Глава 38. Диарея и запор

Диарея и запор относятся к числу наиболее частых расстройств в клинике внутренних болезней. Так предполагается, что только функциональными за порами страдает до 20% взрослого населения. Учи тывая их высокую частоту, они становятся неред кой причиной обращения не только к специалисту гастроэнтерологу, но к терапевту. Без специального рассмотрения этой проблемы книга по заболевани ям органов пищеварения не могла бы стать полной.

В диагностике и лечении таких пациентов до сих пор допускается много ошибок, особенно на амбула торном этапе. Для назначения правильного лечения необходимо установить механизм диареи или запо ра, а также нозологическую форму, в рамках кото рой развились эти расстройства. Любой случай ди ареи или запора требует широкого дифференци ального диагноза. Антибактериальная терапия у пациентов с острой диареей часто оказывается не целесообразной. Симптоматические антидиарей ные средства благодаря различным механизмам действия могут давать хороший эффект при одном заболевании, и оказаться бесполезными или даже вредными при другом. Выбор ЛС для коррекции за пора также может оказаться непростой задачей, с учетом различного механизма их действия, воз можных побочных эффектов и формирования за висимости от слабительных средств, что часто не дооценивается практикующими врачами. В данной главе представлены наиболее правильные подходы к лекарственным назначениям при синдроме диа реи или при запоре и возможные ошибки в их меди каментозной терапии.

В клинической практике можно встре титься с исключениями из этого правила. Так, иногда при поносах (например, у па циентов с синдромом мальабсорбции) ча стота стула не превышает 1—2 раз в сут ки, по консистенции стул более жидкий, чем в норме. В то же время стул с часто той до 3—4 раз в сутки, при котором кал остается оформленным, не считается по носом. Отличительным признаком диа реи является увеличение содержания воды в кале с 60—75% (в норме) до 85— 95%. В зависимости от наличия или от сутствия инфекции как этиологического фактора выделяют инфекционную и не инфекционную формы диареи.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы, вызывающие диарею, весьма разнообразны. Механиз мы возникновения неинфекционной диа реи могут включать в себя различные звенья:

2 увеличение осмолярности кишечного содержимого (например, при приеме лактулозы и солевых слабительных);

2повышение секреции воды и электро литов энтероцитами (при карциноид ном синдроме, випоме);

2нарушение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции);

2нарушения двигательной функции ки шечника с ускорением пассажа содер жимого (при тиреотоксикозе, синдро ме раздраженного кишечника — СРК);

2воспалительную экссудацию (при НЯК, болезни Крона) и др.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Важную роль в диагностике заболева ний, протекающих с синдромом диареи, играет расспрос пациента. Так, для вы явления острой диареи (продолжитель ностью до 3 нед) необходимо, в первую очередь, исключить ее инфекционное происхождение, тогда как синдром хро нической диареи чаще всего имеет неин фекционную природу.

Для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом неинфекционной диареи, при меняют многочисленные дополнительные лабораторные и инструментальные мето ды исследования: клинический и биохи мический анализы крови, исследование кала (включая определение концентра ции электролитов в кале и его осмолярно сти), рентгенологические (ирригоскопия) и эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия) методы исследования.

Дифференциальный диагноз

Тщательная оценка жалоб пациента (в частности, особенностей болевого синд рома, частоты актов дефекации и харак тера каловых масс) помогает в ряде слу чаев установить уровень поражения и разграничить между собой энтеральные

иколитические поносы (см. табл. 38.1)

Заболевания, сопровождающиеся синд

ромом неинфекционной диареи, достаточ но многообразны. Так, нередко хроничес кая диарея служит проявлением синдрома

желудочной железе) и типичных данных ЭРХПГ (“цепь озер” или “нитка жемчуга”).

Диагноз глютеновой энтеропатии под тверждается с помощью гистологического исследования биоптатов тощей кишки, а также определения повышенного уровня антител к глиадину. Лактазная недоста точность, являющаяся наиболее частой формой кишечных энзимопатий и встре чающаяся у 10—30% жителей европей ских стран, диагностируется на основа нии анамнестической непереносимости молока и молочных продуктов, а также результатов нагрузочной пробы с лакто зой. Количественное определение уровня иммуноглобулинов в крови с последую щим более детальным изучением функ ционального состояния В и Т лимфоци тов позволяет распознать различные ва рианты синдрома вариабельного имму нодефицита.

Рентгенологическое исследование тон кой кишки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, дополняемые при необходимости гистологическим и цитологическим иссле дованием пунктатов костного мозга, помо гают верифицировать диагноз лимфомы тонкой кишки и установить ее стадию.

Биопсия слизистой оболочки тощей кишки или глубокая биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с

последующим гистологическим исследо ванием и обнаружением PAS положи тельных макрофагов позволяют распоз нать болезнь Уиппла. Фовеолярная ги

перплазия слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрие), являющаяся одной из основных причин синдрома экссуда тивной энтеропатии, диагностируется на основании характерной рентгенологичес кой и эндоскопической картины желудка и обнаружения высокого содержания бел ка в желудочном соке. Дивертикулы тон кой кишки, в большинстве своем протека ющие бессимптомно, но способные в ряде случаев приводить к развитию синдрома

мальабсорбции, хорошо выявляются при обычном рентгенологическом исследова нии тонкой кишки с контрастной взвесью.

Ряд заболеваний (карциноид, випома, синдром Золлингера—Эллисона, сис темный мастоцитоз и др.) может стать причиной секреторной диареи. Эта фор ма диареи характеризуется тем, что ос молярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы, а также тем, что голодание (в течение 72 ч) не приводит к прекращению диареи. Распознавание за болеваний, послуживших причиной раз вития секреторной диареи, основывает ся на выявлении характерных клиничес ких особенностей (например, сочетания диареи с бронхоспазмом и гиперемией кожных покровов при карциноиде, на личия множественных гастродуоденаль ных язв с упорным течением при синд роме Золлингера—Эллисона, сочетания диареи с крапивницей, тахикардией и головными болями при системном мас тоцитозе и др.), обнаружении повышен ного уровня гастрина в крови (синдром Золлингера—Эллисона), увеличения экскреции серотонина и его метаболита (5 гидроксииндол уксусной кислоты) с мочой (карциноидный синдром), повы шенного уровня вазоинтестинального пептида (випома) и др.

Рецидивы частого жидкого стула с при месью крови, слизи и гноя (от 4—6 до 10—20 раз в сутки), сопровождающегося болями в животе, потерей массы тела, лихорадкой и анемией, могут быть про явлением хронических воспалительных

заболеваний кишечника (НЯК и болез ни Крона). Для этих заболеваний харак терны различные внекишечные проявле ния: поражения суставов (в виде моно или олигоартритов, болезни Бехтерева), глаз (иридоциклит, увеит), кожи (узлова тая эритема, гангренозная пиодермия), полости рта (афтозный стоматит), печени (первичный склерозирующий холангит).

Диагноз НЯК и болезни Крона ставят на основании данных рентгенологического, эндоскопического и гистологического ис следований. При оценке их результатов следует иметь в виду, что в случае НЯК поражение начинается с прямой кишки и распространяется в проксимальном на правлении, причем изменения оказыва ются наиболее выраженными в слизис той оболочке, тогда как при болезни Кро на поражение кишечника носит сегмен тарный характер с наиболее частым во влечением терминального отдела под вздошной кишки, а изменения стенки кишки оказываются трансмуральными и в подслизистой основе бывают более вы раженными, чем в слизистой оболочке. Патогномоничным гистологическим при знаком НЯК служат микроабсцессы крипт, а болезни Крона — эпителиоидно клеточные гранулемы.

Самостоятельными формами хрониче ских воспалительных заболеваний ки шечника, протекающих с диареей как ве дущим клиническим симптомом, в насто ящее время признаны коллагеновый ко лит и лимфоцитарный колит. Каких ли бо изменений при колоноскопии у таких пациентов выявить не удается, и диагноз ставят лишь на основании данных гисто логического исследования слизистой обо лочки толстой кишки (поэтому раньше эти формы заболевания относили к “мик роскопическим колитам”). Для лимфоци тарного колита характерно диффузное увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке, для коллагенового колита — субэпителиаль ное отложение коллагеновых волокон.

Диарея может быть ведущим клиничес ким симптомом ишемических поражений кишечника. В клинической практике встречаются как острые, так и хроничес кие ишемические поражения кишечника, отличающиеся друг от друга по своему клиническому течению. Острые ишемиче

ские поражения кишечника, обычно обус ловленные тромбозом или эмболией вет вей мезентериальных сосудов, характе ризуются появлением внезапных (часто схваткообразных) болей в животе, жид ким стулом с примесью темно алой крови. В последующем может развиться некроз стенки кишки с картиной непроходимости кишечника, перитонита и системных рас стройств кровообращения. Хронические ишемические поражения кишечника про текают с классическими приступами брюшной жабы, продолжающимися в те чение нескольких часов, а также хрониче ской диареей. Диагноз поражения сосудов кишечника подтверждают с помощью ан гиографии и допплерографии.

Диарея не относится к числу наиболее частых симптомов рака прямой и тол стой кишки. В то же время у некоторых пациентов с колоректальным раком ди арея оказывается основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Диарея (в типичных случаях с примесью крови) носит обычно парадоксальный ха рактер, поскольку возникает при суже нии просвета кишечника, т.е. оказывает ся вариантом ложных поносов. Диагноз опухоли подтверждают при ректальном пальцевом исследовании, а также ре зультатами ирригоскопии или колоно скопии с прицельной биопсией, опреде ления раково эмбрионального антигена.

Диарея может развиваться при приеме различных ЛС: антибиотиков, хеноде зоксихолевой кислоты, антацидов, со держащих соли магния, препаратов же леза и др. Наиболее тяжелым поражени ем кишечника, обусловленным приемом ЛС, протекающим с тяжелой диареей и лихорадкой, служит псевдомембраноз ный колит. Он является вариантом ин фекционной диареи и вызван микроорга низмами Clostridium difficile, усиленно размножающимися при лечении некото рыми антибиотиками. При приеме НПВС

может отмечаться возникновение энте ропатии, ассоциированной с приемом НПВС, или колита, ассоциированного с приемом НПВС. Применение ряда дру гих ЛС (хлорида калия, цитостатиков, флуцитозина, D пеницилламина, препа ратов золота, наперстянки, эрготамина и т.д.) сопровождается в ряде случаев раз витием эрозивных или ишемических форм поражений кишечника, также про текающих с диареей.

Часто в основе возникновения диарей ного синдрома лежат функциональные нарушения. Эту форму заболевания от носят к функциональной диарее или же рассматривают в рамках СРК. Диагноз функциональной диареи ставят методом исключения, при этом необходимо про ведение тщательного обследования па циентов (по крайней мере первичного) с обязательным выполнением клиничес ких и биохимических анализов крови, анализа кала (в том числе, бактериоло гического), колоноскопии.

В то же время целый ряд клиничес ких признаков позволяет сделать пред положение о функциональной природе диареи уже при расспросе пациента. Характерным для них является прежде всего отсутствие диареи в ночное вре мя. Стул (жидкий или кашицеобраз ный) с частотой 2—4 раза в сутки отме чается у таких пациентов преимущест венно в утренние часы, как правило, по сле завтрака. Поскольку усиленная пе ристальтика кишечника, лежащая в ос нове возникновения данной формы диа реи, обычно сочетается с повышенным газообразованием, позывы на дефека цию у таких пациентов носят нередко императивный характер, что нашло от ражение в термине “синдром утренней бури”.

Обращают также на себя внимание многообразие клинической картины (ча стое сочетание диареи с головными боля

ми, болями в крестце, вазоспастически ми реакциями, расстройствами мочеис пускания, жалобами на ощущение кома при глотании, невозможность спать на левом боку, неудовлетворенность вдохом и т.д.), четкая связь ухудшения самочув ствия с нервно психическими фактора ми, несоответствие между обилием жа лоб и хорошим общим состоянием боль ных, отсутствие так называемых симп томов тревоги (примеси крови в кале, ли хорадки, выраженной потери массы те ла, анемии и увеличение СОЭ).

Наконец, в клинической практике мо жет наблюдаться так называемая ис кусственно вызванная диарея, которая встречается чаще всего у женщин моло дого и среднего возраста и возникнове ние которой бывает связано с самостоя тельным скрытым приемом слабитель ных ЛС с целью снижения массы тела. В диагностике этого вида диареи помога ют эндоскопическое исследование (на пример, обнаружение меланоза кишеч ника — темной окраски слизистой обо лочки, обусловленной приемом слаби тельных группы антрахинонов), опреде ление осмолярности кала, беседа с род ственниками пациента, иногда консуль тация психиатра.

Таким образом, синдром неинфекци онной диареи может быть обусловлен широким кругом заболеваний. Тщатель ный анализ предрасполагающих факто ров и конкретных ситуаций, в которых появились кишечные расстройства, учет сопутствующих клинических симпто мов, применение дополнительных, лабо раторных и инструментальных методов исследования позволяют правильно ус тановить природу заболевания, послу жившего причиной развития диареи, и назначить адекватное лечение.

Алгоритм диагностического поиска при синдроме хронической диареи пред ставлен на странице 573.

Общие принципы лечения

Лечение диареи при синдроме мальаб сорбции определяется тем заболеванием, которое послужило причиной его разви тия. Так, при хроническом панкреатите с недостаточностью внешнесекреторной функции применяют ферментные препа раты. При целиакии назначают аглюте новую диету с исключением продуктов, приготовленных из пшеничной и ржаной муки, овсяной крупы и ячменя. При ди вертикулите и болезни Уиппла проводят терапию антибиотиками, при вариабель ном иммунодефиците используются пре параты иммуноглобулина и т.д.

Симптоматическая коррекция метабо лических нарушений предполагает вну тривенное введение белковых гидроли затов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов, прием витами нов и микроэлементов.

При невозможности оперативного ле чения карциноида, випомы, синдрома Золлингера—Эллисона консервативная терапия этих заболеваний сводится к на значению аналогов соматостатина.

Основными ЛС, применяемыми для ле чения болезни Крона и язвенного колита, являются кортикостероиды и препараты 5 аминосалициловой кислоты. В случа ях, резистентных к кортикостероидам, могут быть использованы азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, инфликсимаб.

Лечение ишемических поражений тон кой и толстой кишки включает примене ние вазодилатирующих ЛС, проведение реваскуляризирующих операций или (при возникновении осложнений) резек ции пораженного участка кишечника и проведение различных хирургических вмешательств (эндартерэктомии, шун тирования, баллонной ангиопластики).

Наиболее эффективным препаратом для лечения функциональной диареи яв ляется в настоящее время лоперамид,

тормозящий перистальтику кишечника, повышающий тонус сфинктера заднего прохода и тормозящий процессы секре ции в кишечнике.

При острой диарее различного генеза можно применять препарат с адсорбирую щими свойствами — аттапульгит. Связы вая бактерии и их токсины, он приводит к уменьшению интоксикации и нормализа ции кишечной флоры. Благодаря выра женному вяжущему эффекту, аттапуль гит уменьшает воспаление слизистой обо лочки кишечника. Он также способствует уплотнению каловых масс, уменьшению числа дефекаций при диарее и устранению спазмов гладкой мускулатуры кишечника.

Схемы фармакотерапии, ошибки и не обоснованные назначения, прогноз кон кретных заболеваний, сопровождаю щихся диареей, представлены в соответ ствующих главах.

Литература

1.Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни ки% шечника. М., 2000.

2.Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея. Пермь, 1999.

3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян% ская О.А. Синдром диареи. М., 2002.

4.Fine K.D. Diarrhea. In: Feldman M., et al., editors. Sleisenger & Fordtran’s gastrointesti% nal and liver disease. 6th ed. Philadelphia— London—Toronto—Montreal—Sydney— Tokyo. 1998; v. 1, p. 128—52.

5.McQuaid K.R. Diarrhea. In: Tierney L.M., McPhee S.J., Papadakis M.A., editors. Current medical diagnosis & treatment. 38th ed. Stamford: Appleton & Lange. 1999; p. 546—52.

6.Riley S.A. Maldigestion and malabsorb% tion. In: Feldman M., et al., editors. Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia— London—Toronto—Montreal—Sydney— Tokyo. 1998; v. 2, p. 1501—22.