4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца
.pdf
382 |
Часть 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ И ЕЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ |
|
|
|
|
МК
о
г
и
б
АК
ПКА |
ЛПН |
ЛК
а |
|
б |
|
в |
г |
|
д |
Рис. 1. Различные типы аномального отхождения коронарных артерий от легочной артерии: а — аномальное отхождение левой коронарной артерии, б — правой коронарной артерии, в — левой передней нисходящей ветви, г — обеих коронар ных артерий, д — единственной коронарной артерии (AК — аортальный клапан, ЛК — клапан легочной артерии, MК — митральный клапан, TК — трехстворчатый клапан, огиб — огибающая коронарная артерия, ЛПН — левая передняя нис ходящая коронарная артерия, ПКА — правая коронарная артерия)
нормальная, и нет стимулов для развития коллате |
вого желудочка расширяются, чтобы снизить их |
ральных сосудов. После рождения в легочной ар |
сопротивление и увеличить кровоток. Однако со |
терии циркулирует десатурированная кровь. Нес |
судистый резерв скоро истощается и ишемия мио |
мотря на это в первые 2 месяца жизни смертность |
карда усиливается. Вначале ишемия носит пере |
существенно ниже, чем в последующем на протя |
межающийся характер и возникает только при |
жении младенческого возраста (21). Это обуслов |
напряжении, связанном с кормлением и плачем. |
лено физиологическим состоянием сердечно со |
Дальнейшее увеличение потребности миокарда в |
судистой системы в перинатальном периоде. Вы |
кислороде приводит к инфаркту переднебоковой |
сокое, практически равное диастолическое давле |
стенки левого желудочка, сердечной слабости и |
ние в аорте и легочном стволе обеспечивает доста |
митральной недостаточности вследствие дилата |
точное перфузионное давление в коронарных ар |
ции левого желудочка или инфаркта передней па |
териях (34). Кроме того, наличие фетального ге |
пиллярной мышцы. |
моглобина и характерной для него кривой диссо |
Количество коллатералей, с которыми рожда |
циации способствует защите от ишемии. По мере |
ется ребенок, предопределено генетически. Пра |
естественной регрессии мышечного слоя стенки |
вая коронарная артерия и коллатеральные сосуды, |
легочных сосудов и падения давления в легочной |
связывающие ее с левой коронарной артерией, |
артерии до нормального уровня левый желудочек |
расширяются за счет градиента давления между |
кровоснабжается десатурированной кровью при |
ними. Градиент давления и гипоксия миокарда яв |
низком давлении. К этому времени кровоток по |
ляются стимулами для развития коллатерального |
коллатералям еще незначительный. В качестве |
кровообращения. Обходной кровоток в основном |
первой адаптивной реакции сосуды миокарда ле |
формируется в трех областях: в области выводного |
Глава 28. ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА |
383 |
||
тракта правого желудочка (кольцо Vieussens), в об |
|
|
|
|
|
||
признаком болезни. Приступы беспокойства воз |
|||
ласти верхушки сердца или в межжелудочковой |
никают обычно после или во время кормления и |
||
перегородке за счет увеличения сети коронарных |
длятся несколько минут. В это время выражение |
||
сосудов. В связи с тем что левая коронарная арте |
лица ребенка страдальческое, он пронзительно |
||
рия связана с легочной артерией, коллатеральный |
кричит, вытягивает ноги, пульс становится ните |
||
кровоток направляется больше в сосуд низкого |
видным. Иногда приступы сопровождаются повы |
||
давления, чем в сосуды миокарда с высоким |
шением температуры, поносом. Одышка и диарея |
||
сопротивлением. |
являются типичными симптомами этого порока. |
||
С помощью коронарографии можно видеть |
Между приступами ребенок ведет себя спокойно и |
||
(35–37), что кровь в левую коронарную артерию |
только одышка говорит о наличии застойной сер |
||
поступает не из легочной артерии, а через межкоро |
дечной недостаточности. Описанная картина яв |
||
нарные анастомозы из правой коронарной арте |
ляется детским эквивалентом стенокардии у |
||
рии, отходящей от аорты. Происходит лево правый |
взрослых. |
|
|
сброс через коронарное сосудистое ложе из аорты в |
Многие дети в стадии декомпенсации заболе |
||
легочную артерию. Кровоснабжение миокарда ле |
вания отстают в физическом развитии. У них рано |
||
вого желудочка зависит от степени развития колла |
развивается левосторонний сердечный горб. Вер |
||
тералий, давления в левой коронарной артерии и |
хушечный толчок разлитой, ослабленный, сме |
||
выраженности феномена утечки крови в легочную |
щен в VI межреберье. Границы сердца расширены |
||
артерию (коронарный синдром «обкрадывания», |
преимущественно влево и свидетельствуют о кар |
||
steal синдром). Эта утечка относительно невелика, |
диомегалии. Тоны сердца чаще приглушены, не |
||
чтобы повлиять на сердечный выброс, но является |
редко выслушивается систолический шум недос |
||
существенной потерей для перфузии миокарда. |
таточности митрального клапана. Непрерывный |
||
При выраженном синдроме обкрадывания особен |
мягкий систолодиастолический шум во II межре |
||
но страдает субэндокардиальный кровоток. Это од |
берье слева напоминает шум при ОАП или при ар |
||
на из причин фиброэластоза эндокарда. |
териовенозной фистуле и чаще начинает выслу |
||
У 15% пациентов коронарного кровотока дос |
шиваться на 2–3 м году жизни. Сердечная недос |
||
таточно, чтобы обеспечить функцию миокарда в |
таточность выражена больше по левожелудочко |
||
покое и даже при нагрузке. Они могут дожить до |
вому типу. |
|
|
взрослого возраста (38). |
В стадии субкомпенсации самочувствие боль |
||
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА |
ных удовлетворительное, приступы отсутствуют и |
||
появляются жалобы на боли в сердце. Размеры |
|||
|
сердца увеличены умеренно влево. В стадии ком |
||
Клинические проявления зависят от выражен |
пенсации («взрослый» тип) жалоб нет, при аус |
||
ности коллатералей между двумя коронарными |
культации выслушивается шум недостаточности |
||
системами. Выделяют два клинико гемодинами |
митрального клапана и/или систолодиастоличес |
||
ческих типа, отражающих возрастную динамику |
кий шум. Эта стадия в одних случаях формируется |
||
коронарного кровообращения при этой патоло |
постепенно, начиная с выраженной декомпенса |
||
гии: инфантильный (с малым количеством межко |
ции, в других — с рождения ребенка состояние ос |
||
ронарных анастомозов) и взрослый (большое ко |
тается стабильным, жалоб нет, из за чего заболе |
||
личество межкоронарных анастомозов, обеспечи |
вание сердца долго не диагностируется. В таких |
||
вающих длительное выживание). Позже был вы |
случаях внезапно, среди «полного здоровья», в |
||
делен промежуточный тип как гемодинамическая |
различном возрасте (от 3 до 25 лет и позже) появ |
||
фаза этого порока. В IV фазе кровоснабжение ми |
ляются одышка, загрудинная боль при нагрузке, |
||
окарда вновь уменьшается из за развития синдро |
затем в покое, реже приступы стенокардии, воз |
||
ма обкрадывания. |
можна внезапная смерть. |
|
|
У большинства пациентов заболевание прояв |
Диагноз аномального отхождения левой коро |
||
ляется в течение первых 3 мес жизни, реже — во |
нарной артерии от легочной артерии может быть |
||
2 м полугодии. Первыми признаками являются |
заподозрен при сочетании приведенной выше |
||
нарушение общего состояния, вялость, бледность |
клиники с кардиомегалией на обзорной рентге |
||
кожных покровов, повышенная потливость, рво |
нограмме грудной клетки и признаками ишемии |
||
та, срыгивания, одышка, тахикардия. У половины |
миокарда на ЭКГ. |
|
|
больных отмечаются приступы внезапного резко |
Электрокардиография. Почти в половине случа |
||
го беспокойства с усилением одышки, бледности, |
ев обнаруживается выраженное отклонение элект |
||
потливости, которые иногда становятся первым |
рической оси сердца влево из за блокады перед |
||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
384 |
Часть 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ И ЕЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ |
|
|
|
|
ней левой ветви пучка Гиса. Характерный симп том на ЭКГ — глубокий, уширенный зубец Q в от ведениях I, аVL, V5,6. В стадии декоменсации та кие изменения нередко сочетаются с подъемом сегмента SТ выше изолинии на 3–6 мм и уменьше нием амплитуды зубца R, что соответствует карти не острого инфаркта миокарда. В то же время у де тей с застывшими глубокими зубцами Q, но без подъема сегмента ST на аутопсии находят следы ранее перенесенного инфаркта миокарда, распро страненный кардиосклероз и гипертрофию меж желудочковой перегородки. Диагностическую значимость имеет «провал» амплитуды зубца R в отведениях V3 и V4 (морфология комплекса стано вится в виде rS, QS, Qr), свидетельствующий о пе ренесенном инфаркте миокарда. В стадии субком пенсации и компенсации сохраняются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с субэн докардиальной ишемией (смещение на 2– 4 мм ниже изолинии сегмента ST1, в отведениях aVL, V5,6, отрицательные зубцы Т), зубец Q остает ся глубоким в отведении аVL, реже I, V5,6 (Бело конь, Подзолков, 1991).
Рентгенография. На рентгенограмме органов грудной клетки у критически тяжелых младенцев обнаруживаются выраженная кардиомегалия, преимущественно за счет левых отделов, и приз наки легочной венозной гипертензии (рис. 2). Иногда выбухает левый контур сердца, образован ный аневризмой левого желудочка. Рентгенологи ческая картина соответствует таковой при различ ных формах кардиомиопатии, поэтому в каждом случае очевидной кардиомиопатии необходимо исключить отхождение левой коронарной артерии
Рис. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки демон стрирует выраженную кардиомегалию с преимуществен ным увеличением левых отделов сердца
от легочного ствола и тем самым дать пациенту на дежду на хирургическое исцеление. При компен сированном пороке сердце может быть почти нор мальных размеров.
Эхокардиография. Основным методом диагнос тики данной аномалии является ЭхоКГ. Двухмер ная ЭхоКГ позволяет установить только предпо ложительный диагноз, поскольку не во всех случа ях удается определить устья коронарных артерий. Она может дать ложное выпадение эхо сигнала в стенке, отделяющей просвет аорты от левой коро нарной артерии (39). При выведении клапанов ле гочной артерии сразу над ними можно увидеть ле вую коронарную артерию. Пульсирующее волно вое и цветное допплер исследования позволяют с большой достоверностью выявить ретроградный кровоток в сегменте аномальной артерии и диас толическую струю внутри легочного ствола, а так же расширенную правую коронарную артерию. Эхокардиографическая диагностика ненадежна. Когда давление в легочной артерии повышено, как у новорожденных и у детей с недостаточ ностью левого желудочка, кровоток по левой ко ронарной артерии может быть антеградным и пра вая коронарная артерия не будет дилатированной, пока не упадет диастолическое давление в легоч ном стволе. В этих случаях только ангиография может разрешить сомнения.
Исследование позволяет определить размер и функцию левого желудочка, уменьшение экскур сии задней стенки левого желудочка и недостаточ ность митрального клапана. Можно увидеть повы шенную эхогенность папиллярной мышцы и при лежащего эндокарда вследствие фиброза и фибро эластоза.
Катетеризация сердца и ангиокардиография. Ес ли исчерпаны возможности неинвазивных мето дов исследований, выполняют катетеризацию и ангиографию. При зондировании полостей сердца отмечают увеличение давления в легочной арте рии и повышение в ней насыщения крови кисло родом: сброс крови из левой коронарной артерии в легочную составляет 10–35 % минутного объема большого круга кровообращения. Уточненный диагноз можно поставить с помощью комплекса контрастных исследований: левой вентрикулогра фии, ангиографии корня аорты, селективной ко ронарографии или заполнения контрастным ве ществом легочного ствола. Селективная артерио графия правой коронарной артерии наиболее ин формативна. При аортографии или селективной коронарографии контрастное вещество вводят в
расширенный ствол правой коронарной артерии, из нее видно ретроградное заполнение системы
Глава 28. ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА |
385 |
|
|
|
|
Рис. 3. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии. Введение контрастного вещества в ко рень аорты демонстрирует единственную правую коронар ную артерию, отходящую от аорты, ретроградное заполне ние левой коронарной артериальной системы и легочного ствола через множество межартериальных коллатералей
левой коронарной артерии через межкоронарные анастомозы с последующим контрастированием легочной артерии (рис. 3). У старших детей эти коллатерали могут быть распознаны в межжелу дочковой перегородке даже с помощью ЭхоКГ.
Контрастирование ствола легочной артерии информативно только при антеградном кровотоке в левой коронарной артерии, т.е. при легочной ги пертензии. При левой вентрикулографии запол няется расширенный левый желудочек, возможна его аневризма.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
У новорожденных данная патология себя не проявляет, поскольку для них характерно повы шенное давление в легочной артерии, обеспечива ющее нормальный антеградный кровоток в ано мально отходящую коронарную артерию (21). В младенческом возрасте клиника неопределенная и диагноз ставится достаточно поздно — при оче видном инфаркте миокарда, поэтому 80–90% больных умирают в течение первого года жизни (40). У некоторых пациентов наступает спонтан
ное улучшение состояния, что связано с развити ем межкоронарных коллатералей. В редких случа ях заболевание проявляется позже — в детстве, подростковом периоде или у взрослых — нараста ющим шумом, митральной регургитацией, загру динной болью или нарушениями сердечного рит ма. Такие пациенты, очевидно, имеют достаточно хорошо развитые коллатерали. Известны случаи бессимптомного течения этого порока в возрасте 60–90 лет. Описаны случаи отсутствия симптома тики у лиц с аномальным отхождением левой ко ронарной артерии и сужением ее устья, зафикси рованном при ЭхоКГ и ангиографии. Очевидно, что стеноз устья препятствует утечке крови в ле гочную артерию и позволяет ребенку дожить до взрослого возраста (41–43).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При выборе лечебной тактики в каждом случае необходимо рассмотреть ряд ключевых вопросов. Следует определить:
1.Необходимость установления системы двух ко ронарных артерий.
2.Оптимальный тип хирургического вмешательства.
3.Специфические приемы для улучшения резуль тата.
4.Возможность восстановления сократимости ле вого желудочка.
5.Возможность улучшения функции митрального клапана.
6.Целесообразность повторной операции. Несколько авторов проанализировали различ
ные вмешательства, предложенные на протяжении хирургической истории этого порока и направлен ные на улучшение состояния младенцев с недоста точным развитием коллатеральных артерий и ише мией миокарда (4, 24, 44). В настоящее время мно гие из них представляют лишь исторический инте рес. Одним из первых вмешательств было создание аортолегочного анастомоза, задуманного для по вышения давления в легочном стволе. С самого на чала эта идея оказалась порочной, так как увеличе ние объёмной нагрузки приходилось на уже скомпроментированный левый желудочек. По пытки сузить легочный ствол также не имели успе ха. Химический эпикардиолиз или припудривание полости перикарда тальком с расчетом на образо вание сращений предназначались для увеличения коллатерального притока к миокарду левого желу дочка и давали незначительное улучшение (45). Попытки соединить пересеченную левую коронар ную артерию с левой общей сонной артерией при водили к гибели большинства пациентов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
386 |
Часть 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ И ЕЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ |
|
|
|
|
Следующим поколением хирургических опера |
неблагоприятных условий для реимплантации |
ций было перекрытие шунта в легочную артерию и |
Takeuchi (54) разработал альтернативный метод — |
восстановление антеградного кровотока в левой |
создание внутрилегочного туннеля между аортой |
коронарной артерии. В 1958 г. Edvards (46), Case и |
и устьем коронарной артерии in situ. |
соавторы (47) предложили перевязку левой коро |
Невзирая на преимущества двухкоронарной |
нарной артерии, которая преследовала цель лик |
системы, перевязка левой коронарной артерии |
видировать синдром обкрадывания и улучшить |
при наличии в ней ретроградного кровотока ис |
коронарное кровообращение путем повышения |
пользуется в качестве неотложной помощи (55). |
перфузионного давления. Однако эта операция |
|
превращает коронарную систему сердца в систему |
Техника операций |
единой коронарной артерии с хирургической ле |
|
тальностью 30% или более и сохранением риска |
Реимплантация коронарной артерии в аорту. Ле |
внезапной смерти в отдаленном периоде в 14–25% |
вый желудочек обычно дилатирован, с внешними |
случаев (6, 7, 21, 24, 48, 49). У некоторых младен |
признаками дисфункции вследствие ишемии мио |
цев наблюдалось улучшение состояния, однако с |
карда и недостаточности митрального клапана. |
годами развивалась явная ишемия миокарда. Наб |
Манипуляции на миокарде должны быть мини |
людения за пациентами в возрасте от 3 лет до 21 |
мальными до начала искусственного кровообра |
года (в среднем 16 лет), выживших после перевяз |
щения, чтобы избежать фибрилляции желудочков. |
ки, показали, что некоторые из них предъявляют |
Аорту канюлируют дистально возле безымян |
жалобы на боль за грудиной, у других выявлены |
ной артерии. Перфузию проводят с одной веноз |
патологические ST сегменты на ЭКГ или призна |
ной канюлей, введенной в правое предсердие. |
ки ишемии миокарда на сцинтиграфии при физи |
Операцию выполняют в условиях постоянной |
ческой нагрузке (50). В покое фракция выброса |
перфузии и умеренной гипотермии с низкой объ |
левого желудочка была в пределах нормы у всех |
емной скоростью, у очень маленьких грудных де |
пациентов. Но адекватного подъема фракции выб |
тей — в период остановки кровообращения при |
роса во время дозированной физической нагрузки |
глубокой гипотермии (18 0С). Дилатированный ле |
не было, что отражало ухудшение функции желу |
вый желудочек дренируют через правую верхнюю |
дочка. Однако некоторые пациенты чувствовали |
легочную вену. |
себя хорошо в течение многих лет (51). Эти резуль |
Вне зависимости от техники коррекции важней |
таты стимулировали разработку методов создания |
шим элементом операции является защита миокар |
двухкоронарной системы. |
да левого желудочка. Кардиоплегический раствор |
История формирования двухкоронарной сис |
вводят отдельно в аорту и в легочную артерию. |
темы проходила в два этапа. Вначале были предло |
Выделяют легочный ствол и исследуют прохож |
жены различные типы непрямых анастомозов |
дение левой коронарной артерии по эпикарду. Ес |
между системными артериями и левой коронар |
ли аномальная коронарная артерия отходит далеко |
ной артерией с использованием левой подключич |
слева или спереди легочного ствола, прямая ре |
ной артерии, внутренней грудной артерии, сосу |
имплантация может оказаться невозможной. Пол |
дистых протезов или большой подкожной вены |
ностью выделяют аорту и обе легочные артерии. |
(52). Физиологический характер этих операций |
Перевязывают и пересекают артериальную связку |
обеспечивал хороший клинический эффект. Од |
для улучшения мобильности легочной артерии. |
нако эти операции не воссоздают нормальных |
После начала искусственного кровообращения ле |
анатомических и гемодинамических условий и |
вую и правую ветви легочной артерии пережимают |
имеют недостатки, характерные для всех межарте |
турникетами для предупреждения утечки кардиоп |
риальных анастомозов, поэтому дальнейшее со |
легического раствора в легкие. Вместо этого коро |
вершенствование хирургической технологии шло |
нарную артерию можно прижать пальцем. |
в направлении прямой реимплантации устья ле |
Легочный ствол открывают поперечным разре |
вой коронарной артерии в восходящую аорту. Зас |
зом непосредственно выше синотубулярного сое |
луга в разработке операций прямой реимпланта |
динения, находят устье коронарной артерии и пе |
ции левой коронарной артерии в аорту принадле |
ресекают легочный ствол. Устье коронарной арте |
жит Neches и соавторам (53). Внедрение в середи |
рии иссекают вместе со стенкой синуса, как при |
не 70 х годов операции Jatene по пересадке коро |
операции артериального переключения (рис. 4, а, |
нарных сосудов при коррекции ТМА послужило |
б). Если устье расположено рядом с комиссурой, |
толчком для хирургической реимплантации ано |
ее отсекают, чтобы получить «пуговицу» достаточ |
мальной левой коронарной артерии. При наличии |
ного размера. Проксимальную часть коронарной |
Глава 28. ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА |
387 |
|
|
|
|
артерии выделяют из окружающих тканей с по мощью электрокоагулятора, стараясь не повре дить мелкие ветви. Перфорируют левую стенку аорты в месте предполагаемой имплантации «пу говицы» коронарной артерии, которую анастомо зируют с аортой без натяжения (рис. 4, в).
Если аномальная коронарная артерия отходит от легочного ствола спереди или слева, ее иссекают в блоке с кольцом стенки легочной артерии (рис. 5, а, б) и удлиняют трубкой, сшитой из стенки легоч ной артерии (рис. 5, в, г). В модификации Jonas (98) для удлинения коронарной артерии используют два лоскута — из передних стенок легочной арте рии и аорты (рис. 6, а, б). Устье аномальной коро нарной артерии иссекают с длинным лоскутом пе
редней стенки легочного ствола (рис. 6, в). Послед ний лучше полностью пересечь. Оба лоскута сши вают между собой в виде трубки (рис. 6, г, д). Ее имплантируют в аорту с помощью заплаты из ауто перикарда. Легочный ствол восстанавливают пря мым реанастомозированием после перевязки и пе ресечения артериального протока (рис. 6, е).
Для исключения возможности повреждения аортального клапана при перфорации аорты по выбору хирурга применяют альтернативный ме тод. Аорту открывают поперечным разрезом над синотубулярным соединением. Разрез продлевают кзади над левым коронарным синусом. Синус раз резают вертикально для формирования места имплантации «пуговицы» коронарной артерии.
б
а
в
Рис. 4. Реимплантация левой коронарной артерии в аорту
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
388 |
Часть 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ И ЕЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ |
|
|
|
|
а |
|
б |
|
|
|
г
в
Рис. 5. Техника транслокации левой коронарной артерии, отходящей от боковой или передней стенки легочного ствола
«Пуговицу» приспосабливают к разрезу, чтобы из бежать перекручивания и перегиба артерии. Для этой цели может быть использован прием «откры той двери», как при операции артериального пе реключения.
Линию шва начинают в наиболее низкой точке коронарной «пуговицы» 7/0 проленом. Шов про должают к вершине разреза кпереди и кзади (рис. 7). Аорту закрывают непрерывным швом 7/0 про леном, который связывают с концами нитей шва «пуговицы». После закрытия аорты в ее просвет вводят кардиоплегический раствор. Оценивают адекватность заполнения пересаженной коронар ной артерии.
Дефект в стволе легочной артерии закрывают заплатой из аутоперикарда. Реконструированную проксимальную часть легочного ствола анастомо зируют с бифуркацией легочных артерий 7/0 про леном (рис. 8). Иногда легочный ствол удается восстановить прямым анастомозом без рекон
струкции выреза. Если комиссура была отделена от стенки синуса во время иссечения коронарной «пуговицы», легочная артерия должна быть рекон струирована аутоперикардом, а комиссура должна быть укреплена на прежнем уровне.
После завершения реконструкции снимают за жим с аорты и больного согревают. Для сокраще ния времени ишемии зажим может быть снят пе ред реконструкцией легочной артерии. Во время согревания, как и в период охлаждения, необходи мо дренирование левых отделов сердца. Первые сокращения сердца стимулируют введением каль ция. Дренирование прекращают под контролем давления в левом предсердии. Если давление по вышается, дренирование левого предсердия про должают.
На завершающем этапе оценивают состояние перфузии и функции левого желудочка, а также линию шва на предмет гемостаза. Подшивают электроды водителя ритма. После согревания па
Глава 28. ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА |
389 |
|
|
|
|
а |
|
б |
|
|
|
|
в |
||
|
|
|
|
|
г
д |
е |
|
Рис. 6. Техника транслокации левой коронарной артерии, отходящей от боковой или передней стенки легочного ствола в модификации Jonas
б
а
ба
Рис. 7. Пересадка коронарной артерии в левый коронар |
Рис. 8. Реконструкция ствола легочной артерии лоскутом ауто |
ный синус аорты, открытой поперечным разрезом |
перикарда после иссечения «пуговицы» коронарной артерии |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
390 |
|
Часть 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ АОРТЫ И ЕЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циента отлучают от искусственного кровообраще |
редней стенки легочного ствола формируют тун |
||
ния и проводят модифицированную ультрафильт |
нель, направляющий кровь из аорты в устье ано |
||
рацию. Необходим ЭКГ контроль во время репер |
мальной коронарной артерии (рис. 9). Эту опера |
||
фузии и после отключения насоса для диагности |
цию выполняют при отсутствии благоприятных |
||
ки ишемии. У больных с тяжелой дооперационной |
условий для прямой реимплантации левой коро |
||
дисфункцией левого желудочка необходима инот |
нарной артерии в аорту. Первым этапом является |
||
ропная поддержка или в отдельных случаях |
выкраивание лоскута. Для этого вначале произво |
||
ЭКМО. При ее проведении дренаж в левом пред |
дят короткий поперечный разрез легочного ство |
||
сердии соединяют с системным венозным дрена |
ла, чтобы убедиться в невозможности прямой ре |
||
жом для декомпрессии левого желудочка. Значи |
имплантации, затем формируют лоскут необходи |
||
тельное улучшение функции левого желудочка |
мой длины и ширины (рис. 9, а). Перфорируют |
||
наступает через 48–72 ч. В эти сроки дренаж мо |
прилежащие друг к другу отверстия в легочной ар |
||
жет быть удален. До полного восстановления сок |
терии и аорте и анастомозируют их непрерывным |
||
ратимости сердца продолжают проводить ЭКМО |
швом 7/0 проленом (рис. 9, б). Создавая аортоле |
||
по схеме «правое предсердие—аорта». Отключе |
гочное окно, избегают прямого повреждения или |
||
ние механической поддержки обычно возможно |
деформации створок полулунных клапанов и ко |
||
на 5–6 е сутки. |
миссур. Лоскут передней стенки легочного ствола |
||
Операция |
Takeuchi. Альтернативным методом |
пришивают к его задней стенке и вокруг устья ко |
|
коррекции отхождения левой главной коронарной |
ронарной артерии в синусе легочного клапана |
||
артерии от легочной артерии является создание |
(рис. 9, в). Обращают внимание на предупрежде |
||
туннеля внутри легочного ствола, или операция |
ние деформации и суживания устья коронарной |
||
Takeuchi. Согласно оригинальному методу, созда |
артерии. Кровь из аорты через аортолегочное окно |
||
ют аортолегочное окно и с помощью лоскута пе |
по туннелю поступает в аномальную коронарную |
||
б
а
в
г
Рис. 9. Операция Takeuchi
Глава 28. ОТХОЖДЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА |
391 |
|
|
|
|
артерию. Оставшийся дефект передней стенки ле гочного ствола реконструируют обработанным глютаральдегидом аутоперикардом или политет рафлюороэтиленом (рис. 9, г). Заплата должна быть достаточных размеров, чтобы не возник надклапанный стеноз легочной артерии.
Данный метод можно использовать вне зависи мости от расстояния между аортой и устьем коро нарной артерии. Он создает двухкоронарную арте риальную систему с помощью собственных тка ней, способных к росту.
Модифицированная операция Takeuchi. Моди фицированная техника предусматривает констру ирование туннеля с помощью заплаты из политет рафлюороэтилена (Gore Tex). Эта модификация особенно полезна, если устье коронарной артерии
расположено по левому краю легочного ствола (рис. 10). Создание туннеля может оказаться не возможным, если устье расположено около ко миссуры или если коронарная артерия отходит от ветви легочной артерии. Осложнениями операции Takeuchi являются обструкция туннеля, его негер метичность и надклапанное сужение выводного тракта правого желудочка.
Операцию выполняют в условиях сниженной объемной скорости перфузии при температуре 25–30 0С или во время гипотермической остановки кровообращения (18 0С). Канюлирование осущес твляют так же, как при прямой реимплантации. Кар диоплегический раствор вводят при пережатых вет вях легочной артерии. После остановки сердца про изводят продольный разрез легочного ствола. Нахо
а
б
в |
г |
|
д
Рис. 10. Модифицированная операция Takeuchi
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/