заболеванию не существует, тем не менее возмо жен перенос яиц аскарид вместе с овощами. Пере дача инфекции обычно осуществляется через за ражение почвы фекалиями и связана с низким са
488
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM488x1.jpg)
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
нитарным состоянием или использова нием человеческих экскрементов как удобрения. Механизм передачи — фе кально оральный.
Клинические признаки и симптомы
У большинства инфицированных забо левание протекает бессимптомно. На протяжении легочной стадии миграции личинок (9—12 дней после их внедрения) появляются непродуктивный кашель и ощущение дискомфорта за грудиной, усиливающееся при кашле или глубоком вдохе, а также лихорадка, реже одышка
икровянистая мокрота.
При паразитировании большого коли
чества гельминтов в тонкой кишке могут возникать абдоминальные боли, наруше ние всасывания белков, жиров, углево дов и витаминов.
Осложнения. При тяжелой инфекции, особенно у детей, клубок аскарид может стать причиной боли в животе, непрохо димости тонкой кишки, иногда осложня ющейся перфорацией или заворотом ки шок. Взрослые аскариды могут вызы вать закупорку желчных протоков, что приводит к развитию желчной колики, холангита, панкреатита и (редко) внут рипеченочного абсцесса. Миграция взрос лых особей в пищевод может провоциро вать кашель или выделение паразита че рез рот.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В клиническом анализе крови может быть выявлена эозинофилия. На протя жении миграционной фазы личинки ас карид могут быть обнаружены в мокроте или аспирате желудочного содержимого.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки может быть выявлена эо зинофильная пневмония (синдром Лефф лера) с круглыми или овальными инфиль тратами диаметром от нескольких милли метров до нескольких сантиметров. Ин фильтраты могут быть преходящими и не обнаруживаться через несколько недель.
При копрологическом исследовании в
фекалиях обнаруживаются яйца аскарид.
Общие принципы лечения
Цель лечения — предотвращение тяже лых осложнений.
ЛС выбора
|
Мебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут, |
|
B |
||
3 дня или |
||
|
Пиперазина цитрат внутрь 75 |
|
|
мг/кг (мaксимально 3,5 г/сут), 2 |
|
|
дня |
|
|
Альтернативные ЛС
Пирантела памоат внутрь 11
B мг/кг (мaксимально 1 г/сут), од нократно или Албендазол внутрь 400 мг, одно кратно
Лечение осложнений
Частичная непроходимость кишечни ка может быть купирована с помощью постановки назогастрального зонда, вну тривенного введения жидкостей.
BПиперазина цитрат через назогас тральный зонд 65 мг/кг (мaкси
мально 1 г/сут) каждые 12—24 ч, всего 6 доз
При полной непроходимости кишечни ка требуется немедленное хирургичес кое вмешательство.
489
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM489x1.jpg)
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Прогноз
Для кишечной фазы инвазии хороший
прогноз при острой или хронической об турации протоков либо полых органов определяется своевременностью диагно стики и лечения.
Лямблиоз
Lamblia intestinalis — грушевидной фор мы многожгутиковое простейшее, обита ющее в тонкой кишке человека и других млекопитающих.
Жизненный цикл. Лямблии проника ют из окружающей среды в организм человека в виде устойчивых цист, кото рые теряют защитную оболочку в тон кой кишке, где и размножаются путем продольного деления. Лямблии могут активно передвигаться по поверхности неповрежденного слоя слизи у основа ния микроворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке кишки с помощью большого вентрального присасыватель ного диска. Неприкрепленные трофозо иты могут спускаться с каловыми мас сами в толстую кишку. Если пассаж со держимого по толстой кишке ускорен, лямблии выделяются с испражнениями и погибают. При нормальной двигатель ной функции кишки лямблии вбирают жгутики, покрываются защитной мемб раной, и в них происходит деление ядра. В результате образуется четырехъя дерная циста, которая может переда ваться новому хозяину несколькими способами. Попав в холодную воду, цис ты способны выжить в течение более 2 мес, а также сохранять устойчивость в концентрации хлора (0,4 мг/л), исполь зуемой обычно для обезвреживания во допроводной воды. Для заражения чело века достаточно 10 цист паразита. Ино гда встречается прямая передача ин фекции (у лиц, практикующих анилин
гус, у детей, не обученных правилам личной гигиены).
Эпидемиология
Лямблиоз широко распространен по все му миру, особенно в районах с неудовле творительными санитарными условиями и среди людей, не соблюдающих прави ла личной гигиены. Дети младшего воз раста поражаются чаще, чем взрослые.
Клинические признаки и симптомы
У 65% инфицированных лиц лямблиоз может протекать бессимптомно. Инкуба ционный период составляет 1—3 нед. Че рез 1—3 нед после заражения возникает водянистая, зловонная, пенистая диарея, с увеличением объема стула, без приме си крови и слизи, сопровождающаяся
схваткообразными болями в животе. Кроме того, возникают анорексия, тош нота, рвота, отрыжка, субфебрилитет, которые могут наблюдаться от несколь ких дней до нескольких месяцев. Чаще заболевание заканчивается спонтанно через 1—4 нед или переходит в хрониче скую фазу, характеризующуюся перио дически возникающими болями в животе и кашицеобразным стулом. Нередко ука занные признаки возникают с самого на чала заболевания.
490
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM490x1.jpg)
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В клиническом анализе крови может быть выявлена эозинофилия. При ко прологическом исследовании могут быть обнаружены цисты лямблий в оформленных фекалиях или трофозои ты в жидких испражнениях. Целесооб разно проведение повторных исследо ваний.
Исследование дуоденального содер жимого или биоптатов тощей кишки
позволяет выявить цисты лямблий или трофозоиты.
Общие принципы лечения
BМетронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, 5 дней или
Фуразолидон внутрь 100 мг 4 р/сут, 7—10 дней
Вслучае рефрактерности к многократ ным курсам лечения:
BМетронидазол внутрь 750 мг 3 р/сут, 21 день
При неэффективности первичного курса лечения показан повторный, более дли тельный курс. Однако следует иметь в ви ду, что почти все пациенты излечиваются после первого курса, хотя у некоторых лиц с хроническим течением заболевания отме чается замедленное обратное развитие симптомов после проведения эрадикации.
Если у пациентов не удалось достичь эрадикации после повторных курсов, не обходимо проверить состояние иммуни тета и наличие лямблиоза у членов семьи.
Прогноз
Благоприятный. Важно, чтобы пациен ты, у которых проведен курс лечения, оставались под наблюдением врача дли тельное время, так как в течение 7 нед после лечения возможны паразитарные и клинические рецидивы инфекции. Прогноз считается благоприятным.
Литература
1.Vesy S.J. et al. Review article: the manage ment of giardiasis. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13: 843.
491
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM491x1.jpg)
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Опухоли тонкой кишки, предраковые заболева,
ния и состояния
Указатель описаний ЛС
Гормональные средства, снижающие кровоток:
Октреотид |
862 |
Сандостатин |
923 |
ЛС, угнетающие |
|
перистальтику |
|
кишечника: |
|
Лоперамид |
806 |
Цитостатики:
Стрептозоцин
Фторурацил
Другие ЛС:
Никотиновой кислоты препараты
Классификация
Опухоли тонкой кишки могут исходить из любых фор мирующих ее клеток. Аденома и аденокарцинома
происходят из железистых клеток, лейомиома и лей омиосаркома — из гладких мышечных клеток, карци ноид — из аргентофильных клеток кишечных желез. Клетки нейроглии дают начало и доброкачественной, и злокачественной шванноме, нервные клетки нейро фибромам и нейрофибросаркомам, из сосудов форми руются лимфангиомы, гемангиомы и ангиосаркомы;
фибромы и фибросаркомы происходят из фиброблас тов, лимфомы — из лимфоцитов, находящихся в сли зистой оболочке и групповых лимфатических фолли кулах тонкой кишки (пейеровых бляшках).
По характеру роста различают внутренние опу холи, растущие в просвет кишки и приводящие к стенозу, а также наружные, растущие кнаружи и не изменяющие просвет кишки.
Эпидемиология
Первичные опухоли тонкой кишки встречаются крайне редко. Среди всех доброкачественных и злокачественных опухолей желудочно кишечного тракта (ЖКТ) опухоли тонкой кишки составляют 2—3%, а среди всех опухолей кишечника — 3—6%.
Этиология и патогенез
Длина тонкой кишки составляет около 75% от длины всего кишечника, а поверхность — приблизительно 90% от поверхности слизистой оболочки ЖКТ, одна ко в ней локализуется только 1% аденокарцином ЖКТ. В настоящее время нет единой гипотезы, объ ясняющей столь редкое развитие злокачественных опухолей, особенно аденокарцином, в тонкой кишке по сравнению с аденомами и аденокарциномами тол стой и прямой кишки или карциномой желудка. Для
492