Глава 16. Пробиотики

Указатель описаний ЛС

Пробиотики:

Bacillus subtilis

Bacillus licheniformis

Bactillus штамм IP 5832

Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Enterococcus faecium

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus faecalis

Бифидобактерии, в том числе:

Bifidobacterium bifidum

Bifidobacterium infantis

Bifidobacterium longum

Лактобактерии, в том числе:

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus casei

Lactobacillus bulgaricus

Продукты обмена Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, молочная кислот

Пробиотики (эубиотики) — живые микроорганиз мы, назначаемые в лечебных целях.

Пребиотики — вещества, способствующие избира тельной стимуляции роста и метаболической актив ности бактерий, в норме заселяющих толстую кишку.

Пробиотики могут представлять собой монокульту ру живых микроорганизмов, комплекс живых мик роорганизмов разных видов (например, Bifidoba cterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophi lus, Streptococcus faecium SF68), а также содержать, помимо бактерий, вещества, стимулирующие их ко лонизирующую способность и размножение. Неко торые препараты содержат споры бактерий (напри мер, штамма Bacillus cereus IP 5832).

Чтобы пребиотик служил селективным субст ратом для роста и/или метаболической активации одного вида или определенной группы видов мик роорганизмов, заселяющих толстую кишку, он не должен подвергаться гидролизу пищеваритель ными ферментами человека и абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Ин гредиенты питания, которые отвечают этим тре бованиям, часто относятся к низкомолекулярным углеводам. Свойствам пребиотиков отвечают фрукто олигосахариды, инулин, галакто олиго сахариды, лактулоза, лактитол. Пребиотики на ходятся в молочных продуктах, кукурузных хло пьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории по левом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспа рагусе, бананах и многих других продуктах.

Механизм действия

Предполагается, что пробиотики обладают анта

гонистическими свойствами в отношении пато генных микроорганизмов: они конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах, за питательные ве щества; способны секретировать вещества, инги бирующие рост патогенных микроорганизмов (ци токины, масляная кислота). Назначение пробиоти ков сопровождается снижением рН кишечного со держимого, в том числе за счет роста продукции

молочной кислоты непатогенными вида ми бактерий, что является неблагопри ятным фактором для патогенных видов.

Влияние пробиотиков на иммунную систему до конца не изучено, скорее все го оказываются задействованы множест венные механизмы. В присутствии про биотиков происходит индукция антител различных классов (в том числе IgA), на правленных против патогенного факто ра, активизация фагоцитарной функции лейкоцитов.

Пробиотики могут продуцировать лак тазу, что можно использовать при лак тазной недостаточности.

Наиболее перспективными средствами для поддержания нормального микроб ного состава ЖКТ являются комплекс ные препараты, содержащие несколько видов живых лиофилизированных бак терий естественной микрофлоры. В ча стности, трехкомпонентный комплекс, включающий наряду с Bifidobacterium infantis v. Liberorum и Lactobacillus aci dophilius, Streptococcus faecium, обеспе чивает выполнение всех функций (анти микробной, пищеварительной, витами нообразующей) нормальной кишечной микрофлоры на всем протяжении ки шечника. Наличие 3 х бактериальных компонентов, являющихся синергиста ми, обеспечивает по сравнению с моно и двухкомпонентными препаратами более высокую антагонистическую активность в отношении патогенных и условно па тогенных микроорганизмов и более ши рокий спектр ферментной активности, что имеет особенно важное значение для лечения расстройств пищеварения у де тей, находящихся на искусственном вскармливании.

За счет продукции важнейших суб станций естественной флоры пробиоти ки обеспечивают более длительное вы полнение активной физиологической ро ли, чем пребиотики.

Фармакокинетика

Компоненты, входящие в состав пробио тиков и пребиотиков, не всасываются из просвета кишечника и не поступают в системный кровоток.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Синдром раздраженного кишечника

Имеются данные об успешном приме нении пробиотиков при СРК. В плаце бо контролируемом исследовании по казано уменьшение болевого синдрома и метеоризма на фоне 4 недельного на значения Lactobacillus. Комбинирован ное назначение Lactobacillus acidophi lus, Bifidobacterium infantis и фрукто

олигосахаридов приводит к улучшению качества жизни и снижению частоты симптомов. Повышенное газообразова ние в кишечнике может служить при чиной симптоматики у части больных СРК, а на фоне пробиотиков, например Lactobacillus, снижается колонизация газопродуцирующей флорой (клостри диями).

Отмечается высокая эффективность лечения СРК препаратами, содержащи ми Bacillus cereus, подтверждаемая кли ническими данными и клинико лабора торными исследованиями.

Острая диарея

Терапевтический или профилактичес кий эффекты пробиотиков продемонст рированы при диарее путешественни ков и антибиотико ассоциированной диарее. Больше всего данных об ис пользовании пробиотиков при псевдо мембранозном колите, вызванном C. difficile. В двойном слепом контролиру емом исследовании показано, что Sac

charomyces boulardi снижают частоту диареи у стационарных больных на фо не антибиотикотерапии, хотя и не могут предотвратить все случаи диареи, вы званной C. difficile. Lactobacillus нор мализуют стул у больных с повторными эпизодами диареи, вызванной C. diffi cile.

Воспаление дистальных отделов тонкой кишки у больных воспалительными заболеваниями кишечника, перенесших проктоколэктомию (pouchitis)

В рандомизированном исследовании комбинация Lactobacillus, Bifidobacte rium и Streptococcus позволила продлить ремиссию: обострение в группе, полу чавшей пробиотики, наблюдалось только в 15% случаев, в плацебо группе — в 100% случаев.

Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке

Пробиотики, в том числе Lactobacillus, в ряде исследований продемонстрировали хороший эффект в отношении купирова ния диареи при синдроме избыточного роста бактерий.

Профилактика рака толстой кишки

Это направление использования про биотиков только начинает разрабаты ваться. Однако в эксперименте полу чены обнадеживающие результаты.

Bifidobacterium longum предохраняли лабораторных животных, находящих ся под воздействием химического кан церогена, от развития предраковых изменений слизистой оболочки тол стой кишки (на 50%). Частота опухоли в группе, получавшей пробиотик, бы ла 53%, в контрольной группе 77%, причем множественные очаги опухо ли встречались в этом случае в 2 раза чаще.

Противопоказания и предостережения

Привлекательной чертой пробиотиков и пребиотиков является отсутствие изве стных противопоказаний, за исключени ем наличия гиперчувствительности к компонентам ЛС. Их применение при бе ременности и в период лактации счита ется безопасным.

Взаимодействия

При применении современных бифидо содержащих, лактосодержащих ЛС до пускается одновременное проведение химио и антибиотикотерапии.

Под влиянием антацидных ЛС воз можна нейтрализация молочной кисло ты, входящей в состав некоторых преби отиков.

Побочные эффекты

Не выявлены.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М., 2002; с. 152—155.

2.S.M.Faber Irritable bowel syndrome and reinoculation with probiotics. Amer. J. Gastroenterol. 2002; v. 97, p. 163.

3.Gionchetti P., Rizzello F., Venturi A. et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treat ment in patients with chronic pouchitis: a double blind, placebo controlled trail. Gastroenterology, 2000; v. 119, p. 305—309.

4.Nobaek S., Johansson M. L., Molin G. et al. Alteration of intestinal microflorais associ ated with reduction in abdominal bloating and pain in patients with irritable bowel

У здоровых лиц в кишечнике насчитыва ется более 300 видов различных микроор ганизмов, большую часть из которых со ставляют облигатные анаэробы. Состав ки шечной микрофлоры достаточно индиви дуален и формируется в первые дни жиз ни ребенка. Важнейшим фактором форми рования нормальной микрофлоры являет ся естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд так называ емых бифидогенных веществ (лактоза, олигосахариды и др.). Даже незначитель ное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состоя ния желудочно кишечного тракта, способ ны вызвать тяжелые, трудно корректиру емые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия.

Рост патогенной микрофлоры в кишеч нике рассматривается как избыточный бактериальный рост.

Основными причинами развития синд рома избыточного бактериального роста служат:

2кишечные ферментопатии (лактазная недостаточность, целиакия, муковис цидоз и др.);

2нерациональное питание ребенка (осо бенно в первые месяцы жизни);

* Автор ст. — профессор С.В. Бельмер, РГМУ

2антибиотикотерапия (особенно в пер вые дни жизни);

2особенности иммунной системы (в т.ч. се лективный дефицит секреторного IgA).

Синдром избыточного бактериального роста всегда вторичен. Лабораторное подтверждение он находит при:

2 исследовании микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндо скопического исследования — наиболее точный метод (в силу технических слож ностей не может быть повседневным);

2 определении числа колоний в 1 мл тонкокишечного содержимого (в нор ме ≥ 104).

Коррекцию избыточного бактериально го роста начинают с устранения причины, его вызвавшей. Воздействие непосредст венно на микрофлору может осуществ ляться двумя путями:

2целенаправленно на микрофлору с се лективным уничтожением (антибиоти ками, бактериофагами) нежелатель ных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представи телями флоры;

2на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятство вали заселению недостающими.

Второй подход представляется оправ данным в связи с неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоцено за, о чем говорилось выше. С этой целью могут применяться микроорганизмы — обычные обитатели кишечника, в т.ч. би фидум и лактобактерии, а также мик роорганизмы, которые в норме в кишеч нике человека не обитают. К препаратам первой группы относятся Линекс и др. Линекс содержит не менее 1,2×107 лио филизированных бактерий Bifidobac terium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium, ус тойчивых к антибиотикам и химиотера певтическим средствам, активно влияю щих на состав внутренней среды в киш ке и эффективно корригирующих состав кишечного микробиоценоза. Важным яв ляется тот факт, что Линекс содержит те микроорганизмы, которые необходимы лицам детского возраста и выделены из кишечника здорового человека, что яв ляется преимуществом препарата перед другими пробиотиками. Действие Линек са также распространяется на верхние отделы кишечника вследствие наличия в его составе штаммов Streptococcus faeci um. Линекс обладает способностью нор мализовывать микрофлору кишечника и обеспечивает постоянную продукцию важнейших субстанций естественной

микрофлоры, что отличает его от препа ратов пребиотиков и определяет его эф фективность при расстройствах пищева рения у детей. Препарат назначают грудным детям и детям в возрасте до 2 х лет по 0,5—1 капсуле 3 раза в сутки по сле приема пищи, давая запивать не большим количеством жидкости, причем пациентам моложе пяти месяцев жизни необходимо смешать содержимое капсу лы в сцеженное грудное молоко или пю ре, что способствует лучшей выживае мости бактерий в организме грудных де тей. Для детей от 2 х лет оптимальная доза — 1—2 капсулы 3 раза в сутки, за пивая небольшим количеством жидкости (но не горячей, чтобы сохранить микро флору живой).

Так как при синдроме избыточного бактериального роста существенно на рушаются процессы кишечного перева ривания, включение в терапию препа ратов панкреатических ферментов так же представляется целесообразным.

Таким образом, коррекция микробио ценоза у детей является актуальной про блемой педиатрии, и использование со временных препаратов, наиболее пер спективным из которых является Ли некс, позволяет оптимально корректиро вать бактериальный спектр у лиц груд ного и детского возраста.