4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final
.pdf
271
Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле:
ИК (пачка/лет) = |
число выкуриваемых сигарет/сут × стаж курения (годы) |
. |
|
20 |
|||
|
|
ИК >10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. При сборе анамнеза рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Необходимо уточнить его усиление при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы.
Оценка объективного статуса
Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.
Осмотр больного должен проводиться тщательно, следует уделять большое внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхательной системы на разговор, движению по кабинету. Обратить внимание на наличие «часовых стекол» и «барабанных палочек» — симптомов, характерных для длительно протекающего бронхита.
Приступая к исследованию органов грудной клетки, необходимо обратить внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях.
При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный характер, становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков — один из диагностических признаков дыхательной недостаточности.
При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.
Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное, при этом может создаться впечатление о «немом легком». Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине. Несмотря на то что значение объективных методов обследования для определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий выдох и удлиненное время
272
выдоха (более 6 с) свидетельствуют о бронхиальной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.
Клиническая картина заболевания во многом зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы, основные различия которых приведены в табл. 14.5. Выделение фенотипов ХОБЛ имеет и прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.
|
|
Таблица 14.5 |
|
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ |
|||
|
|
|
|
Признаки |
Преимущественно эмфизематоз- |
Преимущественно бронхитиче- |
|
ный тип («розовый пыхтельщик») |
ский тип («синий отечник») |
||
|
|||
|
|
|
|
Возраст (лет) на момент диагно- |
Около 60 |
Около 50 |
|
стики ХОБЛ |
|
|
|
|
|
|
|
Особенности внешнего вида |
• Сниженное питание |
• Повышенное питание |
|
|
• Розовый цвет лица |
• Диффузный цианоз |
|
|
• Конечности — холодные |
• Конечности — теплые |
|
|
|
|
|
Преобладающий симптом |
Одышка |
Кашель |
|
|
|
|
|
Мокрота |
Скудная — чаще слизистая |
Обильная — чаще слизисто- |
|
|
|
гнойная |
|
|
|
|
|
Бронхиальная инфекция |
Нечасто |
Часто |
|
|
|
|
|
Легочное сердце |
Редко, лишь в терминальной |
Часто |
|
|
стадии |
|
|
|
|
|
|
Рентгенография органов грудной |
Гиперинфляция, буллезные из- |
Усиление легочного рисунка, |
|
клетки |
менения, «вертикальное» сердце |
увеличение размеров сердца |
|
|
|
|
|
Гематокрит, % |
35–45 |
50–55 |
|
|
|
|
|
PaO2 |
65–75 |
45–60 |
|
PaCO2 |
35–40 |
50–60 |
|
Диффузионная способность |
Снижена |
Норма, небольшое снижение |
|
|
|
|
|
Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ориентиры для дальнейшего направления на диагностическое исследование с применением инструментальных и лабораторных методов.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ и документирования изменений легочной функции.
273
При проведении спирометрии ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей.
Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЁЛ), расчетное соотношение этих параметров ОФВ1/ ФЖЁЛ <70% — ключевые признаки в диагностике ХОБЛ. В этом случае показано проведение бронходилатационного теста. Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим β2-агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции β2-агониста. Бронходилатационный тест при ХОБЛ отрицательный. После ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет менее 200 мл. Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе
отражает спирометрическую классификацию заболевания.
Спирометрическое исследование с выполнением маневра ФЖЁЛ можно считать завершенным, если пациентом выполнены три технически правильных дыхательных маневра. При этом результаты должны быть воспроизводимыми: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЁЛ и ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЁЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЁЛ, так и по ОФВ1 не должна превышать 100 мл.
Рис. 14.1. Характерная кривая «поток–объем» у больного ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом, ХОБЛ крайне тяжелой степени
274
Рис. 14.2. Характерная кривая «поток–объем» у больного ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом, ХОБЛ тяжелой степени
Если воспроизводимые результаты не получены после трех попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до восьми попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЁЛ.
При падении показателей более чем на 20% от исходной величины в результате выполнения повторных форсированных маневров дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток.
На рис. 14.1–14.3 показаны характерные кривые «поток–объем» у больных ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом.
Лабораторно-инструментальная диагностика
Исследование КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/среднетяжелом течении. Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 <50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены. Критериями
275
Рис. 14.3. Характерная кривая «поток–объем» у больного ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом, ХОБЛ средней степени тяжести
диагностики являются гипоксемия (РаО2 <55–60 мм рт.ст.) и/или гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт.ст.).
Анализ мокроты. Обязательной диагностической процедурой у больных, которые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки, так как, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато- желтый цвет — это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса.
Анализ крови. Клинический анализ крови также относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ возможно повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита (у женщин >47%, у мужчин >52%).
276
Рентгенологические методы. Обязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ является рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях.
Более углубленным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография. Этот метод не является обязательным; к нему прибегают, когда необходимо уточнить природу эмфиземы и определить тактику лечения. С помощью компьютерной томографии лучше диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.
Электрокардиография. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез одышки. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения у больных ХОБЛ, как легочное сердце.
Дополнительные методы исследования
Эхокардиография. Позволяет выявить и оценить признаки дисфункции правых (а при наличии — и левых) отделов сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ необходимо для выявления нарушений ритма сердца, которые могут встречаться у больных ХОБЛ.
Бронхологическое исследование — выполняется при проведении дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе раком, туберкулезом), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой оболочки бронхов.
Исследование включает:
•осмотр слизистой оболочки бронхов;
•культуральное исследование бронхиального содержимого. Возможно включение также следующих методов:
•бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава с целью уточнения характера воспаления;
•биопсию слизистой оболочки бронхов.
Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ:
1.Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке. Усиливается во время респираторных инфекций.
2.Действие факторов риска в анамнезе, таких как табакокурение, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и от приготовления пищи.
3.Хронический кашель: отмечается каждый день или временами. В основном наблюдается в течение всего дня, реже только ночью. Кашель является одним из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ является неблагоприятным признаком.
4.Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы.
Запомните!
Диагноз должен быть подтвержден спирометрией с обязательным проведением теста с бронходилататором.
277
Обострение ХОБЛ — это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.
Тяжелое обострение ХОБЛ — значительное ухудшение состояния пациента (повышение выраженности одышки, кашля и/или отделения мокроты/появление гноя в мокроте) по сравнению со стабильным состоянием, не соответствующее обычным ежедневным колебаниям в выраженности симптомов, носящее острый характер и требующее корректировки стандартного медикаментозного лечения у пациента с диагнозом ХОБЛ, включающей назначение системных кортикостероидов и/или антибиотиков, или госпитализации.
Обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимний период. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и
вирусные респираторные инфекции, воздушные поллютанты. Среди бактериальных возбудителей наибольшую роль играют Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Риновирусы являются одной из наиболее частых причин острых респираторных вирусных инфекций и могут быть значимой причиной обострений ХОБЛ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ХОБЛ представлена в табл. 14.6.
В практической работе важно различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), так как, несмотря на общность клинических проявлений за счет бронхиальной обструкции, эти заболевания имеют разный патогенез и, соответственно, разные подходы к лечению.
Клинические особенности этих заболеваний во многом определяются морфологией воспаления дыхательных путей (табл. 14.7).
|
|
Таблица 14.6 |
|
|
Дифференциальная диагностика ХОБЛ |
|
|
|
Заболевания |
|
Основные дифференциальные признаки |
|
|
|
Бронхиальная |
• |
Отягощенный аллергологический анамнез. |
астма |
• |
Отягощенная наследственность по бронхиальной астме и аллергическим |
|
|
заболеваниям. |
|
• |
Начало в молодом возрасте (часто). |
|
• |
Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо |
|
|
спонтанно, либо под влиянием терапии) |
|
|
|
Туберкулез |
• |
Начало в любом возрасте. |
|
• |
Характерные рентгенологические признаки. |
|
• |
Микробиологическое подтверждение. |
|
• |
Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в |
|
|
регионе) |
|
|
|
Облитерирующий |
• Начало в молодом возрасте у некурящих. |
|
бронхиолит |
• |
Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов. |
|
• КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе |
|
|
|
|
278
|
|
Окончание табл. 14.6 |
|
|
|
Заболевания |
|
Основные дифференциальные признаки |
|
|
|
Сердечная недо- |
• |
Соответствующий кардиологический анамнез. |
статочность |
• |
Влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы при аускультации |
|
|
преимущественно в базальных отделах. |
|
• |
Рентгенография — расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани. |
|
• Спирометрия — преобладание рестрикции. |
|
|
• |
ЭхоКГ — систолическая, диастолическая дисфункция миокарда, признаки |
|
|
легочного сердца. |
|
• |
Эхокардиография. Позволяет выявить и оценить признаки легочного сердца. |
|
• Суточное мониторирование ЭКГ — признаки ишемии, нарушения ритма сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 14.7 |
Характеристика воспаления при ХОБЛ и бронхиальной астмы |
||||
|
|
|
|
|
Признаки |
|
ХОБЛ |
|
БА |
|
|
|
||
Клетки воспаления |
• Нейтрофилы. |
• Эозинофилы |
||
|
• |
Увеличение макрофагов (++). |
• |
Увеличение макрофагов (+) |
|
• Увеличение CD8+T-лимфоцитов |
• Увеличение CD4+ Th2-лимфоцитов |
||
|
|
|
• |
Активация тучных клеток |
|
|
|
||
Медиаторы |
ЛТВ4, ИЛ-8, ФНОα |
ЛТD4, ИЛ-4, 5, 13 |
||
Морфология |
• |
Метаплазия эпителия. |
• |
Слущивание эпителия. |
|
• |
Деструкция паренхимы. |
• |
Утолщение базальной мембраны. |
|
• |
Фиброз (++). |
• |
Паренхима интактна. |
|
• |
Поражение периферических бронхов |
• |
Фиброз (+). |
|
|
|
• |
Поражение всех бронхов |
|
|
|
||
Особенности вос- |
Гиперреактивность бронхов (±) |
Гиперреактивность бронхов (+++). |
||
паления |
Бронхиальная секреция (+++) |
Бронхиальная секреция (+) |
||
|
|
|
||
Ответ на лечение |
Глюкокортикостероиды (±) |
Глюкокортикостероиды (+++) |
||
|
|
|
|
|
Примечание: ЛТ — лейкотриен; ИЛ — интерлейкин(ы); ФНОα — фактор некроза опухоли α.
Обязательный план обследования при ХОБЛ:
1.Клинический анализ крови.
2.Биохимический анализ крови: СРБ, фибриноген.
3.Общий анализ мочи.
4.Общий анализ мокроты.
5.Посев мокроты и чувствиетльность флоры к антибиотикам.
6.Пикфлоуметрия.
7.Спирометрия + проба с бронхолитиком.
8.Рентгенография или флюорография органов грудной клетки.
9.Компьютерная томография органов грудной клетки.
10.ЭКГ.
11.ЭхоКГ.
12.КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/среднетяжелом течении.
13.Ночное кардиореспираторное мониторирование.
279
Лечение
Обучение пациентов
Обучение пациентов имеет большое значение и должно касаться вопросов как самого заболевания, так и его лечения. В программы обучения рекомендовано включение вопросов по отказу от курения, базовой информации о ХОБЛ, общим подходам к лечению, навыкам пользования ингаляторами. При этом создание индивидуального письменного плана действий, обучение пациента могут улучшить и прогноз, и исходы обострений.
Снижение влияния факторов риска
Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Комплексные меры по борьбе с табакокурением, предлагаемые ВОЗ, включают, в том числе, и медикаментозное лечение, которое позволяет вдвое увеличить вероятность успеха. Фармакотерапия и никотинзамещающая терапия достоверно увеличивают успех отказа от курения. Следует помнить, что не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить! Однако по итогам проведения Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (GATS) в Российской Федерации менее трети курильщиков (31,8%), побывавших на приеме у медицинского работника в течение последних 12 мес до опроса, сообщили о том, что медицинский работник посоветовал им бросить курить.
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты. Необходимы первичные профилактические мероприятия, направленные на элиминацию или сокращение влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте и дома. Не менее важна вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление больных ХОБЛ в группах риска.
Вакцинация
Всем больным ХОБЛ рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%. Кроме того, вакцинация против гриппа уменьшает риск обострений ХОБЛ. Также рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции, что существенно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у этой категории пациентов.
Медикаментозная терапия
Выбор фармакотерапии индивидуальный и базируется на интегральной оценке тяжести состояния больного, по выраженности симптомов и частоте обострений, коморбидности, доступности препарата и его стоимости, ответа пациента на проводимое лечение. Фармакотерапия позволяет уменьшить выраженность симптомов ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений и улучшить общее состояние здоровья и переносимость физической нагрузки. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в табл. 14.8.
280
Таблица 14.8
Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ
Фармакологический класс |
|
Препараты |
|
|
|
Короткодействующие β2-агонисты (КДБА) |
• |
Сальбутамол |
|
• |
Фенотерол |
|
|
|
Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА) |
• |
Вилантерол |
|
• |
Индакатерол |
|
• |
Салметерол |
|
• |
Олодатерол |
|
• Формотерол |
|
|
|
|
Короткодействующие антихолинергики (КДАХ) |
• |
Ипратропий |
|
|
|
Длительно действующие антихолинергики |
• Аклидиний |
|
(ДДАХ) |
• |
Гликопирроний |
|
• |
Тиотропий |
|
• Умеклидиний |
|
|
|
|
Ингаляционные глюкокортикостероиды |
• |
Беклометазона дипропионат |
|
• |
Будесонид |
|
• Мометазон |
|
|
• |
Флутиказона пропионат |
|
• |
Флутиказона фуроат |
|
• |
Циклесонид |
|
|
|
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА |
• Гликопирроний/индакатерол |
|
|
• |
Тиотропий/олодатерол |
|
• |
Умеклидиний/вилантерол |
|
|
|
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА |
• Беклометазона дипропионат/формотерол |
|
|
• |
Будесонид/формотерол |
|
• |
Флутиказона пропионат/салметерол |
|
• |
Флутиказона фуроат/вилантерол |
|
|
|
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 |
• Рофлумиласт |
|
|
|
|
Другие |
• |
Теофиллин, рофлумиласт, N-ацетилцистеин, |
|
|
макролиды |
|
• |
и др. |
|
|
|
Основные положения фармакотерапии
1.Всем пациентам ХОБЛ в качестве базисной терапии показаны бронхолитики длительного действия в виде монотерапии или комбинации ДДАХ/ ДДБА.
2.Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) может назначаться пациентам с невыраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации.
3.Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА — терапия первого выбора у большинства пациентов ХОБЛ.