4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final

281

4.Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА рекомендуется больным группы В, если у больного на фоне монотерапии бронхолитиком длительного действия сохраняются выраженные симптомы или частые обост­ рения.

5.Двойная бронходилатация комбинации ДДАХ/ДДБА как терапия первого ряда показана больным группы В с выраженными симптомами и всем больным групп С и D.

6.Использование ИГКС рекомендуется прежде всего больным ХОБЛ с эозинофилией крови (>300 клеток в 1 мкл).

7.В случае назначения ИГКС в составе тройной терапии, если обострения сохраняются, необходимо отменить ИГКС.

Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) может назначаться пациентам с невыраженными симптомами (mMRC <2 или САТ <10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации. Предпочтение отдается ДДАХ в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений.

Сохранение симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним бронхолитиком длительного действия служит показанием для усиления бронхолитической терапии — перевода на комбинацию ДДАХ/ ДДБА. Назначения комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии требуют также повторные обострения (два и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), особенно у пациентов ХОБЛ без указаний на наличие в анамнезе БА или повышенной эозинофилии мокроты или периферической крови.

ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками длительного действия возникают повторные обострения (два и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), особенно, если имеются указания на наличие у пациента бронхиальной астмы или повышенное содержание эозинофилов в крови или в мокроте.

К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ. Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами:

1)с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС;

2)с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ.

Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.

Если возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ ДДБА или обострения повторяются на фоне тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфи- ческую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, макролиды и др.).

283

Антибактериальная терапия

Современные руководства рекомендуют проводить антибактериальную терапию больным с тяжелыми (требующими госпитализации) и среднетяжелыми обострениями ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты.

Повышение уровня С-реактивного белка ≥10 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции. При выборе антибактериального препарата следует учитывать наиболее частые бактериальные возбудители обострений. В качестве препаратов первой линии рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P. aeruginosa назначаются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ включает проведение оксигенотерапии и респираторной поддержки.

Реабилитация

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

Ситуационная задача

Больной 58 лет, с избыточной массой тела, госпитализирован в приемное отделение в связи с нарастающей одышкой, возникающей при минимальной физической нагрузке и в покое, постоянный кашель со скудной мокротой, дневную сонливость. Из анамнеза известно, что курит с 14 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Утренний кашель беспокоит уже более 15 лет, однако к врачам не обращался, не обследовался. 3 года назад появилась одышка при физической нагрузке, стало тяжело подниматься по лестнице. По совету друзей стал перед нагрузкой принимать нитроглицерин, без эффекта. Одышка постепенно нарастала, что явилось причиной обращения к врачу. Был поставлен диагноз ХОБЛ, рекомендовано было бросить курить, а также по требованию принимать дозированный ингалятор Беродуал. Однако рекомендации врачей не соблюдались, больной продолжал курить. В результате за последний год был госпитализирован 4 раза с диагнозом ХОБЛ. Настоящее обострение длится 2 нед, когда стал отмечать прогрессивное нарастание одышки, появление малопродуктивного приступообразного кашля. При осмотре выраженный диффузный цианоз. Частота дыхания 28 в минуту. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Хрипы слышны на расстоянии. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются множественные сухие хрипы с обеих сторон.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

3.В соответствии с этим определите план обследования.

Ответ:

ХОБЛ, фаза обострения. Синдром обструктивного сонного апноэ? ДН 1–2 степени.

284

На основании длительного анамнеза курения, жалоб на одышку, малопродуктивный приступообразный кашель диагноз ХОБЛ, скорее всего, вероятен. При этом заболевание протекало с частыми обострениями (до 4 раз в год). Прогрессивное нарастание симптомов свидетельствует об очередном обострении заболевания. Тахипноэ, центральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры свидетельствуют о дыхательной недостаточности. Для уточнения ее степени необходимо проведение анализа КЩС артериальной и венозной крови. Проведение спирометрии показано, но с учетом тяжести состояния возможно будет затруднение в выполнении правильного маневра форсированного выдоха. Для определения степени тяжести ХОБЛ необходимо проведение спирометрии и пробы с бронходилататором, но уже после купирования данного обострения. Принимая во внимание возраст, мужской пол, длительный стаж курения, жалобы на одышку, системные эффекты ХОБЛ, необходимо провести дифференциальную диагностику с ИБС, ХСН, злокачественными поражениями органов дыхания. Жалоба на дневную сонливость и избыточная масса тела позволяют подумать о сопутствующем синдроме обструктивного сонного апноэ, в связи с чем показано проведение кардиореспираторного мониторирования.

План обследования:

1.Клинический анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ мокроты.

5.Рентгенография легких.

6.Спирометрия, проба с бронходилататором.

7.КЩС артериальной и венозной крови.

8.Ночная полисомнография или ночное кардиореспираторное мониториро­ вание.

9.ЭКГ.

10.Суточное мониторирование ЭКГ.

11.ЭхоКГ.

Литература

1.Пульмонология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 768 с.

2.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М., 2015. 512 с.

3.Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. 2016. 69 с. http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ [Chronic obstructive pulmonary disease. Clinical guidelines. 2016. 69 p. (in Russ.)].

4.Чучалин А. Г. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ // Пульмонология. 2014. № 3. С. 15–61.

5.GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Updated 2016. Available from http:// www.goldcopd.org/

Глава 15 Пневмонии

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку пневмония — острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин — устаревшим.

Классификация

Классификация пневмоний, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), построена по этиологическому принципу (табл. 15.1). Однако широкого применения в практике она не нашла.

Таблица 15.1

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992)

286

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 15.2) и степень тяжести (табл. 15.3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболе­ вания.

Конечно, с практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (ВП) и госпитальные/нозокомиальные. Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

287

Таблица 15.2

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Mutlu, 2006, с изменениями)

Тяжелая ВП — это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности), сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Критерии IDSA/ATS основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП — см. табл. 15.3. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Таблица 15.3

Критерии тяжелого течения ВП

«Большие» критерии:

•выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ;

•септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии:

•ЧДД ≥30/мин;

•РаО2/FiO2 ≤250;

•мультилобарная инфильтрация;

•нарушение сознания;

•уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл);

•лейкопения (лейкоциты <4×109/л);

•тромбоцитопения (тромбоциты <100×1012/л);

•гипотермия (<36 °C);

•гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

288

Эпидемиология

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. В 2012 г. в РФ было зарегистрировано 657 643 случая заболевания ВП, что составило 4,59‰; у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,74‰. Однако эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14–15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых колеблется от 1–11,6‰ до 25–44‰, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В течение года общее число взрослых больных ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения ВП этот показатель достигает 58%. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от пневмонии умерло 38 970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.

Этиология

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. К числу таких возбудителей следует прежде всего отнести пневмококк (Streptococcus pneu­ moniae) — 30–50% случаев заболевания.

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 30% случаев заболевания:

•Chlamydophila pneumoniae;

•Mycoplasma pneumoniae;

•Legionella pneumophila.

Важно, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций. Вирусные респираторные инфекции и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным­ «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в те-

289

рапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий.

Патогенез

Причинами развития пневмонии могут быть, с одной стороны, снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, с другой — массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

1.Микроаспирация секрета ротоглотки.

2.Аэрогенный.

3.Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции.

4.Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Таким образом, развитие первичной пневмонии заключается в воздействии на организм одного или нескольких факторов, проявляющихся в нарушениях иммунитета и системы неспецифической резистентности. Персистирующая микрофлора аспирируется при дыхании в нижележащие дистальные отделы респираторного тракта. Попадая в респираторную зону, бактерии, не встречая противодействия, интенсивно репродуцируются и активизируются. Выделяемые пневмококками ферменты (гемолизины, гиалуронидаза) приводят к резкому повышению сосудистой проницаемости и началу альвеолярной экссудации. На данном этапе инфекция распространяется от альвеолы к альвеоле через поры Кона, а также через каналы Ламберт, соединяющие бронхиолы с близлежащими альвеолами смежных ацинусов. Этот процесс образно сравнивают с «растеканием­ масляного пятна по бумаге». Ограничивают миграцию микроорганизмов лишь плотные листки висцеральной плевры, поэтому воспалительный процесс даже при крупозной пневмонии ограничивается обычно одной долей, сопровождаясь однако перифокальной реакцией плевры сначала в виде отложения фибрина, что обусловливает появление болевого синдрома, а затем появления небольшого количества жидкости. Иногда это приводит к развитию параили метапневмонического плеврита.

Экссудативный процесс в альвеолах претерпевает несколько фаз, характеризующихся последовательным поступлением в просвет плазмы и отложением фибрина, выходом эритроцитов и лейкоцитов. Патологоанатомы называют это, соответственно, стадиями прилива, красного и серого опеченения. Период повышения сосудистой проницаемости сопровождается попаданием в артериальную кровь возбудителей и их токсинов. Таким образом, начальный период заболевания характеризуется транзиторной бактериемией артериального русла, при которой­

290

происходит естественная санация крови в капиллярной сети, что исключает возможность гематогенного реинфицирования легких. Однако именно это обстоятельство и вызывает клинические признаки интоксикации и обусловливает изменения лабораторных показателей воспаления. Гиперэргическая реакция, наблюдаемая при крупозной пневмонии, главным образом в виде гемодинамических нарушений, обусловлена анафилактоидным ответом сенсибилизированного к пневмококку организма.

В случае, когда распространение возбудителей происходит преимущественно перибронхиально, а дальнейшее распространение воспаления блокировано мобилизованными защитными резервами либо в результате своевременно начатого лечения, пневмонический процесс локализуется на уровне очагов размером 1–2 см в диаметре, иногда с тенденцией к слиянию. Зона инфильтрации в таких случаях обычно не превышает одного-двух сегментов, а участок раздражения плевры соответствует площади проекции этих сегментов. Реакция организма в таких случаях характеризуется как нормоили гипоэргическая. После того как экссудация идет на убыль, наступает фаза снижения сосудистой проницаемости вплоть до существенного уменьшения интенсивности капиллярного кровообращения не только в зоне инфильтрации, но и перифокально в прилегающих к очагу участках легочной ткани, что отчетливо подтверждается при перфузионной сцинтиграфии легких. Данный период характеризуется прогрессивным уменьшением признаков интоксикации и соответствует началу разрешения пневмонического процесса. Вместе с тем наблюдаются изменения со стороны бронхов пораженного участка легких: воспалительный отек слизистой оболочки, скопление густой вязкой мокроты, что приводит к значительному нарушению дренажной функции дыхательных путей. По данным эндоскопических исследований, более чем у половины больных пневмонией проксимальные отделы бронхов, дренирующих пораженные сегменты, частично или полностью обтурированы слизистой пробкой. Данное обстоятельство может стать ведущим фактором, препятствующим разрешению пневмонического процесса в респираторной зоне, так как в условиях сниженных кровообращения и лимфоотока основным путем эвакуации экссудата из альвеол является ретрогадный — трансбронхиальный. Тем не менее постепенная нормализация всех указанных механизмов приводит к исчезновению пневмонической инфильтрации и восстановлению дренажной функции. Обычное (неосложненное) течение пневмонии при адекватном лечении приводит, как правило, к полному выздоровлению без формирования морфологических или функциональных дефектов. У ослабленных же лиц нарушение дренажа бронхиального дерева в условиях сниженного иммунитета нередко приводит к деструктивным осложнениям, вызванным активизацией сопутствующей микрофлоры, в первую очередь стафилококков, обладающих мощной системой протеаз. Разрушение структурных элементов легочной ткани влечет за собой образование абсцессов, пневмоторакса, пиопневмоторакса, а также способствует возникновению внелегочных осложнений. В случае неблагоприятного течения пневмония часто завершается формированием участка пневмосклероза, плевральных спаек. Отмечено также, что пневмония может явиться предрасполагающим фактором к развитию в последующем хронического бронхита и бронхиальной астмы.