- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Список условных обозначений
*— лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ
** — лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована
Обозначение материалов, представленных производителями ЛС и со; гласованных с редакторами Руководства
Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС
35
Глава 1. Антацидные средства
РАЗДЕЛ I
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
2Антацидные средства
2Средства с гастропротективным эффектом
2Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов
2Ингибиторы протонной помпы
2Средства, повышающие тонус
истимулирующие моторику желудочно кишечного тракта
2Препараты пищеварительных ферментов
2Желчегонные средства
2Холелитолитические средства
2Гепатопротекторы
2Средства для лечения печеночной энцефалопатии
2Средства для лечения
ипрофилактики вирусных инфекций
2Препараты 5 АСК
2Противодиарейные средства
2Слабительные средства
2Средства, уменьшающие метеоризм
2Пробиотики
2Нутрицевтики
2Средства для лечения геморроя
2Антибактериальные средства
2Средства, нормализующие свертываемость крови
2Средства, снижающие чревный кровоток
2Средства для лечения абдоминальной боли
2Спазмолитики
2Средства с иммунодепрессивным действием
2Глюкокортикоиды
2Цитостатики
2Диуретики
37
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Глава 1. Антацидные средства
Указатель описаний ЛС
Всасывающиеся антациды:
Натрия гидрокарбонат |
851 |
Невсасывающиеся антациды: |
|
Алюминиево магниевые ЛС |
|
с альгиновой |
|
кислотой |
709 |
Алюминия гидроокись |
|
Алюминия гидроокись/ |
|
магния гидроокись |
706 |
Маалокс |
809 |
Алюминия фосфат |
710 |
Кальция карбонат |
782 |
Кальция карбонат/ |
|
магния карбонат |
781 |
Магния гидроокись |
810 |
Магния карбонат |
812 |
Магния оксид |
|
Антациды — ЛС, уменьшающие кислотность желу дочного содержимого за счет химического взаимо действия с соляной кислотой в полости желудка.
История применения этих ЛС насчитывает не одну сотню лет, так как с помощью антацидных ЛС реали зуется наиболее простой медикаментозный подход для коррекции гиперацидных состояний — химичес кая нейтрализация соляной кислоты в просвете же лудка или абсорбция и последующая нейтрализация кислоты. Антациды непосредственно не затрагивают функционирование париетальных клеток.
Наибольшее значение для практики имеет класси фикация антацидных ЛС на всасывающиеся (систем ные, растворимые) антациды и невсасывающиеся (не системные, нерастворимые) антациды. К всасываю
щимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Кневсасывающимся антацидам относятся кальция карбонат (всасывается не более чем на 10%), магния оксид, магния гидроксид, магния карбонат основной, алюминия гидроксид, алюминия фосфат.
Механизм действия
Всасывающиеся антациды вступают в прямую ре акцию нейтрализации с соляной кислотой в просве те желудка. Их эффект наступает быстро, но про должается недолго. Эффект невсасывающихся ан тацидов развивается медленнее, но и продолжается более длительное время.
Одним из механизмов лечебного действия анта цидов является абсорбция пепсина, кроме того, при повышении рН пепсиноген не конвертируется в пепсин. Таким образом, антацидные ЛС снижают протеолитическую активность желудочного сока. Эти ЛС связывают лизолецитин и желчные кисло ты, повреждающие слизистую оболочку желудка. Ряд авторов показывает способность невсасываю щихся антацидов повышать концентрацию про стагландинов в гастродуоденальной слизистой обо лочке, стимулировать секрецию бикарбонатов, уве личивать выработку гликопротеинов желудочной слизи, предохранять эндотелий капилляров от по
38
Глава 1. Антацидные средства
вреждающего действия ульцерогенных агентов, улучшать процессы регенера ции эпителиоцитов и стимулировать развитие микроциркуляторного русла.
Антацидные ЛС различаются по своей
кислотонейтрализующей активности, которая выражается количеством ммоль соляной кислоты, нейтрализуемой стан дартной дозой антацидного ЛС до рН 3,5 в течение 15 мин. Кислотонейтрализующая способность зависит от метода ее измере ния и подвержена значительным индиви дуальным различиям у разных людей.
Эффект невсасывающихся антацидов на интрагастральный рН непродолжи тельный: их прием натощак влияет на кислотность в течение 30 минут, что связано и с быстрой эвакуацией ЛС из желудка. При приеме антацида через 1 ч и через 3 ч после еды интрагастраль ный рН поддерживается на уровне вы ше 2 в течение 3 ч. Эти ЛС мало влияют на ночную кислотную продукцию, да же если назначать их непосредственно перед сном.
Фармакокинетика
В связи с тем что большинство этих ЛС являются невсасывающимися, описание параметров фармакокинетики не пред ставляется возможным.
Место в лечении заболеваний пищеварительной системы
Антацидные ЛС в настоящее время не
рассматриваются в качестве монотера пии кислотозависимых заболеваний, так как блокаторы Н2 рецепторов гистамина и ИПП являются гораздо более эффек тивными в лечении этих болезней. Однако врачи широко назначают антацидные ЛС
в качестве вспомогательных ЛС, а боль ные широко пользуются ими для самоле чения. Быстрый симптоматический эф фект, доступность (ЛС безрецептурного отпуска), удобная форма выпуска (гели, жевательные таблетки), приятные орга нолептические свойства, высокая безо пасность делают антацидные ЛС компо нентом любой домашней аптечки.
При язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки антацидные ЛС после успешной эрадикационной те рапии H. pylori могут быть назначены по требованию в случае появления симптомов диспепсии или как вспомо гательные препараты при курсовой и поддерживающей терапии антисекре торными ЛС.
При ГЭРБ антациды могут применять ся в качестве вспомогательных ЛС при курсовом и поддерживающем лечении антисекреторными ЛС или как самосто ятельное лечение минимально выражен ных симптомов.
Антацидные ЛС широко используются при диспепсии для быстрого устранения симптомов.
Противопоказания и предостережения
В современных условиях применение всасывающихся антацидов считается не желательным. Противопоказаниями для невсасывающихся антацидов служат тя желые нарушения функции почек, бо лезнь Альцгеймера. Алюминия фосфат противопоказан при беременности.
Взаимодействия
Антацидные ЛС влияют на абсорбцию большого числа ЛС. Так, тетрациклины
39
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
при взаимодействии с ионами Ca2+, Al3+, Mg2+ образуют комплексы, которые практически не всасываются. Повыше ние рН желудочного сока приводит к сни жению всасывания лекарств — слабых кислот. Антацидные ЛС уменьшают вса сывание блокаторов Н2 рецепторов гис тамина (снижается Сmax и AUC), поэтому промежуток времени между приемом этих ЛС должен быть не меньше 2 ч.
Антациды уменьшают всасывание не прямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, салицилатов, фенил бутазона, пентобарбитала, препятствуя его снотворному действию.
При применении антацидов также сни жается абсорбция ИПП (лансопразола), хинолонов и фторхинолонов (левофлок сацина, норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина), противогрибковых ЛС (кетоконазола), сердечных гликози дов, противоэпилептических ЛС (фенито ина), производных дезоксихолевой кис лоты, антиагрегантов (дипиридамола), антигистаминных ЛС (фексофенадина), макролидов (азитромицин), противопро тозойных ЛС (хлорохина, гидроксихлоро хина), иммундепрессантов (пеницилла мина), ингибиторов АПФ (эналаприла), нейролептиков (фенотиазинов), НПВС (ацетилсалициловой кислоты), противо вирусных ЛС (залцитабина), противоту беркулезных ЛС (рифампицина).
Побочные эффекты
При применении всасывающихся анта цидов (гидрокарбоната натрия, реже — карбоната кальция) после кратковре менного эффекта нейтрализации соля ной кислоты следует реакция “рико
шетного” повышения кислотной про дукции (синдром “отдачи”), которая обусловлена стимуляцией гастринпро дуцирующих клеток или непосредствен
ным эффектом Ca2+ на париетальные клетки. При длительном применении этих ЛС описано развитие системного метаболического алкалоза (с головной болью, тошнотой, рвотой).
Гидрокарбонат натрия способен отри цательно влиять на водно солевой обмен: 2 г гидрокарбоната задерживают жид кость в той же степени, что и 1,5 г хлори да натрия. У пациентов пожилого возрас та с патологией сердечно сосудистой си стемы повышается артериальное давле
ние, усиливаются отеки, нарастают при знаки сердечной недостаточности.
Антациды, содержащие карбонатную группу (гидрокарбонат натрия, карбона ты кальция и магния), реагируют с соля ной кислотой с образованием углекисло го газа, что обусловливает растяжение желудка и болевой синдром, а также от рыжку и метеоризм, особенно нежела тельные при ГЭРБ.
Ощелачивание мочи под действием гид рокарбоната натрия и препаратов магния (оксида, гидроксида и карбоната) может приводить к выпадению в осадок фосфа тов с образованием фосфатных камней.
Препараты кальция могут приводить
кгиперкальциемии, что способствует камнеобразованию в почках, снижает продукцию паратгормона, а следова тельно, задерживает экскрецию фосфо ра и приводит к накоплению фосфата кальция. Происходит кальцификация тканей и развитие нефрокальциноза. Не желательным является прием больших количеств кальцийсодержащих антаци дов в сочетании с молоком, что приводит
к“молочно щелочному синдрому”
(тошнота, рвота, полиурия, транзитор ная азотемия).
Значительное превышение терапевти ческих доз алюминийсодержащих анта цидов может привести к накоплению в организме алюминия и развитию энце фалопатии. Кроме того, алюминий свя
40
Глава 1. Антацидные средства
зывает фосфор в кишечнике, что ведет к уменьшению его всасывания, гипофос фатемии и остеопорозу и сопровождает ся усилением всасывания кальция, ги перкальциемией, гиперкальциурией
иобразованием кальциевых камней. Соотношение Al/Mg в препарате влия
ет на моторную функцию кишечника. Относительно большие количества алю миния способствуют развитию запоров, а магния — оказывают умеренный по слабляющий эффект.
Литература
1.Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рацио$
нальной фармакотерапии. М., 2002;
с. 63—67; 254.
2.Шептулин А.А. Новое в антацидной те$ рапии кислотозависимых заболеваний. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. № 3, 1997; с. 53—55.
3.Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. Ed. by M. Farthing, A. Ballinger. Martin Dunitz, 2001; p. 7—10.
4.Scarpignato C., Galmiche J.P. Antacids and alginates in the treatment of gas$ troesophageal reflux disease: how do they work and how much are they clini$ clly useful? Advances in Drug therapy of gastroesophageal reflux disease. Scarpi$ gnato C. (Ed.), Front. Gastrointest. Re$ search. Karger, Basel. 1992; v. 20; p. 153—181.
Место Маалокса в лечении “кислотозависимых” заболеваний*
В настоящее время происходит пере |
болезни. При использовании различных |
||
смотр многих устоявшихся представле |
лекарственных форм у 206 больных, на |
||
ний о кислотозависимых заболеваниях. |
ряду с |
исчезновением клинической |
|
Новые данные о патогенезе язвенных по |
симптоматики, наблюдалась положи |
||
ражений желудка и двенадцатиперстной |
тельная |
динамика морфологического |
|
кишки изменяют и подходы к их тера |
субстрата болезни, что связывают в пер |
||
пии, “реабилитируя” незаслуженно за |
вую очередь с протективным действием |
||
бытые лекарственные средства, к кото |
препарата на слизистую оболочку. В ря |
||
рым прежде всего относятся не всасыва |
де исследований Маалокс не уступал по |
||
ющиеся в ЖКТ антациды. |
эффективности Н2 блокаторам. Во всех |
||
Роль антацидов в лечении “кислотоза |
работах отмечена хорошая переноси |
||
висимых заболеваний” показана в работе |
мость Маалокса и отсутствие побочных |
||
Минушкина О.Н. и соавт. “Современные |
эффектов. Эффективность и безопас |
||
аспекты антацидной терапии” (1998), |
ность невсасывающихся антацидов яв |
||
где проведен анализ около 50 исследова |
ляется основанием для их применения в |
||
ний, посвященных данной проблеме. Вы |
качестве монотерапии при I и II стадии |
||
сокая эффективность антацидов, в част |
гастроэзофагеальной рефлюксной болез |
||
ности Маалокса, продемонстрирована |
ни [Tytgat et al, 1990]. |
||
при гастроэзофагеальной рефлюксной |
Антациды могут успешно применять |
||
|
|
ся и для лечения язвенной болезни, не |
|
|
|
ассоциированной с хеликобактериозом. |
|
* Автор ст. Минушкин О.Н. |
41
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При данной патологии к достоинствам |
венным дефектом, не превышающим 1,0 |
современных антацидов, таких как Ма |
см. В данных исследованиях также от |
алокс, кроме высокой кислотонейтрали |
мечена высокая эффективность суспен |
зующей активности, относятся протек |
зии и таблеток Маалокса, подтвержден |
тивный эффект, обусловленный стиму |
ная эндоскопически. Лечение препара |
ляцией синтеза простагландинов, и не |
том хорошо переносилось, практически |
давно обнаруженная способность свя |
не вызывая побочных эффектов (кроме |
зывать эпителиальный фактор роста и |
послабления у 0,5%, что не потребовало |
фиксировать его в области язвенного |
изменения терапии). |
дефекта, что влечет за собой стимуля |
Особое место отводится антацидам в |
цию локальных репаративно регенера |
педиатрической практике. Анализ ре |
торных процессов, клеточной пролифе |
зультатов лечения 433 детей в возрасте |
рации и ангиогенеза. Действуя во 2 й, |
от 6 до 15 лет с эрозивным гастродуоде |
3 й и 4 й стадиях язвы, современные |
нитом, рефлюкс эзофагитом и язвенной |
антациды способствуют не только ее |
болезнью, проведенный Минушкиным |
рубцеванию, но и восстановлению |
О.Н. и соавт. (1996, 1998), показал, что |
функциональной активности слизистой |
невсасывающиеся алюминий/магний |
оболочки желудка и двенадцатиперст |
содержащие антациды (Маалокс и др.) |
ной кишки, дополняя, а нередко и ис |
следует рассматривать в качестве |
правляя, эффекты ингибиторов секре |
средств базисной терапии в педиатрии, |
ции. Это положение подтверждено при |
так как, обладая цитопротективной и |
анализе монотерапии антацидами 250 |
кислотонейтрализующей активностью, |
больных язвенной болезнью [Минуш$ |
они сопряжены с минимальным риском |
кин О.Н. и соавт., 1998]. Проведенные |
развития побочных эффектов и хорошо |
исследования позволили рекомендовать |
переносятся больными. В случае необхо |
монотерапию антацидами больным с не |
димости комплексной терапии антациды |
осложненным течением язвенной болез |
позволяют снижать дозы ингибиторов |
ни, коротким язвенным анамнезом и яз |
секреции и прокинетиков. |
|
|
42