![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM398x1.jpg)
Глава 32. Заболевания печени
Хронические вирусные гепатиты
Указатель описаний ЛС
Аналоги нуклеотидов:
Ламивудин |
796 |
Рибовирин
Интерфероны:
α интерферон
Рекомбинантный интерферон α 2а
Роферон А |
919 |
Пег интерферон α 2а |
|
Пегасис |
882 |
Производные амантана: |
|
Амантадин |
711 |
Римантадин |
|
Другие ЛС: |
|
Фитопрепараты |
|
Гепатофальк планта |
754 |
Лив 52 |
804 |
Хронический гепатит (ХГ) — воспаление печени, продолжающееся более 6 мес без тенденции к улучшению. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) вызывается вирусами В, С и D, передающимися па рентеральным путем.
Хронический гепатит В
Эпидемиология
Носителями вируса гепатита В (ВГВ) в мире явля ются 300 000 000—370 000 000 человек. Распростра ненность носительства вируса составляет от 0,2— 1% в Западной Европе и США до 8—15% на Дальнем и Среднем Востоке и в Африке. В России распрост раненность ВГВ инфекции составляет примерно 7%, при этом отмечается тенденция к ее росту.
Этиология и патогенез
См. соответствующий раздел ст. “Острые вирусные гепатиты”.
Клинические признаки и симптомы
Специфические симптомы хронической ВГВ ин фекции отсутствуют. У большинства пациентов во обще не наблюдается клинических признаков забо левания.
У остальных отмечаются повышенная утомляе мость, мышечные и суставные боли, проявления цирроза печени.
В 10—20% случаев наблюдаются внепеченочные проявления: узелковый полиартериит, гломеруло нефрит, криоглобулинемия, папулезный акродер матит, апластическая анемия и др.
399
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM399x1.jpg)
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
2Диагноз хронической ВГВ инфекции устанавливают по наличию поверхно стного антигена ВГВ (HВsAg) в крови. В фазе репликации выявляют e анти ген ВГВ (HВeAg) и HBV ДНК; при ин фицировании мутантным по precore области генома вирусом HВeAg не оп ределяется.
2Из биохимических показателей актив ность патологического процесса отра жают трансаминазы (АлАТ и АсАТ), хотя их нормальная концентрация не может служить доказательством от сутствия гистологической активности гепатита.
2В биоптатах печени обнаруживают дистрофию (преимущественно гидро пическую) и некроз гепатоцитов, воспа лительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. О наличии ВГВ инфекции могут свидетельствовать «матово стекловидные» гепатоциты (содержат HВsAg) при окрашивании по Шиката. HВsAg, HВcAg и HBV ДНК могут быть определены в ткани печени (исследования не применяются в обыч ной клинической практике). Для полу количественной оценки степени актив ности воспаления и выраженности фи броза определяют индекс гистологиче ской активности (см. табл. 32.2).
Общие принципы лечения
Цели лечения:
2снижение смертности;
2предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
2улучшение гистологической картины печени;
2сероконверсия HВeAg → анти HBe;
2элиминация сывороточной HBV ДНК;
2нормализация уровня трансаминаз сыворотки крови.
При HВeAg0позитивном гепатите:
Аα Интерферон п/к 5—6 МЕ/сут, 4—6 мес или α Интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед,
4—6 мес
Вотсутствие HВeAg0антигена:
α Интерферон 10 МЕ 3 р/нед, 12
Амес
Используют также антивирусные ЛС.
Ламивудин внутрь 100 мг/сут, не А менее 12 мес
Возможна комбинация указанных пре паратов, хотя имеющихся данных недо статочно для суждения о реальном по вышении эффективности лечения при этом.
Таблица 32.2 Индекс гистологической активности (по R.J. Knodell et al., 1981)
Гистологический признак |
Баллы |
|
|
Перипортальные и мостовидные некрозы |
0—10 |
Внутридольковая дистрофия и очаговые некрозы |
0—4 |
Портальное воспаление |
0—4 |
Фиброз |
0—4 |
|
|
Примечание. 1—3 балла — минимальная активность, 4—8 — низкая активность, 9—12 — умеренная, 13—18 — высокая
400
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM400x1.jpg)
Глава 32. Заболевания печени
Оценка эффективности лечения
К прогностическим факторам хороше го ответа на интерферонотерапию от носятся: высокий уровень АлАТ, низ кая вирусная нагрузка (менее 106 ко пий вирусной ДНК в 1 мл крови), гис тологическая картина активного гепа тита, женский пол, инфицирование в зрелом возрасте, отсутствие сопутст вующей инфекции, вызванной ВГС, ВГD или вирусом иммунодефицита человека.
Прогноз
В целом из числа всех хронически инфи цированных лиц 70—80% становятся ла тентными носителями, у 10—30% форми руется хронический гепатит. В редких случаях возможно самостоятельное раз решение хронической ВГВ инфекции. Среди нелеченых пациентов с ХГ В у 20— 30% развивается цирроз; вероятность цир роза значительно повышается при злоупо треблении алкоголем. Риск развития гепа тоцеллюлярной карциномы на фоне цир роза составляет в среднем 4% в год.
Хронический гепатит С
Эпидемиология
Распространенность хронической ВГС инфекции в мире составляет от 0,5 до 2%. Существуют области с высо кой распространенностью: более 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России заболеваемость ВГС инфек цией в 1999 г. составила 19,3 на 100 000 населения.
Клинические признаки и симптомы
2У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно.
2В 6% случаев отмечается астенический синдром.
2Достаточно часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в пра вом подреберье, реже — тошнота, сни жение аппетита, кожный зуд, артрал гии и миалгии.
Из внепеченочных проявлений наибо лее часто выявляются смешанная крио глобулинемия (проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек, реже — нервной системы), мембранозный гломе рулонефрит, синдром Шегрена, красный плоский лишай, аутоиммунная тромбо цитопения, поздняя кожная порфирия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
2Анти HCV могут не выявляться у лиц с врожденным или приобретенным имму нодефицитом или при использовании недостаточно чувствительных методов диагностики. Основной маркер вируса в организме — HCV РНК. Желательно также определение генотипа вируса: при генотипе 1 заболевание имеет менее благоприятный прогноз и хуже подда ется интерферонотерапии. Значение определения вирусной нагрузки (коли чественным или полуколичественным методом) до сих пор дискутируется.
401
![](/html/65070/203/html_Bp2NeYwS4Y.7dAo/htmlconvd-ikPQoM401x1.jpg)
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
2Уровень АлАТ редко достигает высо ких значений, подвержен спонтанным колебаниям и слабо коррелирует с вы раженностью гистологических изме нений. Только при его повышении в 10 и более раз можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие мостовидных некрозов.
2Гистологическая картина не имеет па тогномоничных признаков, однако для ХГ С характерно, помимо неспецифи ческих воспалительно некротических изменений, сочетание жировой и гидро пической дистрофии, а также образова ние лимфоидных фолликулов. В ряде работ установлена четкая корреляция выраженности воспаления и фиброза с вероятностью формирования цирроза.
Общие принципы лечения
Цели лечения:
2предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
2снижение смертности;
2элиминация HCV РНК;
2нормализация уровня трансаминаз;
2улучшение гистологической картины печени.
Внастоящее время общепринятой схе
мой лечения ХГ С считается комбинация
α0интерферона и рибавирина. Доза пре паратов зависит от генотипа ВГС и мас сы тела пациента. Возможно подключе ние третьего противовирусного препара та (амантадин, ремантадин).
Впоследние годы используют также пролонгированные формы α интерферо
на (пегинтерфероны), обычно в комбина ции с рибавирином.
При инфицировании ВГС с генотипом 1b:
Аα Интерферон п/к или в/м 3 МЕ 3 р/нед, 12 мес или
Пег (40кDa) α2а интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед, 12 мес или
Пег (12кDa) α2b интерферон 0,5— 1,5 мкг/кг 1 р/нед, 12 мес
При инфицировании ВГС с другим гено0 типом:
Аα Интерферон п/к 3 МЕ 3 р/нед, 6 мес или
Пег (40кDa) α2а интерферон п/к
180 мкг 1 р/нед, 6 мес или
Пег (12кDa) α2b интерферон п/к 0,5—1,5 мкг/кг (в зависимости от массы тела) 1 р/нед
При назначении комбинированной те0 рапии:
А Пег (12кDa) α2b интерферон п/к 1,5 мкг/кг
+
Рибавирин 2 р/сут во время еды в за висимости от массы тела (при <65 кг — 800 мг/сут, при 65—85 кг — 1000 мг/сут, при >85 кг — 1200 мг/сут)
Продолжительность комбинированного лечения составляет 12 мес при инфициро вании ВГС с генотипом 1b и 6 мес — при инфицировании ВГС с генотипом 2 или 3.
Примечание. Если через 12 нед после начала лечения исходная вирусная на грузка уменьшается менее чем в 100 раз (или на 2 log), то достижение устойчивого вирусологического ответа маловероятно, однако продолжение противовирусной те рапии может быть целесообразным с це лью уменьшения воспаления и замедле ния прогрессирования фиброза печени.
Прогноз
Цирроз у больных ХГ С развивается в среднем через 30 (10—50) лет после ос
402