Глава 29. Заболевания пищевода

Одним из наиболее распространенных и значимых заболеваний пищевода следует назвать гастроэзо фагеальную рефлюксную болезнь. Многочислен ные исследования по эпидемиологии, патогенезу, оптимизации диагностики и установлению стан дартов фармакотерапии позволили во многом рас крыть природу этого широко распространенного заболевания и добиться впечатляющих успехов в ведении пациентов. Сформировавшиеся представ ления о пищеводе Баррета, как об осложнении ГЭРБ, с одной стороны, и о предраковой патологии, с другой стороны, позволили вплотную прибли зиться к разработке профилактических мероприя тий аденокарциномы пищевода, в том числе с ис пользованием рациональной фармакотерапии.

Более редкое распространение заболеваний пи щевода, обусловленных нарушением его моторики, инфекционных и лекарственных эзофагитов дик тует необходимость подробного рассмотрения этих патологических состояний на современном уровне. Следует отметить, что актуальность проблемы ин фекционных и лекарственных эзофагитов в настоя щее время возросла вследствие увеличения числа лиц с иммунодефицитными состояниями, а также увеличения потребления лекарственных средств в современном мире.

Указатель описаний ЛС

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторя1 ющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Классификация

Рефлюкс1эзофагит — повреждение слизистой обо лочки пищевода, видимое при эндоскопии; встреча ется у 30—45% больных.

ГЭРБ без эзофагита (или эндоскопически нега1 тивная рефлюксная болезнь, или неэрозивная реф1 люксная болезнь) — повреждение слизистой оболоч ки пищевода, не выявляющееся при эндоскопичес ком исследовании; встречается более чем у половины больных.

Тяжесть субъективной симптоматики и продол жительность заболевания не коррелируют с эндо скопической картиной. При эндоскопически нега тивной рефлюксной болезни качество жизни боль ного страдает так же, как и при эрозивном эзофаги те и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН метрии.

Эпидемиология

Частота ГЭРБ, как правило, недооценивается, так как только около 25% больных с ГЭРБ обращаются к врачу. Кроме того, нередко им устанавливают не правильный диагноз. Распространенность заболе вания можно приблизительно оценить по частоте изжоги — основному диагностическому признаку ГЭРБ. По данным статистических исследований, кислый вкус во рту и/или жгучую боль за груди ной, отмечают 21—40% жителей Западной Европы, 8% жителей США и 10—15% жителей России. Ве роятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги.

Этиология и патогенез

При ГЭРБ снижается давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере и уча щаются преходящие расслабления ниж него пищеводного сфинктера. Эти эпизо ды длятся 10 секунд или более и происхо дят вне зависимости от глотания. При этом давление в пищеводе снижается до уровня давления в желудке, и именно в этот момент происходит рефлюкс, в ре зультате чего снижается уровень рН в пищеводе и развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода.

Важными факторами, принимающими участие в патогенезе ГЭРБ, являются на рушение моторики пищевода и желудка; изменение резистентности слизистой оболочки пищевода; “агрессивность” компонентов желудочного содержимого.

Наибольшее значение имеют время кон такта слизистой оболочки пищевода с кис лотой и изменение ее резистентности. Как правило, при ГЭРБ слизистая оболочка пи щевода более чувствительна к действию кислоты и пепсина, чем в норме, а уровень рН < 4 в пищеводе поддерживается на про тяжении более чем 4—6% времени суток.

К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относятся: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; курение; повышенное внутри брюшное давление (избыточный вес, бере менность); прием лекарственных средств, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, бета адреноблокаторы, антихолинэргичес кие препараты, теофиллин).

жа, после еды или после определен ной пищи).

2Регургитация.

2Одинофагия — боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу.

2Дисфагия — ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу (как правило, при формировании пептической стрикту

ры пищевода).

Внепищеводные (экстраэзофагеаль1 ные) симптомы, вероятно, обусловлены вагальным рефлексом, возникающим вследствие раздражения слизистой обо лочки пищевода кислотой, рефлекторным бронхоспазмом, связанным с желудочно пищеводным рефлюксом, а также микро аспирацией желудочного сока и включают:

2боли в грудной клетке (по характеру могут напоминать коронарогенные);

2поражение органов дыхания — хрони ческий кашель, бронхиальная астма, хронический бронхит, дисфония, ла рингит, синусит, фарингит.

Осложнения

2Стриктура пищевода — сужение пи щевода из за воспаления и формиро вания рубцовой ткани (встречается у 1,2—20% больных ГЭРБ).

2Язва пищевода — дефект слизистой оболочки пищевода, возникающий при воздействии агрессивных компонен тов желудочного сока не только на слизистую оболочку, но и на подслизи стый слой.

2Кровотечение (относительно редкое осложнение).

2Пищевод Баррета.

Клинические признаки и симптомы

Типичные симптомы

2Изжога (особенно при физическом на пряжении, наклонах, в положении ле

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза, кроме оцен ки клинической картины, рекоменду

форме ГЭРБ можно выявить с помо щью рН метрии.

Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить:

2при болевом синдроме в грудной клет ке — со стенокардией;

2при дисфагии с доброкачественными и злокачественными опухолями пище вода, с непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарствен ными, при болезни Крона, некоторых инфекционных эзофагитах);

2при желудочно кишечном кровотечении с синдромом Мэллори—Вейса, с крово течениями из варикозно расширенных вен пищевода, с кровотечениями, ослож няющими течение язвенной болезни;

2при бронхообструктивном синдроме с бронхиальной астмой, с хроническим бронхитом.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2 максимально быстрое облегчение симптомов;

2заживление эзофагита;

2предотвращение рецидивов и ослож нений ГЭРБ.

Традиционные рекомендации по изме нению образа жизни и привычек (подъем изголовья кровати; отказ от пищи, ока зывающий расслабляющий эффект на нижний пищеводный сфинктер или об ладающей раздражающим действием — жиры, шоколад, мята, специи, лук, кофе, алкоголь, апельсиновый и томатный со ки; прием пищи не позже, чем за 3—4 ч до сна; отказ от тугой одежды; прекра щение курения; снижение веса; при воз можности отказ от приема ряда лекарст венных препаратов — бета адренобло каторов, нитратов, антагонистов каль

ция, антихолинергических средств и те офиллина) малоэффективны.

Для лечения ГЭРБ применяют лекар ственные препараты различных классов:

2антациды;

2алгинаты;

2прокинетики;

2H2 блокаторы рецепторов гистамина;

2ИПП.

Выбор терапии определяется тяжес тью рефлюкс эзофагита.

Антациды и алгинаты в контролируемых клинических исследованиях не превыша ли по эффективности плацебо в отношении купирования симптомов и заживления эзофагита, поэтому их следует рассматри вать в качестве вспомогательных средств.

Антагонисты H2 рецепторов гистами на, напротив, показали эффективность в клинических исследованиях. Оптималь ные результаты лечения получены при применении самых мощных блокаторов кислотной продукции — ИПП. Они пре восходят антагонисты H2 рецепторов ги стамина как в отношении облегчения симптомов, так и исходов лечения эзо фагита (рис. 29.1, 29.2, табл 29.1).

Количество больных ГЭРБ с заживлением эзофагита,%

Недели

Плацебо

Блокаторы Н2 рецепторов ИПП

Рисунок 29.1 Лечение рефлюкс эзофагита различными классами антисекреторных препаратов (по N. Chiba et al., 1997)

Больные с заживлением(%)

Недели Блокаторы Н2 рецепторов

ИПП

Рис. 29.2 Купирование изжоги у больных рефлюкс эзофагитом при применении различных классов антисекреторных препаратов (по N. Chiba et al., 1997)

Заживление эзофагита за 8 недель, период времени суток с рН в желудке выше 4

Внутрижелудочный рН > 4 (часы)

Рис. 29.3 Подавление секреции и исход лечения рефлюкс эзофагита

ступление мощного и продолжитель ного антисекреторного эффекта. Имен но это позволяет рекомендовать рабе празол в качестве “золотого стандар та” лечения ГЭРБ.

ИПП целесообразно использовать в ка честве начальной терапии любой формы ГЭРБ. Они позволяют добиться быстрого улучшения клинической симптоматики и положительной динамики эндоскопичес ких изменений, сократить время и затра ты на лечение. ИПП обладают наилуч шим соотношением “стоимость—эффек тивность” среди всех препаратов, приме няемых для лечения ГЭРБ.

В 5—10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна. В связи с этим иногда применяют антирефлюксную хи1 рургию, включая лапароскопическую. Вце лом эффективность антирефлюксной хи рургии и поддерживающей терапии ИПП одинакова. Однако хирургическое вмеша тельство обладает рядом недостатков:

2результаты зависят от опыта хирурга;

2имеется риск летального исхода;

2в небольшой части случаев после опе рации остается необходимость в ле карственной терапии.

РФТ эрозивного рефлюкс7эзофагита

Инициальная терапия

Препараты выбора

Лансопразол 30—60 мг/сут или А Омепразол 20—40 мг/сут или

Рабепразол 20 мг/сут или Эзомепразол 40 мг/сут

Длительность основного курса лечения всеми ИПП составляет 4—8 недель, что определяется скоростью купирования симптоматики и динамикой энодоскопи ческой картины.

Другие препараты

АРанитидин 300 мг/сут или Фамотидин 40 мг/сут

Cочетанное назначение домперидона (10—20 мг 3 р/сут) возможно с блока торами Н2 рецепторов гистамина и ИПП.

Поддерживающее лечение

После заживления эрозивного эзофа гита на протяжении 26—52 недель по казано поддерживающее лечение (при тяжелом эзофагите — пожизненно):

Препараты выбора

АЛансопразол 15—30 мг/сут или Омепразол 10—20 мг/сут или

Рабепразол 10—20 мг/сут или Эзомепразол 20 мг/сут

Другие препараты

АДомперидон 10—20 мг 3 р/сут или Ранитидин 150—300 мг/сут или

Фамотидин 20 мг 40 мг/сут

Вспомогательные средства

А АнтацидныеАлгинаты средства или

РФТ эндоскопически негативной рефлюксной болезни

Основные препараты

АЛансопразол 15 мг—30 мг/сут или Омепразол 10 мг—20 мг/сут или

Рабепразол 10 мг/сут или Эзомепразол 20 мг/сут

Продолжительность курса лечения — 4 недели.

Другие препараты (при условии ус пешного купирования симптомов у кон кретного больного).

А Антацидные средства или Алгинаты

+

Домперидон 10—20 мг 3 р/сут или Ранитидин 150 300 мг/сут или Фамотидин 40 20 мг/сут

Ошибки и необоснованные назначения

См. табл. 29.2.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности терапии при эндоскопически негативной ГЭРБ является исчезновение симптоматики. Боль часто исчезает в первый день при ема ИПП. Однако для заживления эро зий пищевода требуется длительное время — 4—12 недель. Этим обусловле на продолжительность курса лечения рефлюкс эзофагита и сроки контроль ного эндоскопического исследования. Прогностическим показателем заживле ния эзофагита, особенно при лечении ИПП, является исчезновение симптомов ГЭРБ.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада3Х, 2000; с. 56—68

2.Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастро3 эзофагеальная рефлюксная болезнь Краткое руководство по гастроэнте3 рологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ИД “М3 Вести”, 2001; с. 82—86.

3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Мака3 ров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнитель3 ная оценка антисекреторной актив3 ности лосека МАПС, париета и некси3 ума у больных язвенной болезнью. Кли3 нические перспективы гастроэнтеро3 логии, гепатологии. №5, 2002; с. 19—22.

4.Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid suppression for the man3 agement of gastro3oesophageal reflux disease Digestion. 1992; v. 51 (Suppl. 1), p. 59—67.

5.Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux dis3 ease: a meta3analysis Jastroenterology. — 1997; v. 112, p. 1798—1810.

6.Chiba N., Hunt R.H. Gastroesophageal reflux disease. In: Evidence based gas3 troenterology and hepatology (Ed. By J.McDonald, A.Burroughs, B.Feagan). — London: BMJ Books, 1999.

7.Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evi3 dence3based apprisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report Gut. 1999; v. 44 (suppl. 2), p. 1—16.

8.Dimenas E. Methodological aspects of evaluation of quality of life in upper gas3 trointestinal diseases. Scand. J. Gastroenterol. 1993; v. 28 (suppl. 199), p. 18—21.

9.Joelsson B., Johnsson F. Heartburn – the

acid test. Gut. 1989; v. 30, p. 1523—5. 10.Lundell L., Dent J., Bennett J. et al.

Endoscopic assessment of oesophagi3 tis: clinical and functional correlates and further validation of the Los

Angeles classification. Gut. 1999; v. 45,

p.172—180.

11.Spechler S. Epidemiology and natural history of gastro3oesophageal reflux dis3 ease. Digestion. 1992; v. 51 (suppl. 1),

p.24—29.

12.D. Pantoflickova, G. Dorta, M. Ravic, P. Jornod & A.L. Blum. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four pro3 ton pump inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; v. 17, p.1507—1514.

В октябре 2002 г. в Женеве в рамках Х Европейской гастроэнтерологической недели на симпозиуме “Блокаторы про тонного насоса: все ли они одинаковы?” обсуждались сходства и различия 5 ос новных препаратов из группы ингибито ров протонного насоса — омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразо ла и эзомепразола.

Обзор исследований показал, что, не смотря на ряд общих свойств, характер ных для всех блокаторов протонного на соса, между ними существуют и кли нически значимые различия, влияющие на ход лечения. Так, рабепразол (Пари1 ет) отличается от других препаратов этой фармакологической группы более сбалансированным метаболизмом, кото рый проходит не только в печени при участии изофермента CYP 2C19 цито хрома P450, (как остальные препараты этой группы), но в большей степени пу тем неэнзиматических превращений. Это, с одной стороны, обусловливает от сутствие взаимодействий рабепразола с диазепамом, фенитоином, варфарином и другими лекарственными средствами, а с

другой стороны, определяет отсутствие генетически детерминированного поли морфизма CYP 2C19, характерного для других ингибиторов протонного насоса. Последнее обстоятельство имеет крайне важное клиническое значение, посколь ку обеспечивает стабильность метабо лизма, клиренса и биодоступности пре парата, а следовательно, и постоянство его мощного антисекреторного эффекта уже с первых часов приема.

Накопленный клинический опыт вы явил и существенные различия в эффек тивности между отдельными блокатора ми протонного насоса. В частности, анти секреторный эффект рабепразола начинается значительно быстрее, чем у других препаратов этой группы, что при водит и к более выраженному подавле нию кислотной продукции. Так, в первые сутки после приема рабепразола (Парие та) интрагастральный рН поддерживал ся на уровне более 4 на протяжении 45% времени, а после приема эзомепразола – лишь 30%. Следствием более быстрого антисекреторного эффекта рабепразола является и более быстрое исчезновение

клинических симптомов при его приме нении. Например, выраженная изжога в первый день приема 40 мг омепразола отмечалась у 14% больных с ГЭРБ, при приеме 20 мг рабепразола — у 8%, в пер вую ночь после приема указанных пре паратов — соответственно, у 16% и 6% пациентов (р<0,01). Через 3 дня после начала лечения в группе получавших омепразол выраженная изжога наблю далась у 8% больных, получавших рабе празол — лишь у 2% (р<0,05).

Недавно проведенная сравнительная оценка клинической эффективности ра бепразола, лансопразола и омепразола, показала, что рабепразол (Париет) быст рее уменьшал выраженность изжоги и диспепсических явлений по сравнению с другими препаратами. Более высокая эффективность рабепразола по сравне нию с омепразолом была отмечена и при

курсовом применении у больных с дуо денальными язвами. Через 4 недели по сле начала лечения боли в дневное время исчезли у 92% больных, получавших ра бепразол (20 мг), и лишь у 83%, получав ших омепразол (р < 0,05).

В связи с тем, что рабепразол (Париет) обеспечивает наиболее быстрое наступ ление мощного и продолжительного ан тисекреторного эффекта (с первых суток приема), его назначение для лечения за болеваний, сопровождающихся эрозив но язвенными процессами в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, более предпочтительно, чем других бло каторов протонного насоса. Эти свойства, а также стабильность антисекреторного эффекта и безопасность рабепразола (Париета) позволяют рекомендовать его в качестве “золотого стандарта” лечения ГЭРБ.