Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

нина, электролитов, биохимических функ циональных печеночных проб, а в необхо димых случаях и газового состава крови.

При введении консервированной крови, плазмы и 5% раствора глюкозы следует стремитьсякподдержаниюуровнягемогло бина крови 100 г/л и показателей систоли ческого АД 90—100 мм рт. ст., избегая трансфузий слишком больших объемов жидкости,чтоможетусилитькровотечение.

Для профилактики возникновения или утяжеления печеночной энцефалопатии ограничивают прием белка до 40 г/сут, назначают лактулозу, неомицин.

АЛактулоза внутрь 30—50 мл сиро/ па 2—3 р/сут или

Лактулоза ректально 300 мл сиро/ па в виде клизм (разведя в 700 мл во/ ды) или Неомицин 1 г 4 р/сут

Для предупреждения стрессовых яз венных кровотечений внутривенно вво дят ранитидин или фамотидин.

Ранитидин в/в 50 мг каждые 8 ч

А или

Фамотидин в/в 20 мг каждые 8 ч

Для остановки кровотечения применя ют сосудосуживающие препараты (вазо прессин, соматостатин, октреотид).

Октреотид более эффективен в оста новке кровотечения из варикозно рас ширенных вен пищевода по сравнению с вазопрессином и терлипрессином (Corley DA, et al, 2001). При применении сомас татина и его синтетических аналогов уменьшается необходимость в гемотран сфузиях и сокращается количество па циентов с неэффективным первичным гемостазом (G tzsche PC. 2003автор, год).

АОктреотид в/в непрерывная инфу/ зия 25мкг/ч

АВазопрессин* в/в 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего

переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 4— 24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до пол/ ной остановки кровотечения

Комбинация вазопрессина с глицерил тринитратом позволяет уменьшить вы раженность системных побочных эф фектов вазопрессина (триглицил вазо прессин).

АТриглицил/вазопрессин* болюсная инъекция 2 мг, затем по 1 мг каж/

дые 6 ч

При небольшом кровотечении и ста бильных показателях гемодинамики по казана эндоскопическая склерозирую щая терапия. Пара или интравазальное введение склерозирующих ЛС (полидо канол или этоксисклерол) способствует остановке кровотечения из варикозно расширенных вен более чем у 90% паци ентов. Склеротерапия не превосходит по своей эффективности сосудосуживаю щие препараты в отношении профилак тики повторных кровотечений, необходи мости гемотрансфузии и предотвраще ния летального исхода. Кроме того, она чаще вызывает побочные явления, чем сомастатин и его аналоги (октреотид и другие). Поэтому применение склероте рапии рекомендуется только в случае не удачи лекарственной терапии ( D'Amico G, et al 2003). В тяжелых случаях воз можно также применение октреотида в комбинации со склеротерапией. Для кон троля полноты гемостаза целесообразна установка желудочного зонда. Эффек тивным методом остановки кровотече ния является также эндоскопическое лигирование варикозных узлов.

При тяжелом кровотечении, когда про ведение склерозирующей терапии ока

зывается невозможным из за плохой ви димости, применяют баллонную тампо наду узлов с использованием зонда Сенг стейкена—Блейкмора или (при локали зации варикозно расширенных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона—Нахласса. Зонд вводят на срок не более 12—24 ч. Его применение позво ляет достичь желаемого эффекта у боль шинства пациентов, хотя у некоторых из них после удаления зонда возможно во зобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотече ния, его быстрые рецидивы после перво начального гемостаза, а также необходи мость применения больших доз консер вированной крови (более 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургичес кому лечению. При циррозах печени классов А и В по Child—Pugh предпо чтение отдают шунтирующим операци ям, при циррозе класса С — транссекции пищевода.

Летальность при кровотечениях из ва рикозных узлов во многом зависит от функционального состояния печени и при циррозе класса С по Чайльду дости гает 50%.

Профилактика кровотечений из вари козно расширенных вен пищевода за ключается в своевременном проведении шунтирующей операции, или склерози рующей терапии, снижающих риск воз никновения кровотечений. Медикамен тозная профилактика предполагает дли тельное применение небольших доз β блокаторов, снижающих давление в портальной системе.

Действие Сандостатина (октреоти да) при кровотечениях из разных отделов ЖКТ было изучено в боль шом количестве клинических ис следований. В мета анализах, опуб ликованных в последние годы, пока зано, что по сравнению с вазопрес

сином и терлипрессином октреотид способствует значительно лучшему контролю кровотечения из варьи козно расширенных вен пищевода, не уступает по эффективности склеротерапии, при этом значи тельно превосходя ее по безопасно сти (Gastroenterology. 2001 Mar; 120(4):946—54; Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000193). У па циентов с сильным кровотечением или шоком октреотид можно комби нировать со склеротерапией. Еще в одном мета анализе (Ann Intern Med. 1997 Dec 15;127(12):1062 71), включавшем 14 клинических иссле дований, показана эффективность октреотида при острых язвенных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, не связанных с варьикозным расширением вен, в связи с чем его рекомендуют в качестве дополни тельного лечения перед эндоскопи ей или основного в случае, когда эн доскопия неуспешна, противопока зана или недоступна.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки в распознавании кровотечений из варикозно расширенных вен пищево да чаще всего бывают связаны с непра вильной интерпретацией причин ЖКК при циррозе печени, которые в ряде слу чаев могут быть обусловлены эрозивно язвенными поражениями слизистой обо лочки желудка в рамках портальной гас тропатии, синдромом Маллори—Вейсса, ректальными кровотечениями из гемор роидальных вен. Предупреждению по добных ошибок помогает обязательное проведение эзофагогастродуоденоскопии.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз при кровотече ниях из варикозно расширенных вен пи щевода связан не только с высоким риском их рецидивирования, но и с опасностью

возникновения осложнений, к числу кото рых относятся инфекционные поражения, нарастание симптомов печеночной энцефа лопатии, появление или нарастание асци та, присоединение гепаторенального синд рома. Каждое из этих осложнений снижает показатели выживания пациентов.

Этиология

Причинами кровотечений из тонкой и толстой кишки могут служить воспали тельные заболевания кишечника (неспе цифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли тонкой (например, лим фомы) и толстой кишки (колоректальный рак, аденомы), ишемический колит, ди вертикулез кишечника, геморрой и тре щины заднего прохода, кавернозные ге мангиомы и телеангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Ран дю—Вебера—Ослера), аорто тонкоки шечные свищи, дивертикул подвздош ной кишки, или дивертикул Меккеля (у лиц молодого возраста). Кишечное крово течение может также возникнуть у спортсменов во время бега на марафон ские дистанции.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления кишечных кровотечений нередко бывают умеренно выраженными и часто не сопровождают ся общими симптомами (например, рез ким снижением АД). Иногда больные со общают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Следы крови на туалетной бумаге или капли крови, вы

деляющиеся при акте дефекации, на блюдаются, как правило, в тех случаях, когда причина кровопотери связана с по ражением прямой кишки. Темно красная кровь, часто смешанная с калом, обычно свидетельствует о локализации источни ка кровотечения проксимальнее сигмо видной кишки. При скрытых кишечных кровотечениях окраска кала вообще не претерпевает никаких изменений.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Кровоточащий геморрой или рак прямой кишки, вызвавшие кровотечение, могут быть диагностированы уже при пальце вом ректальном исследовании, которое в необходимых случаях дополняется ректо романоскопией и высокой колоноскопией. Правильно и своевременно примененные эндоскопические методы позволяют обна ружить источник кишечного кровотече ния почти у 90% пациентов. Современная эндоскопическая техника позволяет де тально осмотреть не только толстую киш ку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке.

Если при использовании эндоскопиче ских методов источник кишечного кро вотечения установить не удается, при меняют селективную ангиографию и сцинтиграфию, позволяющие выявить,

например, ангиодисплазии и телеанги эктазии слизистой оболочки тонкой кишки. При ангиографии обнаружива ется поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследова ние дает обычно положительные ре зультаты в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с ме ченными 99mТс эритроцитами или ме ченными 111In тромбоцитами, регистри руют выведение радиоактивных изото пов через ЖКТ. Этот метод дает поло жительные результаты при кровопоте ри более 0,05 мл/мин. Опухоли тонкой и толстой кишки могут быть распознаны также при рентгенологическом иссле довании (в том числе с применением двойного контрастирования).

Диагноз скрытых ЖКК ставят только при обнаружении положительной реак ции на скрытую кровь в кале. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время при скрининговых обследованиях, проводи мых с целью раннего распознавания ко лоректального рака.

Общие принципы лечения

В 80% случаев острые кишечные крово течения останавливаются самопроиз вольно. В необходимых случаях (напри мер, при наличии кровоточащих полипов или участков ангиодисплазии) во время эндоскопического исследования приме няют электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию. При продолжающемся ки шечном кровотечении ставят вопрос о проведении операции (сегментарной ре зекции или гемиколэктомии).

Профилактика кровотечений из тон кой и толстой кишки сводится к своевре менному выявлению и лечению заболе ваний (полипы, злокачественные опухо

ли, геморрой и др.), являющихся причи ной их развития.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки в диагностике острых кишечных кровотечений чаще всего обусловлены неправильной интерпретацией их источ ника Так, выявление наружного гемор роя при ректальном исследовании не ис ключает наличия другого заболевания, являющегося причиной кровотечения (например, опухоли). Тщательное обсле дование пациента с обязательной полной колоноскопией позволяет избежать по добных ошибок.

Прогноз

Прогноз при кишечных кровотечениях зависит от заболевания, которое послу жило причиной их возникновения, свое временности его диагностики и лечения.

Литература

1.Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагнос/ тика и остановка острых гастродуо/ денальных кровотечений и прогнози/ рование риска их рецидивов. Рос. жур/ нал. гастроэнтерол., гепатол., коло/ проктол. 2002; 1: 9—18.

2.Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treat/ ment of bleeding varices. Bailliere’s Сlin Gastroenterol. 2000; 3: 477—94.

3.Corley DA, Cello JP, Adkisson W, Ko WF, Kerlikowske K. Octreotide for acute esopha/ geal variceal bleeding: a meta/analysis. Gastroenterology. 2001, Mar.;1 20(4): 946—54.

4.D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoac/ tive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta/analysis. Gastro/ enterology. 2003, May;124(5): 1277—91.

5.Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemor/ rhage: a meta/analysis. Ann. Intern. Med. 1997, Dec; 15;127(12):1062/71.

6.Freeman M.L. Value of stigmata in deci/ sion/making in gastrointestinal haemor/

rhage. Bailliere’s Сlin Gastroenterol. 2000;

3: 411—25.

7.Goetzsche PC. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. 2003; Oxford: Update Software.

8.Harris A., Stebbing J. Handbook of gas/ trointestinal emergencies. London: Life Science Communications, 2002.

9.Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Bailli/ ere’s Сlin Gastroenterol. 2000; 3: 391—410.