4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia-11_03_20_final

261

ческим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован контроль функции печени.

Антитела к иммуноглобулину E

Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с повышенным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС.

Побочные эффекты практически отсутствуют.

Системные глюкокортикостероиды

При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (то есть их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов, таких как остеопороз, артериальная гипертония, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, катаракта, глаукома, мышечная слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза.

Средства неотложной помощи

Действие препаратов неотложной помощи заключается в быстром купировании бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для этой цели только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности, при этом дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими.

Системные глюкокортикостероиды. Системные ГКС обычно не считают препаратами неотложной помощи, однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как предупреждают прогрессирование обострения БА, уменьшают потребность в обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитализации, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают течение заболевания. Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после применения. Предпочтительно использование пероральных препаратов,­ которые так же эффективны, как внутривенное введение гидрокортизона. Стандартный короткий курс лечения обострения пероральным ГКС — 40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести об­ острения.

Антихолинергические препараты. К антихолинергическим препаратам, применяемым при БА, относится тиопратропия бромид.

263

3.Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

4.При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

5.Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес, примерно от 25 до 50%.

Ситуационная задача

Мужчина, 23 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на приступы выраженной одышки с затрудненным выдохом, не связанные с физической нагрузкой, длительностью около 3–4 ч, эпизодический сухой кашель, возникающие при выходе на улицу в период цветения тополей. На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. Из анамнеза жизни: в детстве был аллергический дерматит. В течение нескольких лет весной беспокоят эпизоды ринита без повышения температуры тела, принимает капли в нос (галазолин, санорин), к врачу не обращался. Не курит. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Пульс — 72 в минуту, ритмичный. АД — 125/80 мм рт.ст.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. По остальным системам органов — без патологических изменений.

Инструментальные данные: при проведении аллергологических проб выявлено увеличение концентрации IgE более чем в 3 раза. ОФВ1 84% от должного.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования, укажите заболевания для дифференциальной диагностики.

Литература

1.Пульмонология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 768 с.

2.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М., 2015. 512 с.

3.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество, Педиатрическое респираторное общество, 2016.

4.GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published Nov. 2019. URL: http://www.ginasthma.org.

Глава 14 Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека; имеет прямую зависимость от табакокурения и уровня загрязненности окружающей среды.

Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 по 1997 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России.

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. По данным Европейского респираторного общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В то же время доказано, что на начальных стадиях заболевания возможно его частичное обратное развитие, в связи с чем наиболее актуально его максимальное раннее выявление.

История вопроса

Термин хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) был предложен в 1960-х годах и объединил в себе хронический бронхит и эмфизему легких. Классическое описание хронического бронхита и эмфиземы легких было уже дано в начале XIX в. В 1958 г. на симпозиуме компании CIBA были предложены определения хронического бронхита и эмфиземы, в соответствии с которыми под хроническим бронхитом понимали наличие стойкого продуктивного кашля как минимум в течение 3 мес в году и, по меньшей мере в течение 2 лет подряд, и не связанное с какими-либо другими легочными или сердечными причинами. Эмфизема легких — это расширение альвеолярных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся разрушением альвеолярных стенок, без признаков явного фиброза.

В 2001 г. на докладе рабочей группы Национального института сердца легких и крови и Всемирной организации здравоохранения впервые была предложена международная программа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), являющаяся стандартом по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ. В последующем по мере расширения наших представлений о развитии заболевания, появления новых методов диагностики и средств лечения редакция программы GOLD претерпевала изменения, последние из которых были сделаны в 2019 г.

265

Эпидемиология

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет существенную медицинскую и социальную проблему.

Имеющиеся данные о распространенности и заболеваемости ХОБЛ не отражают истинного положения вещей в связи с тем, что болезнь, как правило, не распознается на ранних стадиях заболевания. Так, по официальным данным МЗ РФ — в России около 2,4 млн больных ХОБЛ, в то же время по данным эпидемиологических исследований эта цифра превышает 16 млн человек.

В соответствии с прогностическими расчетными данными к 2020 г. ХОБЛ будет занимать третье место в структуре общей летальности населения (в 1990 г. — шестое) после ИБС и цереброваскулярных заболеваний.

Смертность. ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4–5-е место, входя в число основных причин смертности США. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. К сожалению, мы не можем привести статистические данные о смертности в РФ, так как сложившаяся в регионах практика учета случаев смертности от ХОБЛ не отражает реальной ситуации.

Хроническая обструктивная болезнь легких — заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Факторы риска развития ХОБЛ

Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение (как активное, так и пассивное), воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.), атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха, наследственная предрасположенность.

Курение. Эпидемиологические исследования подтверждают, что как активное курение, так и пассивное курение сигарет являются наиболее важными факторами риска развития ХОБЛ, хотя, конечно, риск развития ХОБЛ с активным курением выше, чем с пассивным. Существует значимое снижение функции легких у детей, подвергающихся пассивному курению, по сравнению с детьми некурящих родителей. Внутриутробное пассивное курение, а также пассивное и активное курение в возрасте до 12 лет приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем является причиной преждевременного начала снижения функции легких. Установлено также, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, могут иметь снижение функции легких (приблизительно на 2,5% ниже должного значения объема форсированного выдоха за 1 секунду — ОФВ1), которое является статистически значимым.

266

Основной причиной развития ХОБЛ в результате табакокурения, как активного, так и пассивного, является увеличение скорости естественного снижения функции легких, выражающееся в снижении ОФВ1 в течение жизни. Табакокурение способствует удвоению и даже утроению естественной скорости снижения функции легких. Доказано, что табакокурение (как активное, так и пассивное) вызывает увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ: профессиональные факторы, химические вещества, различные воздушные поллютанты. В этом случае их воздействие будет приводить к ускорению падения функции легких.

Профессиональные факторы. По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и концентрация ее в зоне дыхания. Профессиональный стаж к появлению первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10 лет. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно.

Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы — черная сажа, дымы, формальдегид и проч. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов.

Впоследние годы особое значение стало придаваться появлению респираторных симптомов в связи с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота, высокой влажностью и накоплением продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции.

Наследственная предрасположенность. В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.

Впервую очередь это дефицит альфа-1-антитрипсина — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Установлены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ:

• альфа-1-антихимотрипсин;

• альфа-2-макроглобулин;

• витамин D-связывающий протеин;

• цитохром Р 4501А1;

• муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор).

267

Патогенез и морфологическая картина

Патологические изменения с развитием хронического воспалительного процесса, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм в диаметре) 9–17-й генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Основной клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Нейтрофилы вызывают катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидно-клеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм воспаление характеризуется процессом ремоделирования элементов стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иногда иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса — все отделы легочной ткани. Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидантный стресс.

Клаcсификация

Следует выделять спирометрическую классификацию (табл. 14.1) ХОБЛ и интегральную оценку больного. Спирометрическая классификация построена на определении степени тяжести по постбронходилататорным величинам ОФВ1 и ФЖЁЛ. Спирометрическая классификация отделена от клинических характеристик и связана лишь только с диагнозом и прогнозом.

Интегральная оценка больного ХОБЛ в документе GOLD 2017 г. используется для выбора фармакологической терапии и базируется на выраженности симптомов и частоте обострений. Учитывает только клинические данные (количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов в соответствии с баллами по шкалам модифицированного MRC-теста (Modified British Medical Research Council Questionnaire — табл.14. 2) и оценочного теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test — табл. 14.3).

268

* В каждом пункте поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что вы выбрали только один ответ на каждый вопрос.

0 — 10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента. 11 — 20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

21 — 30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

31 — 40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

Интегральная оценка больного ХОБЛ представлена в табл. 14.4.

Таблица 14.4

Интегральная оценка тяжести больного ХОБЛ согласно GOLD (2011)

Таким образом, при формулировке диагноза ХОБЛ необходимо отразить:

•степени тяжести по спирометрической классификации;

•интегральную оценку тяжести по результатам CAT, mMRC-тестов и частоты обострений;

•фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

•осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);

•сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза

ХОБЛ, крайне тяжелое течение, невыраженные клинические симптомы (CAТ <10, mMRС — 1), редкие обострения.

Осложнение: дыхательная недостаточность I степени. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации.

270

Диагностика

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля и выделении мокроты, и/или одышки, имеющих факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ. При наличии любого из симптомов необходимо подозревать ХОБЛ и выполнить спирометрию. Приведенные признаки не являются диагностическими в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ. Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго пред­ шествуют­ ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.

Оценка симптомов

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Диспноэ, или одышка — основной клинический симптом ХОБЛ — может варьировать по мере прогрессирования заболевания: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанных с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и может ограничивать даже ежедневную активность. Для оценки одышки и влияния ее на больного предложено много опросников и тестов, в частности модифицированный MRC-тест (см. табл. 14.2).

Кашель, мокрота беспокоят, как правило, по утрам. Кашель обычно малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды — феномен гиперреактивности бронхов. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, иногда усиливаясь ночью. В холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения.

Анамнез

Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.

Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20–40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. Появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим при беседе с больным необходимо выяснить стаж курения, количество сигарет, которые в день выкуривает пациент.