4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское дело в терапии

1)латентная форма — скудность клинических проявле­ ний (утомляемость, снижение аппетита, похудание, иногда — еубфебрильная температура тела). У некото­ рых пациентов ощущается тяжесть в пояснице и слабо положительный симптом Пастернацкого. В GAM — не­ большая протеинурия и лейкоцитурия;

2)гипертоническая форма — симптомы артериальной ги­ пертензии (иногда злокачественного течения), измене­ ния глазного дна и изменения в моче;

3)рецидивирующая форма встречается чаще других. Она характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострения сопровождаются болями в поясничной об­ ласти, дизурическими явлениями, повышением темпе­ ратуры тела, признаками интоксикации. Течение бо­ лезни 10-15 лет и дольше, в конечном итоге развиваётея хроническая почечная недостаточность;

4)анемическая форма — симптомы анемии гипохромного характера. Мочевой синдром мало выражен и непо­ стоянный;

5)гематурическая форма — постоянная микроили мак­ рогематурия. Клинические проявления скудны. Диаг­ ноз сложен.

Ди а г н о с т и к а . ОАК — лейкоцитоз со сдвигом вле­ во при обострении, анемия, увеличение СОЭ.

ОАМ — лейкоцитурия, микрогематурия (не всегда), сни­ жение относительной плотности мочи, протеинурия и цилиндрурия.

Обзорная урография — уменьшение размеров почки.

Экскреторная пиелография — деформация чашечек и чашечно-лоханочных структур.

УЗИ почек — асимметричные изменения в почках.

Радиоизотопное сканирование — диффузный характер изменений, уменьшение размеров почек.

Пункционная биопсия проводится при трудностях в диагностике.

Л е ч е н и е . В период обострения пациенты с хрони­ ческим пиелонефритом госпитализируются: е первичным — в. терапевтическое или нефрологическое отделение, со вто­ ричным — в урологическое. Режим постельный до исчез­ новения симптомов.

296

Диета — исключаются острые блюда и приправы, на­ варистые бульоны, крепкий кофе. При отсутствии проти­ вопоказаний рекомендуется принимать 2—3 л жидкости. При всех формах рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву.

Этиотропная терапия — устранение причин, вызыва­ ющих нарушение уродинамикй, почечного кровообраще­ ния, а также антибактериальная терапия (уроантисептики, антибиотики, нитрофураны, фторхинолоны, хинолины).

Выбор препарата производится с учетом вида возбуди­ теля и его чувствительности к антибиотику.

Надо помнить и не назначать аминогликозиды (гентамидин, канамицин, бруламицин) — нефротоксичные ан­ тибиотики.

Уроантисептики назначаются с первых дней лечения длительно — нитрофураны (нитраксолин, невиграмон, 5-НОК и др.).

Используются препараты, корригирующие кровообра­ щение в почке (трентал, курантил), лекарственные расте­ ния, физиотерапия. Симптоматическое лечение включает гипотензивные препараты, диуретики, препараты железа, гемостатики. . -

Немедикаментозные методы лечения — УФО крови, плазмаферез, санаторно-курортное лечение.

Лечение хронического пиелонефрита должно продол­ жаться в течение 6—12 месяцев, со сменой антибиотиков, уроантисептиков, с фитотерапией и физиотерапией.

П р о ф и л а к т и к а . Первичная профилактика заклю­ чается в своевременном и полноценном лечении острого пиелонефрита, острого цистита, в лечения сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра).

Во всех случаях рекомендуется здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных половых органов.

Вторичная профилактика направлена на предупреж­ дение рецидивов пиелонефрита в системе диспансеризации. Она предусматривает: соблюдение диеты (ограничение ост­ рых, соленых блюд и увеличение количества жидкости); периодической прием .минеральных вод («Смирновская», «Боржоми»); ограничение тяжёлых физических нагрузок;

297

устранение причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечёние уроантисептическими препарата­ ми; фитотерапия; санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Железноводск, Березовские Минеральные Воды).

Возможные проблемы при пиелонефритах пациента: дефицит знаний, дизурические явления, лихорадка, озноб, боли в поясничной области и др. В организации сестринс­ кого ухода используются модели: В. Хендерсон — для удовлетворения потребностей пациента при остром пие­ лонефрите; Д. Орэм— при хроническом пиелонефрите и его осложнениях (совершенствование самоухода пациен­ та); М. .Ален — на этапе диспансеризации («здоровье че­ рез развитие»).

Сестринский процесс при почечнокаменной болезни

Почечнокаменная болезнь хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.

Почечнокаменная болезнь встречается в любом возрас­ те. Болеют чаще мужчины в возрасте 30—55 лет. Двусто­ ронние камни наблюдаются в 15-30% случаев.

Э т и о л о г и я . Почечные конкременты возникают в результате нарушения обменных (солевого, минерально­ го) процессов в организме человека, авитаминоза, в част­ ности авитаминоза А, гипервитаминоза D, застойных яв­ лений в почечных лоханках, когда при застое мочи могут выкристаллизовываться соли мочевой кислоты (ураты), являющиеся основой для образования конкрементов. На­ рушение функции эндокринных желез может обусловить образование камней.

Почечные конкременты могут быть разногосостава, от чего зависят их цвет и плотность. По химическому соста­ ву камни могут быть однородными (оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, ксантиновые, холестериновые) и смешанными. Оксалатные конкременты темно-бурые, твердые с шероховатой поверхностью. Фосфатные — свет­

298

Л е ч е н и е . При почечной колике делают инъекции атропина сульфат (I мл 0,1% раствора) подкожно, мор­ фина гидрохлорид (1 мл 1% раствора) или омнопон внут­ ривенно. Кладут горячую грелку на область поясницы или применяют теплую ванну. При частых приступах, присоединении воспалительного процесса, нарушении мочевыведения — оперативное вмешательство.

Чтобы определить диету, показанную пациенту, выяс­ няют основной состав конкрементов; При фосфатных кам­ нях, щелочной реакции мочи назначают углекислые ми­ неральные воды, кисломолочные продукты, лимон, мож­ но мясо в умеренном количестве. При мочекислых кам­ нях показаны щелочные минеральные воды, преоблада­ ние й меню овощей и ограничение мяса. Рацион должен быть разнообразным и полноценным (белки, жиры, вита­ мины, углеводы). Рекомендуется санаторно-курортное ле­ чение в Ессентуках, Железноводске и на других курортах. Прогноз почечнокаменной болезни в большинстве случаев благоприятный.

П ро фи л а к т и к а . Первичная и вторичная профи­ лактика почечнокаменной болезни основывается на лече­ нии обменных нарушений, в своевременном и адекватном лечении хронического пиелонифрита, увеличении диуре­ за за счет обильного питья.

При гиперурикемии применяют длительно ингибиторы ферментов — Милурит 2-3 таблетки в день в течение года, аллопурииол, уралит, магурлит (ощелачивание мочи).

При онсалурии назначают окись магния, витамин Вб, гипотиазид, панангин.

Лечение Сопутствующих воспалительных заболеваний мочевыделительной системы.

Пациенты нуждаются в длительном диспансерном на­ блюдении.

Больной должен много двигаться, заниматься лечеб­ ной физкультурой, принимать достаточное количество жидкости.

зоо

Сестринские процесс при хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — па­ тологический синдром функциональной неполноценности почек со снижением (вплоть до полного прекращения) их деятельности по поддержанию внутренней среды организ­ ма, развивающейся при различных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и почечной стромы с неуклонным снижением функциональной спо­ собности почек. ХПН является конечной стадией разви­ тия различных заболеваний почек. Известно более 50 за­ болеваний, которые заканчиваются хронической почечной недостаточностью. Продолжительность жизни определяется характером основного заболевания.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Первое место среди причин хронической почечной недостаточности занимает хронический гломерулонефрит, второе — хронический пи­ елонефрит, диабетический гломерулосклероз, гипертони­ ческая болезнь, поликистоз, амилоидоз почек и др.

Хроническая почечная недостаточность связана с не­ обратимыми структурными изменениями паренхимы по­ чек. Регенерации паренхимы не происходит.

Снижается способность почек концентрировать мочу и разводить ее, падает секреторная функция канальцев, в терминальной стадии она практически равная нулю.

Происходит нарушение выделительной, кровоочисти­ тельной и гомеостатической функции почек, в крови на­ блюдается задержка азотистых продуктов обмена.

Морфологически в почках разрастается соединитель­ ная ткань и развивается вторично сморщенная почка

(нефросклероз).

К ли н и ч е с к а я к а р т и н а . Пациенты медлитель­ ны, апатичны, сонливы. Кожа сухая, развивается кож­ ный зуд, лицо одутловато. Отмечается мышечная слабость. Происходит поражение костей, наблюдаются изменения скелета (остеопороз) вследствие деминерализации:

Могут появляться боли в груди (следствие уремическо­ го фибриноидного плеврита). В легких могут прослуши­ ваться влажные хрипы. В терминальной стадии — пери­ кардит.

301

Поражение сердца развивается по типу острой левоже­ лудочковой недостаточности с приступами сердечной аст­ мы. Уремические васкулиты способствуют изъязвлению слизистых оболочек, некрозам кожи, уремическим висцеритам.

Наблюдается анорексия, тошнота, рвота; сухость и не­ приятный вкус во рту, тяжесть в подложечной области после приёма пищи, жажда. Температура тела может быть понижена.

Вкрови отмечается анемия в сочетании с токсическим лейкоцитозом, количество тромбоцитов уменьшено, повы­ шаются содержание остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови. При хронической почечной^ недо­ статочности часто развивается гиперкалиемия.

Втечении ХПН выделяют стадии: латентную, азотемическую и уремическую. Первая стадия еще обратима.

Впервую и вторую стадию жалобы пациентов соответ­ ствуют основному заболеванию. В третью (уремическую) стадию — клинические проявления становятся полиорганными. Уремия в терминальном периоде характеризуется комой, шумным глубоким дыханием Куссмауля, жеЛудоч- но-кишечными кровотечениями, сердечно-сосудистой не­ достаточностью и заканчивается летально.

Ди а г н о с т и к а . ОАК — анемия.

ОАМ — признаки основного заболевания, низкая от­ носительная плотность мочи.

Проба по Зимницкому: изогипостенурия, никтурия. БАК — высокие цифры креатинина, мочевины, калия. ЭКГ — диффузные мышечные изменения, аритмия. Глазное дно — ангиоретинопатия, кровоизлияния. Прогноз нёблагоприятен, ухудшается при беременнос­

ти, хирургических вмешательствах.

Л е ч е н и е . Проводится лечение основного заболева­ ния. Диета при ХПН должна быть полноценной, с дос­ таточной калорийностью, но с ограничением белка до 60—40—20 г в сутки в зависимости от стадии болезни. Контролируется поступление с пищей поваренной соли, воды, калия, фосфатов (ограничение рыбы и молока).

Очень важно корректировать водный баланс, наруше­ ния электролитного обмена (коррекция калия в крови),

302

контролировать количество потребляемой воды. Если нет отеков, ХСН, артериальной гипертензии, воды потребля­ ется столько, чтобы диурез был 2-2,5 л в сутки (если его нет, добавляют фуросемид). В терминальную стадию прием жидкости регулируется по диурезу — к количеству выделен­ ной мочи за предыдущие сутки добавляется 300-500 мл.

К важным мероприятиям лечения можно отнести под­ держание в организме баланса натрия. ОбычнЬ назначают диету с низким содержание слои (5-7 г в сутки). Если нет отеков, артериальной гипертензии, количество соли не ог­ раничивается.

Имеет значение коррекция количества калия в крови. В полиурической стадии бывает гипокалиемия -^назнача­ ют калиевую диету (урюк, курага, чернослив, печеный кар­ тофель) или вводят препараты калия (калия хлорид, па­ нангин) и при необходимости калийсберегающие диурети­ ки (верошпирон, триампур).

В терминальную стадию — гиперкалиемия. В ату ста­ дию ограничивают продукты, богатые калием, запреща­ ют применение калийсберегающих диуретиков и назнача­ ют калийвыводящие (фуросемид, гипотиазид). Назнача­ ются сорбенты, которые адсорбируют на себе аммиак и другие токсические вещества (хофитол, леспенефрил, пре­ параты чеснока, анаболические стероиды). Корректиру­ ется кислртно-щелочное равновесие (содовые клизмы и внутривенные вливания).

Симптоматическая терапия: гипотензивная, препараты железа при анемии, лечение инфекционных осложнений, поливитаминная терапия.

Наиболее радикальным и оптимальным методом лече­ ния ХПН является трансплантация почки. Успешным методом лечения можно считать гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который проДлевает жизнь пациента до 10—20 лет.

Сестринский процесс при заболеваниях почек

I этап. Сестринское обследование

Расспрос. После установления доброжелательных и до­ верительных отношений с пациентом медицинская сестра

303

подробно, с участием расспрашивает его о жалобах и про­ блемах.

Возможные жалобы: боли в поясничной области с ир­ радиацией в паховую область, дизурические расстройства, отеки, лихорадка с ознобом, уменьшение или отсутствие диуреза, кровянистая моча, артериальная гипертензия в анамнезе и др.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожи (бледность), одутловатость лица, «мешки» под глазами, сухость кожи, языка, повышенное АД, поло­ жительный симптом Пастернацкого,' моча цвета мясных помоев, кровянистая.

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

1.Пациент испытывает страх смерти при появлении кро­ вянистой мочи — макрогематурия.

2.Пациент испытывает нестерпимые боли в поясничной области с иррадиацией в-паховую область и сопровож­ дающиеся частыми, болезненными мочеиспусканиями — почечная колика.

3.Нарушение потребности в физиологических отправлени­ ях — отеки вследствие развития нефросклероза и анурии.

4.Нарушение потребности пациента в поддержании нор­ мальной температуры тела — лихорадка, сопровожда­ ющаяся ознобом из-за бактериального заболевания по­ чек (пиелонефрита).

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских

304

5.Вызвать врача.

6.Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2(1)% раствора лромедола вместе с 10 мл 0,9% натрия хлорида.

7.Проследить за обильным питьем идадкости

Втечение ... отеки у 1. Обеспечить пациенту диету с ограничением

пациента уменьшатся жидкости до 1 литра в сутки и соли до 6—10 г в сутки.

2.Следить за высокой температурой в комнате для выведения влаги через кожу.

3.При задержке мочи камнем выполнить

катетеризацию мочевого пузыря.

4.Выполнить все назначения врача.

5.Провести беседу с родственниками о разрешенных

передачах продуктов •

305