4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское дело в терапии

антитромбиновых веществ и уменьшения количества тром­ боцитов; авитаминоза.

Портальная гипертензия развивается вследствие ме­ ханических препятствий в системе воротной вены. При портальной гипертензии в воротной венечасть жидкости из крови через тонкие стенки мелких сосудов брыжейки и кишечника попадает в брюшную полость я развивается асцит. Портальная гипертензия приводит к возникнове­ нию анастомозов эдежду воротной и полыми венами. Рас­ ширение вен вокруг пупка и под кожейживота хорошо ЗаМетны глазом.

Застой крови в системе воротной вены сопровождается различными кровотечениями.особенно из вен пищевода, желудка, прямой кишки.

Гепато-лиенллъяый синдром — увелнчениепечеяи и селезенки, является частым и наиболее характерным син­ дромом циррозов печени*-может наблюдар>ся при гемоли­ тической желтухе и других болезнях крови, правояселудочковой недостаточности сердца.

К методам рентгенологического и радиологического ис­ следования печени и желчных путей относятся: рентге­ нография и рентгеноскопия печени; рентгенологическое исследование печени после введения газа в брюшную по­ лость; холецистография и холангиография; исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография); изу­ чение распределения в печени веществ, меченных радио­ активными изотопами (сканирование печени),.и скорос­ ти разрушения в печени введенных в организм меченных радиоактивными изотопами препаратов^

Пункционная биопсия печени и лапароскопия приме­ няются в случае подозрения на рак печени и желчного пузыря при прогрессирующей желтухе, длящейся более 4 недель, а также неясного происхождения.

Заболевания печени являются одной из важнейших при­ чин нарушений белкового состава крови (диспротеинемии) — снижения содержания Альбуминов в сыворотке крови вследствие нарушения их синтеза. Осадочные пробы (су­ лемовая, формоловая) отражают эти изменения. Иссле­ дование активности трансаниназ, или амшготрансфераз,

256

крови позволяет судить о степени поражения, печеноч­ ной ткани.

Для исследования функционального состояния липид­ ного обмена печени определяют содержание холестерина в крови. В норме в сыворотке содержится 3,11—6,48 ммоль/ л холестерина.

Для исследования обезвреживающей функции пече­ ни применяют пробу Квика—Пытеля.

Дуоденальное зондирование служит для исследования состояния желчных протоков и желчного пузыря. Во всех трех порциях желчи определяют химический состав, при­ месь элементов воспаления (лейкоциты, слущенный эпи­ телий, слизь), микроорганизмов и простейших.

Сестринский процесс при хроническом гепатите

Хронический гепатит. (ХГ) — полиэтиологический диф­ фузный воспалительный процесс в печени, продолжающий­ ся более шести месяцев и не сопровождающийся наруше­ нием дольковой структуры печени.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Самой частой причи­ ной хронического гепатита является перенесенный острый вирусный гепатит. Доказанным является переход в хро­ ническую форму острого гепатита, вызванного вирусами В, С, Д.

Значительно реже причиной хронического гепатита бы­ вают аутоиммунный процесс, причина которого неизвест­ на, лекарственные интоксикации (лекарственно индуци­ рованный гепатит), алкоголизм.

Инфицирование вирусом' гепатита В. Встречается чаще других. Основные пути передачи: парентеральный (инъекции), половой и от матери к плоду. Хронический вирусный гепатит В может трансформироваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени.

Сам вирус непосредственно не разрушает гепатоциты, поражение печени объясняется иммунным ответом на вне­ дрение вируса в гепатоцит. В зависимости от силы иммун­ ного ответа ХГ протекает малосимптомно, доброкачественно (персистируняций гепатит) или агрессивно, с элемента-

ми некроза участков печени (активный гепатит)» ори котором наблюдаются внепеченочные поражения: полимиозит.артриты, миокардит и др.

Инфицирование вирусе» гепатита Д. Пути передачи такие же. Вирус Д непосредственно.действует на гепатоцит, поэтому чаще переходит в активный гепатит и цир­ роз печени.

Инфицирование вирусом гепатита 6. Этот вирус гепа­ тита чаще других вызывает развитие активного гепатита с переходом в цирроз и рак печени. Пути передачи — те же. Гепатоциты повреждаются непосредственно в к у ­ сом и иммуноопосредованным процессом. Отличительной особенностью гепатита С является латентное и малосимптомное течение, диагноз длительно не распознается, но быстро приводит к циррозу и раку печени.

Злоупотребление алкоголем — одна из важнейших при­ чин ХГ. Алкоголь повреждает гепатоциты и вызывает ауто­ иммунные реакции.

Воздействие гепатотропных лекарственных средств. К: истинным гепатотоксинам относятся: парацетамол,

салицилаты, цитостатики, большие дозы тетрациклина, аминазин, анаболические стероидные препараты и др. К группе средств, вызывающих аллергическое поражение печени, относятся: транквилизаторы, фторотан, антибио­ тики, противосудорожные, противодиабетические средства.

Лекарственные средства вызывают самые различные по- - ражения печени: воспаление, фиброз, тромбоз печеночной вены, цирроз, опухолил др.

К л в н и ч е с к а я к ар т и н а ХГ> Клиническая кар­ тина имеетсвои особенности в зависимости от инфицированности тем или иным вирусом.

Основные симптомы ХГ: чувство тяжести или ноющие боли в правом подреберье, снижение аппетита, трудоспо­ собности, усталость. Возможна желтуха развой степени вы­ раженности. При обследовании пациента можно обнаружить желтуху, увеличенную и иногда болезненную при пальпа­ ции печень. У некоторых пациентов пальпируется увели­ ченная болезненная селезенка.

Хронический персистирующий гепатит по клиничес­ кой картине характеризуется умеренными болями в пра-

258

подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную класть, жалобами на отрыжку горьким. Общее состоя­ ние пациентов удовлетворительное. Обнаруживается нелыпая субиктеричность склер; печень умеренно увели­

чена (на 2-3 см); селезенка не пальпируется* При дополнительных исследованиях отмечаются незна­

чительные нарушения отдельных функций (умеренное уве­ личение СОЭ, билирубина, АяАТ, АсАТ и др.), на УЗИ — незначительное увеличение печени и ее ткани.

Хронический активный гепатит. Жалобы пациентов на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ло­ патку, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошноту, часто рвоту, почти полное отсут­ ствие аппетита, повышение температуры тела, боли в сус­ тавах, плохой сон, слабость.

Наблюдается желтуха, похудание, увеличение лимфа­ тических узлов, геморрагий на коже, розовые (♦пече­ ночные») ладони. Печень и селезенка значительно уве­ личены.

При активном аутоиммунном (люпоидном — волчаночном гепатите) наблюдаются внепеченочные проявления: Легочный васкуЛит, плеврит, язвенный колит, нефрит, ми­ окардит.

Лабораторные исследования показывают значитель­ ные нарушения функций печени (билирубин увеличен до 30-40 мкмоль/л, АлАТ, АсАТ — в 2—3 раза больше нор­ мы, тимоловая проба — до 20 ЕД).

Инструментальные исследования. УЗИ я сканирова­ ние печени — увеличение ее размеров, акустическая нео­ днородность ткани диффузного характера. Лункционная биопсия, лапароскопия — показывают соответствующие изменения.

Л е ч е н и е . Назначается диета № 5. Питание должно быть дробным — 4 -6 раз в сутки. Из рациона исключают­ ся жирные сорта мяса, рыбы, жареные блюда, острые за­ куски, соленые и копченые продукты, изделия из гуся, утки, баранины, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, креп­ кий кофе, какао.

Лечебный режим предусматривает исключение алкого­ ля; исключение гепатотоксических лекарственных средств

и производственных воздействий; кратковременный от­ дых в течение рабочего дня; исключение работы с большой физической и психо-эмоциональной нагрузки; постель­ ный режим.

Противовирусное лечение — интерфероны (сс-интерфе- роны, велферон, роферон и др.) Иммунодепрессанты: глюкокортикоиды — преднизолон; цитостатики (азатиоприн). Иммуномодуляторы — натрия-нуклеонат, тималин, Т- активин, левамизол.

Метаболическая и коферментная терапия: поливита­ минные сбалансированные комплексы — ундевит, дуовит, витамйн Е (антиоксидант), пиридоксальфосфат, липоевая кислота, рибоксин, ессенциале.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы внутривенно, капельно.

Влен, силибор и др.), так как они могут ухудшить состояние печени, увеличить холестаз.Не назначаются гепатопротекторы (карсил, лега­

При персйстирующем гепатите кортикостероиды, цитостатикй И гемодез не применяются.

Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим персистирующим гепатитом в неактивной стадии.

П р о фи л а к т и к а . Первичная профилактика ХГ

заключается в профилактике и эффективном лечении ост­ рого вирусного гепатита, в рациональном питании, борь­ бе с алкоголизмом, наркоманией й в'использовании ле­ карственных средств строго по назначению.

Вторичная профилактика заключается в диспансери­ заций пациентов, больных хроническим гепатитом.

Контрольные осмотры проводятся 1 раз в течение пер­ вых 2 лет, затем — 1—2 раза в год.

ДИспансерйзация предусматривает режим с ограниче­ нием физических нагрузок, лечебное питание, трудоуст­ ройство пациентов (особенно — при активном гепатите). Продолжаются курсы поддерживающей терапии при тя­ желом течении гепатита.

260

Сестринский процесс при циррозах печени

Цирроз печени (ЦП) — заболевание печени с хрони­ ческим течением, характеризующееся дистрофией и не­ крозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диф­ фузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недоста­ точности и портальной гипертензии.

По международной классификации болезней (МКБ 10) различают:

1)фиброз и цирроз печени;

2)первичный билиарный цирроз печени;

3)портальная гицертензия;

4)алкогольный цирроз печени.

По морфологическим и отчасти клиническим призна­

кам выделяют циррозы: постнекротический (по новой клас­ сификации — крупноузловой), портальный (мелкоузловой), билиарный и смешанный. В соответствии, с классифика­ цией выделяются стадии: портальной гипертензии и пе­ ченочной недостаточности.

По этиологии-, вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие холестаза, криптогенный.

По течению: медленно прогрессирующий, быстро про­ грессирующий и стабильный.

По фазе: обострение (активная фаза) и ремиссия (не­ активная фаза). .

Э т и о л о г и я . Основным этиологическим фактором цирроза печени (ЦП) считается перенесенный инфекцион­ ный гепатит и алкоголизм с выраженным нарушением пи­ тания (авитаминозом). Важную роль отводят инфекции желчных путей, хроническому холециститу и воздействию различных токсических факторов: производственные, хи­ мически вредности, злоупотребление лекарствами, а так­ же нарушению жирового обмена. Обменные и эндокрин­ ные факторы могут быть причиной развития цирроза пе­ чени (тиреотоксикоз, сахарный диабет). В ряде случаев этиология цирроза печени является смешанной.

261

К л и н я ч е е к а я к а р т и н а зависит от вида цир­ роза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процес­ са в печени.

К основным признакам цирроза печени относятся: уве­ личение плотной Печени й селезенки (в далеко зашед­ ших случаях размеры печени могут быть уменьшены); асцит; печеночные стигмы, особенно кожные печеноч­ ные звездочки.

Жалобы на боли в правой подреберье, в подложечной области или по всему животу. Боли имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Боли возникают вследствие увеличения печени и растяжения капсулы, со­ путствующего гепатита, холецистита, панкреатита.

Отмечается снижение аппетита, вплоть до анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжесть в подложечной области после еды, подташниваниё, метеоризм и расстрой­ ство стула (понос после приема жирной пищи), редко воз­ никают тбщнота и рвота. Жалобы на снижение трудоспо­ собности, общую слабость, быструю утомляемость и бес­ сонницу.

Цирроз печени (билиарный) часто сопровождается субфебрильной температурой тела. Лихорадку рассматривают как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, то есть повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом;

Значительная потеря веса характерна для цирроза пе­ чени с выраженной портальной гипертензией. Внешний вид таких пациентов типичен: лицо с серым субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезен­ ки), с расширенными венами переднебоковых поверхнос­ тей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение возникает вследствие нарушения пищеварения и всасыва­ ния в желудочно-кишечном тракте, нарушения синтеза белка в пораженной печени.

Желтуха прежде всего выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка, потом окраши­

262

ваются ладони, подошвы и вся кожа. Желтуха достаточ­ но часто сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях видны множе­ ственные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами. Расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. Кал обесцвечен не полностью, дуоденальное содержимое содержит желчь.

При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты подпеченочной. Кал полно­ стью обесцвечен, моча темная. При такой форме цирроза желтуха сопровождается мучительным кожным зудом.

Прн осмотре выявляются следующие печеночные при­ знаки:

1.Сосудистые *звездочки* — кожные артерновенозные анастомозы. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5—1 см в диаметре. Чаще всего сосудистые «звездоч­ ки» располагаются на коже верхней части туловища, на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки. Иногда кожные сосудистые «звездочки» наблюдаются у беременных, очень редко одну или две «звездочки» можно обнаружить у совершенно здо­ ровых людей. Появление сосудистых «звездочек» объяс­ няется повышенным количеством циркулирующих в кро­ ви эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени (см. рис. 39).'

Рис. 39. Сосудистые «звездочки» при циррозе печени

263

2.Эритема ладоней (печеночные ладони) — ярко-крас­ ная диффузная окраска ладоней. На стопах подобная эри­ тема выявляется реже.

3.Красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык обнаруживаются нри осмотре у многих пациентов.

4.Признаки гормональных расстройств. У мужчин воз­ никают женские половые признаки, что является следстви­ ем нарушения обмена эстрогенов в связи с заболеванием

печени и избыточным содержанием их в крови. Может раз­ виться импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла, на­ рушается детородная функция.

5. Ксантоматозные бляшки на коже имеют желтоватокоричневую окраску, чаще располагаются на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы). Они наблюдаются при билиарном циррозе печени.

У большинства пациентов печень увеличена равномер­ но или с преимущественным увеличением только правой или лёвой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной повер­ хностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в раз­ мерах и нередко ее не удается пальпировать.

Гепато-лиенальный синдром наблюдается у большин­ ства пациентов и является очень важным признаком, под­ тверждающим диагноз цирроза печени. Размеры селезен­ ки могут быть различными: от незначительного увеличе­ ния до огромных, когда она занимает всю левую полови­ ну живота.

Портальная гипертензия особенно характерна для ал­ когольного цирроза. Она возникает в результате органи­ ческого нарушения внутрипеченочного кровообращения вследствие обструкции венозного оттока узлами-регенера- ции и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Создается пре­ пятствие оттоку крови из печени, значительно Повышает­ ся портальное давление. В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть ком­

264

пенсированы развитием анастомозов. Наиболее характер­ ным признаком портальной гипертонии является асцйт.

Геморрагический синдром встречается примерно у по­ ловины больных циррозом печени. Кровотечения из рас­ ширенных вен пищевода и желудка, а такясе геморрои­ дальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для алкогольного цирроза. Носовые кро­ вотечения— при биллиарном ЦП. ,

Д и а г н о с т и к а . При исследованиях крови обычно вы­ являют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и увели­ чение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии на­ блюдаются после кровотечений.

При алкогольном циррозе уровень билирубина сыворот­ ки крови достигает высокой степени лишь в конечной ста­ дии болезни. Высокая степень гипербилирубинемии отме­ чается при билиарном циррозе, при котором уровень били­ рубина может достигать 255—340 мкмоль/л, повышаясь пре­ имущественно за счет связанного билирубина.

В анализе мочи выявляется в больших количествах уро­ билин, а при выраженной желтухе и билирубин. Содержа­ ние стеркобилина в кале уменьшается.

БАК: изменбняются белковые показатели: снижает­ ся концентрация сывороточных альбуминов, гиперглобулинемия, что приводит к снижению альбумин-гло- булинового коэффициента. В диагностике поражений печени используют различные флоккуляционные (оса­ дочные) пробы. Это пробы: сулемовая, тимоловая. Во время обострения цирроза снижается активность холинэстерйзы сыворотки крови, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном цир­ розе отмечается высокое содержание в сыворотке кро­ ви щелочной фосфатазы.

Снижается содержание протромбина ифибриногена, син­ тез которых осуществляется печеночными клетками.

Для точной диагностики прибегают к лапароскопии й чрескожной биопсии печени. Сканирование печени позво­ ляет определить ее размеры, состояние поглотительной фун­ кции печени, а также выявляют сопутствующее увеличе­ ние селезенки. Для диагностики цирроза широко исполь-

265