4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское дело в терапии

в правом подреберье, чувство горечи во рту, кожный зуд, желтуху, повышенную температуру тела, общую сла­ бость. Имеет значение детализация каждой жалобы. Важ­ но выяснить, после какой пищи и через какое время после еды возникает боль; кбкой характер температуры, каков цвет мочи, кала при наличии желтухи. Кроме это­ го, определяются проблемы пациента: незнание возмож­ ности в лечении использовать адекватную диету, страх перед возможными осложнениями, неудобства, связан­ ные с обследованиями органов пищеварения и др.

При объективном обследовании медицинская сестра вы-* являет иктеричность склер, кожи, сосудистые «звездоч­ ки» и геморрагии на коже, увеличенный живот (асцит), увеличение печени, селезенки. Активное или пассивное по­ ложение пациента в постели.

IIэтап. Определение проблем пациента

1.Нарушение потребности в сне и отдыхе — бессонница из-за постоянного кожного зуда, вызванного печеночной недостаточностью.

2.Нарушение потребности в адекватном питании — нару­ шение аппетита, недостаточная масса тела, вследствие за­ болевания печени.

3.Нарушение потребности пациента в движении — ост­ рая боль в правом подреберье при физической нагрузке, вызванная образованием камней в желчном пузыре (жел­ чная колика).

4.Беспокойство пациента из-за изменения цвета кожи и чувства горечи во рту.

IIIэтап. Планирование сестринских вмешательств

276

нормальный цвет кожи.

3. Убедить пациента в необходимости строгого соблюдения диетического и лечебного режима

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра тщательно выполняет намеченный план, фиксируя свои действия в рабочем дневнике.

277

V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­ тельств

Моральное и профессиональное удовлетворение получит медицинская сестра при достижении всех поставленных целей. Она должна быть готова к коррекции плана при неполном достижении цели и к новому планированию нри появлении новых проблем. Это могут быть проблемы, свя­ занные с нарастанием асцита, кровотечением из расши­ ренных вен пищевода или из геморроидальных вен (пор­ тальный ЦП), нарушения сознания, судороги (печеночная недостаточность), лихорадка (холангит), опоясывающие боли в животе, полифекалия, метеоризм (панкреатит), го­ речь и сухость во рту (холецистит) и другие. Медицинская сестра беседует с пациентами по профилактике осложне­ ний заболеваний печени.

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОТАЕЛЕНИЯ

При обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварения нужно учитывать все характерные жалобы: локализация боли, иррадиация, интенсивность, время воз­ никновения (связь с приемом пищи), диспептические яв­ ления, наличие поносов, запоров, слизи и крови, вздутие живота. •

Медицинская еестра должна обратить внимание на пе­ ренесенные заболевания, на условия быта и труда, на вред­ ные привычки, также следует учитывать наследственность и проблемы пациента.

При осмотре необходимо учитывать положение в по­ стели, состояние слизистой оболочки языка, цвет кож­ ных покровов, очень важно наличие печеночных знаков, например, сосудистых «звездочек», размеры и форма жи­ вота, выраженность венозного рисунка.

Медицинская сестра должна принимать непосредствен­ ное участие в подготовке пациентов! к различным исследо­ ваниям, должна уметь производить промывание желудка, постановку различных видов клизм, собрать кал для ис-

278

следования. В обязанности медицинской сестры также входит заполнение медицинской документации, при необ­ ходимости — сопровождение пациентов к месту обследо­ вания.

У пациентов с заболеваниями пищеварительной систе­ мы могут возникать следующие проблемы’. 1) незнание принципов рационального питания; 2) незнание принци­ пов адекватного питания; 3) незнание принципов диети­ ческого питания; 4) невозможность самостоятельного при­ ема пищи, или жидкости; 5), страх перед возможным не­ держанием кала или мочи; 6) неудобства, связанные с ис­ пользованием судна и мочеприемника; 7) употребление невкусных блюд; 8) возможность развития пролежней. Особое внимание следует уделять пациентам, имеющим колостому, при наличии которой происходит неконтроли­ руемое выделение кала в специальную емкость — калоприемник. Они чаще всего испытывают трудности психоло­ гического характера, связанные с физиологическими от- ' правлениями. Медицинская сестра должна помочь решить его проблемы, научить обращаться с калоприемником, спо­ собам ухода за стомой.

Медицинская сестра должна знать принципы диетоте­ рапии при заболеваниях пищеварительной системы. Пища должна быть максимально щадящей, исключаются меха­ нические, термические и химические раздражители, пи­ тание должно быть дробным. Медицинская сестра долж­ на обсудить вместе с пациентом цели предстоящего ухода. Чтобы накормить пациента, который не имеет возможно­ сти принимать пшцу самостоятельно, необходимо узвать, в какой последовательности он обычно принимает пищу, проверить температуру горячих напитков, предложить прополоскать рот после еды.

Медицинская сестра должна осуществлять просветитель­ скую работу; рассказать, какой режим наиболее благопри­ ятен для данного пациента, какой пище стоит отдавать предпочтение, какие осложнения могут возникнуть при несоблюдении рекомендаций.

Медицинская сестра должна знать принципы рацио­ нального питания при тех или иных заболеваниях же­ лудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, сле-

279

дить за питанием и передачами из дома, следить за сту­ лом, создавать необходимый охранительный режим, ока­ зывать различную помощь по уходу.

Она должна знать основные жалобы и симптомы боль­ ных с заболеваниями органов пищеварения; принципы ухода, лечения, наблюдения и профилактики заболева­ ний желудочно-кишечного тракта.

У пациентов с заболеваниями пищеварительной систе­ мы нарушены такие базисные нужды, потребности, как есть — пить — выделять, которые обеспечивают обмен ве­ ществ в организме, постоянный гомеостаз, выработку энер­ гии для жизнедеятельности.

Проводя тщательное сестринское обследование, меди­ цинская сестра выявляет медицинские проблемы пациен­ та, формирует сестринские диагнозы: нарушение аппети­ та, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, гОречь во рту, зат­ руднения при глотании пищи, диарея (с чем связана), за­ поры (с чем связаны), боль в животе с подробной характе­ ристикой, вздутие живота, желудочно-кишечные кровоте­ чения.

Кроме этого выясняются психологические и социальные проблемы: трудность адаптации к факту недержания кала, зловонного стула, частой рвоты и др.; дефицит внимания в семье к необходимости диетического питанйя, недоста­ ток средств для осуществления лечебного питания, сана­ торно-курортного лечения и др.

Из всех проблем пациента медсестра выбирает приори­ тетные и планирует уход, согласуя его с пациентом. Она ставит перед собой краткосрочные и долгосрочные цели и план их реализации, оценивает эффективность реализа­ ции плана сестринских вмешательств.

Медсестра помогает вместе с пациентом решить недо­ стающие физиологические потребности (модель В. Хендер­ сон), обучить его самОуходу (Д. Орэм) и вместе с членами семьи пациента способртвовать восстановлению здоровья путем обучения ухода в семье (Аллен).

280

Глава 6

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Почки, кроме мочеобразования, участвуют в процес­ сах метаболизма белков, углеводов* жиров и играют со­ ответствующую роль в регуляции гемодинамики. Почки осуществляют и секреторную функцию: продуцируют биологически активные вещества (эритропоэтин, ренин, простагландины и др.). Но главная функция почек — выделительная. Они выделяют из организма растворен­ ные в воде соли, ненужные продукты обмена веществ (азо­ тистые вещества). Исход лечения пациентов с заболева­ ниями почек во многом зависит от ранней диагностики, которая начинается с выявления характерных для них симптомов и правильной их интерпретации.

Основные симптомы. Отеки, Почечные отеки чаще выявляются утром на лице (одутловатость лица, «меш­ ки» под глазами). При прогрессировании болезни и отеч­ ного синдрома появляются полостные отеки и анасарка. В отличие от сердечных отеков, отсутствует вынужденное возвышенное положение в постели, так как почечные отеки не сопровождаются одышкой, цианозом (кожа бледная).

Изменение мочевыделения. Обычно отеки сопровож­ даются уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия) — менее 500 мл/сут. Количество выделяемой мочи менее 200 мл/сут. или полное отсутствие мочи называет­ ся анурией. Это может быть при остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, а также при поте­ ре большого количества жидкости организмом (неукро­

2BI

тимая рвота, профузные поносы). Если почки не выде­ ляют мочу, то это истинная анурия. Но если ночки мо­ гут выделять мочу, а она накапливается в мочевом пу­ зыре и не может выйти из него, так как мочеиспуска­ тельный канал закрыт опухолью или камнем или сдав­ лен увеличенной предстательной железой у мужчин, то это ложная анурия. Увеличение суточного диуреза бо­ лее 2000 мл/сут. — полиурия — встречается при быст­ ром схождении отеков, что является благоприятным при­ знаком восстановления функции почек, но может быть и признаком прогрессирования почечной недостаточности. В последнем случае выявляется никтурия (преимуще­ ственно* ночное выделение мочи).

Дизурические расстройства — болезненное частое мо­ чеиспускание — связаны, как правило, с воспалительным процессом в мочевыводящих путях (цистит, уретрит), при простатите, при прохождении камня по мочевым путям. Дизурические расстройства бывают и при туберкулезе мо­ чеполовой системы.

Изменения мочи (мочевой синдром). Встречаются за­ болевания почек, при которых другие симптомы появля­ ются позже, а первыми выявляются изменения цвета и состава мочи.

Изменение цвета мочи. Чаще всего причиной измене­ ния цвета, мочи является примесь крови к моче (макроге­ матурия). Макрогематурия возникает после почечной ко­ лики в результате прохождения камня по мочевым путям. Цвет мочи в этом случае кровянистый. Если макрогема­ турия появляется внезапно и не сопровождается болью, необходимо думать об опухоли или туберкулезе почек.

При воспалении в почках (гломерулонефрит) более ха­ рактерной является микрогематурия, когда эритроциты об­ наруживаются в анализе мочи, но может быть и макроге­ матурия в этом случае моча приобретает вид и цвет «мяс­ ных помоев». Цвет мочи может меняться под воздействи­ ем применяемых пациентом лекарственных средств: розо­ вый — при приеме аспирина, черный — при отравлении фенолом, сине-зеленый — при внутривенном введении ме­ тиленового синего, темно-желтый — при ожогах, красно­ коричневый — при наличии в моче большого количества уратов (солей мочевой кислоты).

282

Схема обследования пациентов с патологией почек и мочевыводящих путей

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

ГОтетгеща.

2.Боли в поясничной области

3.Расстройства мочеиспускания!

4.Повышение температуры тела

5- Головная боль

6.Уменьшениедиуреза

7.Сухость кожи

8.Тошнота, рвота

9.Нарушен» сна, зрения

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

1.Факторы риска

2.Очаги йнфепрш

3.Причины возникновения болезни

4.Начало заболевания

5.Развитие болезни

6.Сведения о прежних исследованиях

7.Проводимое лечение

АНАМНЕЗЖИЗНИ

1.Наследственность

2.Перенесенные болезни

3.Нефропатия

4. Социальные условия жизни ' -

5.Особенности питания

6.Профессиональные условия

7:Вредные привычки

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1, Обзорная рентгенограмма почек 2. Хромоцитоскопия

З.УЗИ

4.Сканирование

5.Компьютерная томография

6.Биопсия почек

7. Исследование глазного дна

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

1.0АК

2.Биохимическое исследование крови: электролиты, белок, креатанин

3.Исследование мочи: ОАМ, по Нечипоренко, Зимницкому, Аддису—Каковскому,

Изменение состава мочи. Состав мочи устанавливается при лабораторном исследовании. При заболеваниях по­ чек, кроме гематурии (эритроциты в моче), встречается протеинурия. Выделяемые в норме количества белка ни качественной, ни количественной реакцией не определя­ ются, поэтому даже самые незначительные количества

283

белка в моче должны быть подозрительными на протеинурйю и требовать повторных анализов мочи. Важно вы­ яснить у пациента, не было ли у него перед сдачей мочи большого физического напряжения или переедания бел­ ковой пищи.

Цилиндрурия — выделение с мочой эпителиальных бел­ ков или лейкоцитарных слепков дистальных почечных канальцев.

Лейкоцитурия — выявление в моче лейкоцитов более 5 в поле зрения и более 2—2,5х10®/л по методу Нечипоренко, но не более 4 ,0 х 1 0 6/ с у т . Она более характерна для пи­ елонефритов, циститов — воспалительных заболеваний мо­ чевыводящих путей.

Артериальная гипертензия — повышение артериаль­ ного давления вследствие заболеваний почек. Характерно преимущественное повышение диастолического давления. При заболеваниях почек нарушается их кровоснабжение, малокровная почка выделяет ренин, который, превраща­ ясь в ангиотензин, повышает АД.

Боли в поясничной области появляются в результате растяжения почечной капсулы или обструкции мочеточ­ ников. Растяжение почечной капсулы происходит при вос­ палении почечной паренхимы (гломерулонефрит, пиело­ нефрит).

Почечная колика — приступообразные, интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в паховую об­ ласть. Возникают при инфаркте почки, тромбозе почеч­ ных артерий, паранефрите, почечнокаменной болезни. Боли в надлобковой области в сочетании с дизурическими яв­ лениями — свидетельство воспаления мочевого пузыря.

Лихорадка — симптом воспалительной почечной пато­ логии. Чаще всего бывает при остром или хроническом пиелонефрите, опухоли, туберкулезе почек.

Синдром почечной недостаточности: кожный зуд, тошнота, рвота, слабость, геморрагии на коже, запах мо­ чевины изо рта, явления энцефалопатии.

Объясняются симптомы тем, что при нарушении функ­ ции почек азотистые шлаки накапливаются в крови, вы­ зывая токсическое воздействие на весь организм (см. схе­ му обследования).

294

Сестринский процесс при остром гломерулонефрите

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое двусто­ роннее иммуновоспалительное заболевание почек с пре­ имущественным поражением клубочкового аппарата и вовлечением в процессе почечных канальцев, интерсти­ циальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.

Эт и о Л о г и я . Этиологическими факторами выступа­ ют стрептококковые инфекции (нефритогенные штаммы Э-гемолитического стрептококка группы А) — ангина, тон­ зиллит, гнойный отит, рожа, фурункулез. В возникнове-* нии ОГН также игргиот роль пневмококки, возбудители бруцеллезу и другие микроорганизмы. Среди экзогенных факторов большое значение имеет охлаждение, прием ал­ коголя. Причиной может стать введение сывороток, вак­ цин, лекарств.

Патогенез заболевания аутоиммунный. Предполагают два возможных механизма развития не­

фрита: 1) образование в крови циркулирующих комплек­ сов антиген—антитело, которые фиксируются в клубочках и повреждают их базальные мембраны; 2) продуцирова­ ние противопочечных аутоантител в ответ на поврежде­ ние почек комплексами экзогенных антител.

Почки несколько увеличены в размерах, полнокровны, на поверхности видны мелкие точечные образования крас­ ного цвета — поврежденные клубочки. Капсула почки эластична легко снимается. При микроскопическом ис­ следовании клубочки расширены, в них видны фибрино-

.вые тромбы. "

В некоторых случаях морфологические изменения ос­ таются необратимыми, воспалительный процесс прогрес­ сирует, и острый гломерулонефрит перехоДит в подострый, а затем — в хронический.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а .

Симптомы появляются вскоре после перенесенной стреп­ тококковой инфекции (2—3 недели). Клинические прояв­ ления разнообразны. Их можно разделить на две основ­ ные группы: почечные и внепочечные. Заболевание может

Ё85