4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final

341

Левая граница сердца + 1 см от среднеключичной линии. Аускультация сердца — I тон приглушен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии.

ЧД — 20 в минуту.

Над легкими определяется притупление перкуторного звука в нижнем отделе справа, при аускультации дыхание над зоной ослабленное, мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Отеков нет.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружено однородное затемнение с небольшими множественными очаговыми тенями, захватывающими часть сегмента правого легкого.

ЭКГ — фибрилляция предсердий с ЧСС 108 в минуту; частичная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1.Диагноз.

2.План обследования.

3.Лечение.

Задача № 2

Больной С., 67 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на выраженную слабость, нарастающую одышку экспираторного характера при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, нарастание отеков.

Из анамнеза известно, что курит в течение 25 лет сигареты в среднем до 20 штук в день. В последние 10 лет стали беспокоить кашель, одышка.

Настоящее ухудшение около 2 нед назад, когда усилился кашель, увеличилась одышка, появились отеки нижних конечностей.

Наследственность не отягощена.

При обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы холодные, диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки нижних конечностей.

АД — 130/80 мм рт. ст.

Пульс — 100 в минуту, ритмичный.

Правая граница сердца расположена в 3 см от правого края грудины. При аскультации тоны сердца приглушены, акцент II тона и расщепление на легочной артерии.

ЧД — 24 в минуту. В нижних отделах легких укорочение перкуторного звука, над остальной поверхностью легких коробочный звук. Дыхание жесткое, над всей поверхностью легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Живот мягкий, болезненность при пальпации справа в подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги + 2 см. Селезенка не увеличена.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования.

Результаты обследования:

В анализе крови: эритроциты — 6,4×1012 л, гемоглобин — 130 г/л, Цв. п. — 0,9, лейкоциты — 7,5×109 л, Э — 4%, П — 1%, С — 53%, лимфоциты — 32%, М — 10%, СОЭ — 10 мм/ч.

342

На рентгенограмме усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки эмфиземы легких, увеличение правых границ сердца.

ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС — 101 в минуту, Р-pulmonale, признаки гипертрофии правого желудочка.

Вопросы:

1.Какие методы исследования можно еще использовать для диагностики?

2.Окончательный диагноз.

3.Лечение.

Литература

1.Берштейн Л. Л. Тромбоэмболия легочной артерии: клинические проявления и диагностика в свете новых рекомендаций Европейского общества кардиологов // Кардио­ логия (Kardiologiia). 2015. № 55. С. 4.

2.Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии // Российский кардиологический журнал. 2015. № 8 (124).

3. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987. 639 с.

4.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М., 2015. 512 с.

Глава 19 СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

С развитием современных медицинских технологий в настоящее время появилась возможность проводить комплексное диагностическое обследование пациента, выделяя патологические состояния, в том числе и в ночное время, во время сна. Речь идет о достаточно распространенной патологии, обструктивных нарушениях дыхания во сне или синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС).

Развитие учения о нарушениях дыхания во сне стало возможным, когда появились физиологические методики, позволяющие дать объективную оценку как состоянию сна, так и дыханию во сне. В 1953 г., с открытием E. Aserinsky и N. Kleitman­ фазы быстрого сна, окончательно сформировался современный взгляд на состояние сна человека. В 1963 г. K. Bulow впервые охарактеризовал дыхание во время сна, а в 1970-е годы C. Guilleminault и соавт. дали определение синдрома сонного апноэ, как одного из вариантов нарушений дыхания во сне. В 1980-е годы C. E. Sullivan предложил новый метод лечения нарушений дыхания во сне с применением дыхания продолжительным положительным давлением воздуха — ­СИПАП-терапия. Последующие 20 лет изучения проблем, связанных с нарушением дыхания во сне, внесли большой вклад в расширение представлений о патогенетических механизмах патологических состояний, возникающих во время сна.

Виды нарушений дыхания во сне, классификация, основные положения

С патофизиологической точки зрения рассматривают следующие нарушения дыхания во время сна — апноэ и гипопноэ. В соответствии с Международной классификацией расстройств сна 1990 г. апноэ определяют как эпизоды полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 с, гипопноэ — как уменьшение воздушного потока более чем на 50% от исходного в течение не менее 10 с. По механизму развития выделяют обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ. При этом обструктивные апноэ/гипопноэ (А/Г) обусловлены закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха, а центральные А/Г — недостатком центральных респираторных стимулов и прекращением дыхательных движений.

Термины, чаще всего употребляемые для оценки дыхания во время сна

Апноэ — полная остановка дыхания не менее чем на 10 с со снижением насыщения крови кислородом (SaO2) на 4% или более.

344

Гипопноэ — уменьшение дыхательного потока на 50% или более не менее чем на 10 с со снижением SaO2 на 4% или более.

Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 час сна.

Десатурация — снижение SaO2.

Индекс десатураций (ИД) — число эпизодов снижения SaO2 более чем на 4%, связанных с эпизодами расстройств дыхания за 1 час сна.

Надир десатурация — минимальное значение SaO2, зарегистрированное при мониторинге.

Активация — неполное пробуждение в конце приступа апноэ, переход к более поверхностным стадиям сна.

Индекс апноэ (ИА) — число эпизодов апноэ длительностью более 10 с за 1 час сна.

Индекс гипопноэ (ИГ) — число эпизодов гипопноэ за 1 час сна.

В клинической практике часто используется термин — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), под которым понимают повторные эпизоды обструкции ВДП, возникающие во время сна, приводящие к прекращению воздушного потока дыхания, что сочетается с уменьшением насыщения крови кислородом и такими клиническими проявлениями, как фрагментация сна и избыточная дневная сонливость.

Критериями степени тяжести СОАС служит ИАГ, по величине которого выделяют три степени тяжести течения (табл. 19.1).

Таблица 19.1

Классификация тяжести СОАС на основании индекса апноэ/гипопноэ

Патофизиология

Величина сопротивления дыхательных путей зависит от величины их просвета, силы вдоха, тонуса мускулатуры, анатомических образований и возможных патологических процессов. В процессе дыхания поддержание просвета ВДП происходит за счет динамического равновесия между силами, которые пытаются уменьшить просвет этого отдела дыхательных путей, и силами, которые сопротивляются этому усилию. К первым относятся отрицательное внутригрудное давление в момент вдоха, возрастающее по мере сужения ВДП, и давление со стороны окружающих тканей. Наиболее подверженным коллапсу является участок глотки между хоанами и эпиглоттисом, не имеющий костного и хрящевого каркаса. Поддержание этого сегмента открытым достигается благодаря согласованной активации определенных мышц. К основным мышцам, расширяющим просвет ВДП за счет выдвижения языка и подъязычной кости вперед, относятся m. genioglossus,

345

m. geniohyoideus, m. sternohyoideus. Увеличивают глоточное пространство и m. tensor palatini с m. levator palatini. Кроме того, важную роль играют m. alae nasi, уменьшающая сопротивление воздуху в носовом сегменте, и m. cricoarythenoideus posterior, разводящая голосовые складки.

Вторым важным фактором, существенно влияющим на это равновесие сил, является анатомический, заключающийся в сужении просвета ВДП. СОАС можно объяснить с точки зрения физического правила Бернулли. Согласно правилу Бернулли о соотношении скорости и давления в текущих газах и жидкостях известно, что газ или жидкость по трубке с постоянным поперечным сечением протекает с одной и той же скоростью и давлением. Соответственно в местах с меньшим поперечным сечением скорость увеличивается и одновременно с увеличением скорости происходит снижение давления. В результате этого податливые стенки трубки могут втягиваться внутрь. Именно поэтому любые состояния, приводящие к сужению глоточного сегмента ВДП, предрасполагают к развитию СОАС. Кроме того, аномалии строения внутриносовых структур делают направление воздушной струи еще более турбулентным, чем в норме. Все это приводит сначала к вибрации мягкого нёба, а затем и коллапсу стенок глотки. Следует учитывать и то, что затруднение носового дыхания часто вынуждает спящего перейти на дыхание через рот, а это, в свою очередь, ведет к снижению тонуса дилататоров глотки — m. genioglossus и m. geniohyoideus, что также способствует спадению просвета глотки. Любое увеличение мягких тканей полости носа, различных отделов глотки и гортани в совокупности с их мобильностью приводит во время сна к сужению их просвета. Если возникают явления обструкции, например, в результате гиперплазии мягкого нёба, то это неизбежно ведет к увеличению скорости воздушного потока, проходящего через этот суженный участок из-за отрицательного давления в грудной клетке.

Воздушный поток, проходя глотку, гортань, приводит к соответствующему снижению давления на окружающие ткани на этом участке и втяжению мягко­ тканных структур глотки, гортани на фоне пониженного тонуса мышечных образований, в том числе мягкого нёба и нёбного язычка, которые смещаются в их просвет, то есть в сторону суженного отдела. Поскольку эти ткани обладают упругостью, они расправляются и вибрируют при каждом вдохе, любое завихрение воздушного потока усиливает этот эффект. Храп возникает при прохождении воздуха через полость рта и глотку, встречая на своем пути суженный зев из-за гиперплазии мягкого нёба и нёбного язычка, большим и неподатливым корнем языка, гипертрофированной язычной миндалиной, что способствует повышению скорости воздушного потока и снижению давления. Понижение давления приводит к втяжению мягкотканных структур глотки в сторону зева. Сильное расслабление мышц глотки и шеи наступает в фазу быстрого сна (ФБС). Именно поэтому самый сильный храп наблюдается на этой стадии глубокого сна. Если человек лежит на спине, ситуация еще более усугубляется из-за смещения нижней челюсти в переднезаднем направлении вместе с языком, что еще более суживает просвет верхних дыхательных путей, усиливая поток воздуха, проходящего через расслабленные орофарингеальные структуры глотки, и тем самым повышая интенсивность храпа.

346

Распространенность

СОАС может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто выявляются у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, достигая в этой группе 10% и более. У женщин заболевание развивается существенно реже и обычно наблюдается после менопаузы. В возрастной группе старше 50 лет СОАС являются весьма распространенным патологическим состоянием, наблюдающимся у 5–9% всей популяции независимо от пола, что во многом сопоставимо с распространенностью других заболеваний у человека, например, с бронхиальной астмой и сахарным диабетом.

Патогенез

Факторы риска СОАС. Следует отметить, что многие патологические состояния предрасполагают к развитию обструктивных апноэ во сне. При этом наиболее часто встречается ожирение.

Ожирение. В пользу того, что избыточная масса тела является одним из основных факторов риска СОАС, свидетельствуют многие проведенные крупные популяционные исследования. Воздействие ожирения реализуется во многом через жировую инфильтрацию стенок глотки и отложения жировой клетчатки в латеральных парафарингеальных пространствах, что ведет к ослаблению эластического компонента стенок глотки и увеличению боковой нагрузки на них. Кроме того, по нашим данным, вследствие увеличения абдоминального жира возможно развитие альвеолярной гиповентиляции, способствующей развитию как гипоксемии и гиперкапнии с последующим нарушением хеморецепторной чувствительности, так и рефлекторному снижению активации мышц верхних дыхательных путей (ВДП).

Целый ряд других патологических состояний может приводить к обструкции ВДП во время сна. К ним относятся искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозный синусит (в частности, хоанальные полипы), гипертрофия нёбных, трубных, глоточной и язычной миндалин, врожденная узость просвета глотки, кисты носоглотки, гиперплазия тканей мягкого нёба, пороки развития костей лицевого скелета (ретрогнатия, микрогнатия), отложение жировой ткани в подслизистом слое глотки при ожирении, макроглоссия (в частности, при акромегалии), отечный ларингит, паралич голосовых складок, папилломатоз гортани, доброкачественные и злокачественные новообразования, формируя сужение просвета верхнего отдела дыхательных путей, облегчая их коллапс.

Как уже было показано, отношение распространенности СОАС у мужчин и женщин по данным различных авторов составляет от 1,3:1 до 3,3:1, однако с возрастом (старше 65 лет) это соотношение практически выравнивается до 1,3:1–1,6:1 Низкую частоту встречаемости этих расстройств у женщин большинство авторов связывают с протекторным влиянием женских половых гормонов. В пользу этой гипотезы свидетельствует нарастание распространенности СОАС у женщин после наступления менопаузы. Так, по данным A.G. Peterson и соавт. (2001), при 4-лет- нем наблюдении за состоянием 305 женщин риск развития у них СОАС с наступлением менопаузы увеличивался в 19 раз. Кроме того, было отмечено, что проведение заместительной гормональной терапии позволяет значительно снизить

348

путей­ оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь.

В результате во время сна у таких пациентов создаются условия для формирования хронической гипоксемии, воздействие которой и определяет многообразие клинической картины.

Во-первых, гипоксемия (рис. 19.1) является стимулом к мозговой активации и к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров ВДП оказывается достаточно, чтобы восстановить просвет дыхательных путей и соответственно нормализовать газовый состав крови. Однако при восстановлении газообмена сон вновь углубляется,

всвязи с чем тоническая и фазическая активация мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь. Описанные выше циклические изменения ведут к существенному нарушению функции ночного сна — в структуре сна преобладают 1-я и 2-я стадии ФМС, резко снижена процентная представленность 3-й и 4-й стадий ФМС и ФБС.

Именно поэтому, несмотря на, казалось бы, достаточное время, проводимое

впостели, сон у таких пациентов не выполняет своей функции восстановления как в физической, так и психической сферах. При пробуждении пациенты обычно чувствуют себя неотдохнувшими и могут описывать ощущения оглушенности и дискоординации, получившие название опьяненности сном. Характерным следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость. Так как понятие сонливости является достаточно субъективным, некоторые пациенты могут описывать свое состояние как ощущение усталости или утомленности в течение дня. Однако сонливость обычно становится очевидной, когда они находятся

врасслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения или просмотра телепрограмм. При крайне выраженной сонливости возможны императивные засыпания во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля. Выявлено, что в группе лиц с нарушениями сна в 4 раза чаще возникают автомобильные происшествия из-за сонливости или засыпания за рулем. Более того,

всреднем 3,4% лиц отмечают не только дневную сонливость, но и засыпание при выполнении привычной работы, вследствие чего могут иметь не только снижение производительности труда, но и ошибки в действиях, приводящие в том числе к серьезным, а также к трагическим последствиям.

Во-вторых, гипоксемия приводит к таким изменениям в деятельности сер- дечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия, нарушения ритма. По нашим данным, при обследовании сердечно-сосудистой системы у 360 лиц с различной степенью тяжести СОАС артериальная гипертензия была выявлена

в75% случаях. При этом преобладали больные гипертонической болезнью II и III стадии, а также наблюдалось недостаточное снижение АД во время сна, феномен «non-dippers». Теоретически происходящие во время апноэ гемодинамические реакции в виде снижения сердечного выброса и преднагрузки, системная вазоконстрикция, рост постнагрузки и системная АГ могут быть причиной увеличения метаболических потребностей сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка. Наши результаты показали, что в 93,5% у больных СОАС при ЭхоКГ

350

­Диагностическое анкетирование помогает выявить весь спектр имеющихся у пациента жалоб и в сочетании с результатами других рутинных методов клинического обследования установить лиц с повышенным риском для дальнейшего более детального обследования (см. приложение).

«Золотым стандартом» в диагностике СОАС является полисомнографическое исследование. Полисомнография (ПСГ) представляет собой синхронную регистрацию во время сна респираторной активности и электроэнцефалограммы. Электроэнцефалография в сочетании с электроокулографией и электромиогра­ фией является ведущим компонентом ПСГ, необходимым для определения различных стадий сна, а также оценки функции ЦНС. Обычно используют Международную систему регистрации ЭЭГ. Изучение респираторной активности проводится на основе регистрации потока воздуха через нос и рот, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислородом. Анализ записи ПСГ проводится эпохами сна, обычно 30-секундными фрагментами. Результаты исследования позволяют объективно оценить нарушение сна, поставить диагноз и обеспечить эффективность терапии.

Лечение

Современные походы к лечению СОАС включают следующие основные направления:

1.Общепрофилактические мероприятия.

2.Хирургическое лечение.

3.Внутриротовые приспособления от храпа.

4.СИПАП-терапия.

Общепрофилактические мероприятия

Ожирение — одно из патологических состояний, наиболее часто встречаемых у больных СОАС. Доказано, что снижение массы тела может приводить к существенному уменьшению числа апноэ, поэтому меры, направленные на снижение веса, должны быть эффективными и в плане устранения СОАС. Однако подобный эффект отмечается не у всех пациентов, что диктует необходимость в других методах лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическая коррекция проявлений патологии ВДП эффективна при СОАС, обусловленном соответствующими причинами. История хирургических вмешательств по поводу храпа началась в 1952 г., когда японский хирург T. Ikematzu впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого нёба (язычка и задних нёбных дужек) у 23-летней девушки, чья предстоящая свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа. В 1981 г. S. Fujita описал методику новой операции — увулопалато фарингопластики (УПФП). Этот метод был разработан автором в качестве альтернативы трахеостомии. Суть его заключается в удалении миндалин, сшивании дужек и иссечении язычка с частью мягкого нёба, что приводит к увеличению размера ротоглотки, устраняя возможность закрытия просвета ВДП в этом сегменте. К сожалению, УПФП эффективна далеко не во всех случаях, 50% уменьшение числа СОАС отмечается в 45–75% случаев, а при тяжелых формах в