- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Местные анестетики
|
К группе местных анестетиков относятся ЛС, ко |
|
Указатель описаний ЛС |
||
торые воздействуют на нервные окончания, угне |
||
|
||
Аминоамиды: |
тая их болевую чувствительность. По химической |
|
Бупивакаин |
природе они делятся на: |
|
Лидокаин |
Аминоэфиры: |
|
Мепивакаин |
2 прокаин. |
|
Прокаин |
|
|
Другие ЛС: |
Аминоамиды: |
|
|
2 бензокаин;
Бензокаин
2бупивакаин;
2лидокаин;
2мепивакаин и др.
Механизм действия
Местные анестетики угнетают образование элект рических импульсов и их проведение по мембране аксона, вызывая обратимый блок натриевых кана лов чувствительных нервных окончаний, что при водит к увеличению их порога возбуждения и уменьшению величины потенциала действия. Ме стные анестетики понижают или полностью подав ляют возбудимость чувствительных нервных окон чаний в слизистых оболочках при их поверхност ном нанесении (свечи, спреи, растворы, гели) или подслизистом инъекционном введении. Блокада проведения импульса по нерву вызывает измене ния его чувствительности в следующей последова тельности: выключение болевой, температурной, поверхностной и глубокой чувствительности, а за тем и моторной активности.
При системном введении некоторые местные ане стетики (лидокаин, тримекаин) оказывают анти аритмическое действие, обусловенное блокадой на триевых каналов проводящей системы сердца.
Фармакокинетика
Местные анестетики являются слабыми основания ми. Для клинического применения они обычно вы пускаются в виде солей, поскольку это улучшает
174
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они суще ствуют либо в виде неионизированного основания, либо в виде катионов. Про никновение в клетку зависит от количе ства неионизированного ЛС, в то время как действующим веществом является ионизированная форма. В условиях вос паления число внеклеточных ионизиро ванных форм молекул местных анесте тиков увеличивается, что приводит к их более медленной диффузии в клетки. Поэтому в воспаленных тканях эффект местных анестетиков развивается мед леннее или же отмечается более слабый эффект, чем в невоспаленных тканях.
В гастроэнтерологии обычно использу ют формы для получения поверхностной анестезии. При этом как начало, так и окончание анестезии определяется спо собностью ЛС к диффузии. Эффект так же находится в прямой связи с раствори мостью в жирах, если при этом гидро фильность препарата достаточна, чтобы диффундировать в место действия. Про каин сильно водорастворим, поэтому практически не всасывается с поверхнос ти слизистых оболочек и непригоден для поверхностной анестезии. Бензокаин плохо растворим в воде, поэтому его при меняют только местно. Лидокаин более водорастворим и может применяться для поверхностного обезболивания слизис тых, например при проведении ЭГДС.
Аппликация местного анестетика в об ласти с богатым кровоснабжением при водит к более быстрой его абсорбции и развитию системных эффектов.
Вряде случаев местные анестетики вводят инъекционно в область нервных волокон, проведение по которым необ ходимо заблокировать. Вазоконстрик торы, например адреналин, прологни руют действие анестетиков за счет за медления их всасывания. Это особенно выражено для ЛС среднего и короткого действия, например прокаина, лидокаи на и мепивакаина.
Впечени и в плазме крови местные анестетики окисляются. Их метаболиты выводятся с мочой. Снижение рН мочи вызывает ионизацию третичных основа ний до форм, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, так как их реабсорбция снижена.
Эфирные местные анестетики очень быстро гидролизуются в крови бутирил холинэстеразой (псевдохолинестера зой). Поэтому их период полувыведения
вплазме обычно очень короткий, в част ности, для прокаина — менее 1 минуты (табл. 22.7).
Амидные связи местных анестетиков гидролизуются микросомальными фер ментами печени. В результате этого ток сические эффекты амидных местных анестетиков чаще наблюдаются у боль ных с нарушениями функции печени.
Таблица 22. 7 Фармакокинетические показатели некоторых местных анестетиков
|
Лидокаин |
Мепивакаин |
Прокаин |
Всасывание со слизистых оболочек |
Да |
Да |
Нет |
Биодоступность со слизистых оболочек |
70% |
70—80% |
— |
|
|
|
|
Время достижения максимальной |
10—15 |
3—5 |
— |
концентрации при аппликации |
|
|
|
на слизистые оболочки, мин |
|
|
|
T1/2 |
60—90 мин |
До 3 ч взрослые, |
< 1 мин |
|
|
До 9 ч новорожденные |
|
|
|
|
|
Связь с белками плазмы |
50—80% |
75% |
<10% |
|
|
|
|
175
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Скорость метаболизма разных ЛС весьма вариабельна: лидокаин отличает ся самым коротким, а бупивакаин самым длительным периодом полувыведения.
Метаболиты местных анестетиков преимущественно выводятся почками: не более 5—10% в неизмененном виде, остальное — в виде метаболитов.
Место в терапии
Местные анестетики ограниченно ис пользуются в гастроэнтерологии. Они применяются для местного обезболева ния. Аппликацинный путь введения ме стных анестетиков применяется при за болеваниях пищевода, желудка, тонкого
итолстого кишечников, сопровождаю щихся болевым синдромом. В частности, для лечения обострения язвенной болез ни используются комбинации местных анестетиков и антацидов, например, гид роксид алюминия+бензокаин и др. При заболеваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой) назначают свечи, содер жащие бензокаин.
При проведении диагностических про цедур (гастроскопия, ректроскопия и т.д.) и проведении малых хирургических вмешательств (например, при биопсии) используется как аппликационное, так
иинфильтрационное введение местных анестететиков.
Выбор местного анестетика основыва ется на необходимой длительности анес тезии. Прокаин действует коротко; лидо каин, мепивакаин имеет среднюю про должительность действия; бупивакаин действует долго.
Побочные эффекты
При местном применении ЛС этой груп пы обычно хорошо переносятся.
Практически все побочные эффекты ЛС связаны с их системной абсорбцией из места введения в кровь. Если их уро вень в крови значительно увеличивает ся, то развиваются побочные эффекты, связанные с влиянием на органы и систе мы организма.
ЦНС
Хорошо васывающиеся местные анесте тики вызывают развитие сонливости, го ловокружения, зрительных и слуховых нарушений и двигательного беспокойства.
При избыточном поступлении местных анестетиков в кровь возможно развитие судорог. Их можно лечить малыми доза ми короткодействующих барбитуратов, например тиопенталом в дозе 1—2 мг/кг или диазепамом — 0,1 мг/кг внутривен но. Двигательный компонент судорог можно подавить короткодействующим миорелаксантом, в частности, сукцинил холином (0,5—1 мг/кг внутривенно).
Периферическая нервная система
(нейротоксичность).
При аппликации слишком больших доз все местные анестетики могут оказывать токсическое действие на ткань нерва.
Сердечно6сосудистая система
Действие местных анестетиков на сер дечно сосудистую систему частично связано с прямым эффектом на мембра ны гладких мышц и миокарда и непря мым эффектом на вегетативные нерв ные волокна. Местные анестетики бло кируют натриевые каналы в миокарде и этим подавляют пейсмекерную актив ность, возбудимость и проводимость. Все хорошо всасывающиеся ЛС уменьшают силу сердечных сокращений и вызыва ют расширение артерий, что приводит к гипотензии.
Бупивакаин более кардиотоксичен, чем другие местные анестетики.
176
|
Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли |
||
Аллергические реакции |
|
|
|
Предостережения |
|||
Эфирные местные анестетики метаболи |
|||
|
|
||
|
|
||
зируются до производных аминобензой |
|
|
|
ной кислоты. Эти продукты вызывают |
С осторожностью следует применять ме |
||
аллергические реакции у некоторых |
стные анестетики во время беременнос |
||
больных. Все эфирные местные анесте |
ти, при кормлении грудью. |
||
тики обладают перекрестной аллергиче |
Бензокаин не применяют у детей до |
||
ской активностью. |
1 года, бупивакин, диклонин — до |
||
Амиды не метаболизируются до амино |
12 лет. |
||
бензойной кислоты, и аллергические ре |
|
|
|
акции на ЛС этой группы крайне редки. |
|
|
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к при менению местных анестетиков является гиперчувствительность.
Лидокаин и тримекаин не применя ются при тяжелых нарушениях сер дечного ритма. Амиды не применяют ся у больных с печеночной недоста точностью.
Взаимодействия
Эффекты взаимодействия наблюдаются только при инъекционном применении местных анестетиков. Ингибиторы фер ментов, метаболизирующих анестетики, такие как эритромицин, верапамил, противогрибковые ЛС, ингибиторы про теаз, могут удлинять Т1/2 ЛС и усили вать их действие. Многие другие ЛС спо собны изменять эффект местных анес тетиков (табл. 22.8).
Таблица 22.8 Эффект местных анестетиков при взаимодействии с другими препаратами
Усиливается |
Ослабляется |
|
|
2Адреналин |
2Гистамин |
2Бикарбонат натрия |
2Атропин |
2Гиалуронидаза |
2Барбитураты |
2Наркотики |
2Серотонин |
|
|
2Магний |
2Глюкоза |
2Вазоконстрикторы замедляют абсорбцию местных анестетиков
2β блокаторы повышают вероятность развития гипотонии
2Циметидин повышает концентрацию лидокаина в крови
2Барбитураты ускоряют печеночную биотрансформацию амидов
2Местные анестетики сами способны усиливать эффекты многих других ЛС (табл. 22.9)
177
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Таблица 22.9 Влияние местных анестетиков на эффекты других ЛС
ЛС 1 |
ЛС 2 |
Результат взаимодействия |
Местные анестетики |
αBадреноблокаторы |
Усиление гипотензивного действия |
|
βBадреноблокаторы |
|
|
Гидралазин |
|
|
Метилдопа |
|
|
Ингибиторы АПФ |
|
|
Нейролептики |
|
|
Нитраты |
|
|
Симпатолитики |
|
|
Антидепрессанты |
Повышение риска аритмии и гипотензии |
|
трициклические |
|
|
Алкоголь |
Усиление седативного действия |
|
Анксиолитики и снотворные |
|
|
Ванкомицин |
Реакция гиперчувствительности при |
|
|
совместной инфузии с ванкомицином |
Бупивакаин |
Пропранолол |
Усиление гипотензивного действия |
|
|
Повышение риска токсичности бупивакаина |
|
|
|
|
Антиаритмические |
Усиление кардиодепрессивного действия |
|
|
|
Литература: |
2. Крыжановский Г.Н. Детерминантные |
|
структуры в патологии нервной сис |
1. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович |
темы. М.: Наука, 1989; 360 с. |
В.А., Страшнов В.И. Адренергическая |
3. Морган мл. Дж. Э., Михаил М.С. Клиничес |
аналгезия. СПб.: АНТ М, 1994; 215 с. |
кая анестезиология. СПб: Бином, 2000; 396 с. |
178