4 курс / Сертификат медсестры / Сестринское дело в терапии

Прогноз при билиарном циррозе печени более благопри­ ятный, длительность жизни от первых проявлений бо­ лезни достигает 6—10 лёт и более. Смерть обычно насту­ пает от печеночной недостаточности.

Окончательный диагноз устанавливают на основании УЗИ печени, пункционной биопсии Печени, эхографии, ска­ нирования (см. рис. 40), компьютерной томографии, ан­ гиографии и других методов исследования.

Рис. 40. Сканограмма при портальном циррозе печени

Осложнения ЦП:

•энцефалопатия с развитием печеночной комы;

•профузное кровотечение из расширенных вен пищевода;

•кровотечение из варикозно расширенных геморроидаль­ ных вен;

•тромбоз воротной вены;

•вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сеп­

сис, перитонит);

•печеночно-почечная недостаточность;

•трансформация в рак.

Ле ч е н и е пациентов с различными формами цирро­

зов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, кало­ рийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении чет­ кого пяти разового питания в течение дня (диета № 5). Исключаются алкогольные напитки. Необходимо уделять внимание правильной организации режима труда.

267

В период декомпенсации лечение проводится в стацио­ наре. Этиологическое лечение возможао только при ал­ когольном (лечение алкоголизма)» кардиальном (сердеч­ ные гликозиды и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны). Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначают витамины, рибоксин, эссенциале, липоевую кислоту, пиридоксальфосфат, кокарбоксилазу, витамин Е, гемодез, белковые препараты парентерально* .

Патогенетическое лечение*, преднизолон (только в ак­ тивной стадии вирусного ЦП),делагил,азатиоприн.

Проводится лечение отечного (асцит) синдрома моче­ гонными средстважинпринеобходимости — абдоминаль­ ным парацентезоы.

Лечение при кровотечении из расширенных вен пище­ вода:

1)строгий постельный режим;

2)холод на область эпигастрня;

3)внутривенно капельно полиглнжин, нативная плазма, раствор Рингера, раствор альбумина, глюкозы;

4)для снижения портального давления — вазопрессин, нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4— 5 раз.

Сгемостатической целью — соматостатин, аминокап­ роновая кислота, этамзилат (дицинон), кальция хлорид, промывание желудка холодной аминокапроновон кислотой.

П р о ф и л а к т и к а . Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного ге­ патитов, исключают возможность токсического воздей­ ствия на организм гепатотоксических средств, применяе­ мых на некоторых предприятиях, очень важно своевре­ менно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.

Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнте­ ролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий.

гбв

Сестринский процесс при хроническом холецистите

Холецистит. — воспалительное заболевание желчного пузыря. Он бывает бескаменным (некалькулезный) и калькулезным (воспалительный процесс в желчном пузыре со­ четается с образованием желчных камней — конкремен­ тов). Калькулезный холецистит иногда называют желчно­ каменной болезнью, но последняя может и не сопровож­ даться воспалительным процессом в желчном пузыре, об­ разование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов.

К заболеваниям желчного пузыря и желчных путей от­ носится и так называемая дискинезия желчных путей —

нарушение сократительной способности мускулатуры жел­ чного пузыря, вследствие чего нарушается отведение жел­ чи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку^ Выделяют дае формы дискинезии: гипертоничес- ко-гиперкинётическую, для которой характерно гипер­ тоническое состоянйе желчного пузыря в сочетании с ги­ пертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотоничес- ки-гипокинетическую, при которой выражено гипотони­ ческое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Как правило, дискинезия выступает не как самостоятельное заболевание, а сопровождает бескаменный или.калькулез­ ный холецистит.

Э т и о л о г и я . Причины развития как бескаменного, так и калькулезного холецистита во многом совладают. В ряде случаев бескаменный холецистит предшествует калькулезному, так как воспаление является одним из факто­ ров, способствующих развитию желчных конкрементов.

Холецистит может иметь острое течение, когда воспа­ лительный процесс протекает бурно, и хроническое — с

. умеренными клиническими проявлениями. И в том, и в другом случае воспалительный процесс развивается в ре­ зультате проникновения в желчный пузырь микрофлоры из кишечника (так называемый восходящий путь) или из любого очага воспаления в организме через систему крове­ носных или лимфатических сосудов (нисходящий). Различ­ ные кишечные инфекции: брюшной тиф, дизентерия —

269

способствуют воспалению желчного пузыря, так же, как и хронический неспецифический язвенный колит. Источ­ никами нисходящей инфекции могут быть хронические отит, гайморит, воспаление придатков матки, пиелит, остеомиелит и др. Чащё из этих очагов ^проникают в желчный пузырь стафилококк, стрептококк.

К холециститу предрасполагает аллергия. Развитию хо­ лецистита способствует также застой желчи в желчном пузыре. Это связано с гипотонической дискинезией, запо­ ром. Застой желчи может вызвать малоподвижный образ жизни, редкий и обильный прием пищи и т.д. Непосред­ ственному проникновению в желчный пузырь микрофло­ ры и развитию воспалительного процесса в нем способ­ ствует ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке) или значительное понижение секретор­ ной активности желудочного сока, так как соляная кисло­ та обладает бактерицидным свойством.

Воспаление может быть катаральным, гнойным, реже — гангренозным. Желчный пузырь деформируется за счет склерозирования. Возможно прободение стенки желчно­ го пузыря с развитием перитонита, перидуоденита и др.

Возможно распространение воспалительного' процесса на внутрипеченочные желчные ходы с развитием холангита, гепатита и цирроза печени.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Течение холецистита может быть достаточно долгим при явлениях умеренного катарального воспаления.

С и м п т о м ы . Боль в области правого подреберья, иногда — в эпигастральной области. Усиление боли связа­ но с приемом обильной жареной, острой, слишком холод­ ной пищи, газированных напитков.

Хроническому холециститу сопутствуют дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда бес­ покоит чувство тяжести в правом подреберье. При гипер­ тонической дискинезии боль носит цриступообр!азный ха­ рактер, бывает интенсивной. Боль при хроническом хо­ лецистите иррадирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.

270

Диспептический синдром.', рвота (при сопутствующем гастродуодените), которая провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя; в период обострения — тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким.

Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто— при калькулезном.

Повышение температуры тела — встречается при обо­ стрении заболевания.

Астено-невротический синдром: общая слабость, быст­ рая утомляемость, раздражительность, эмоциональная ла­ бильность. В период обострения возможно появление реф­ лекторной стенокардии.

Объективно; иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» — на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желч­ ного Пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (сим­ птом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и др.

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита (преобладание симптома или симптомов, До­ минирующих над другими симптомами холецистита):

•желудоЧНо-кишечная маска (преобладают диспептические жалобы);

•кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);

•«неврастеническая» (неврастенический синдром);

•«ревматическая» (субфебрильная температура тела, сер­ дцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потли­

вость, изменения на ЭКГ);

•«тиреотоксическая» (невротические расстройства, тре­ мор рук, похудание, тахикардия, потливость);

•«солярная маска» (преобладание симптомов поражения

солнечного сплетения).

О с л о ж н е н и я . Наиболее часто отмечается гепатохолангит с возможным развитием билиарного цирроза пе­ чени, холецистопанкреатята, реактивного гепатита (гепа­ тит-спутник). Серьезным осложнением калькулезного хо­ лецистита, желчнокаменной болезни является желчная (печеночная) колика — приступ сильнейших болей в пра­ вом подреберье с возможной закупоркой, конкрементом печеночного, пузырного или общего желчного протока и

271

последующим развитием обтурационной желтухи, водян­ ки или эмпиемы (скопление гноя) желчного пузыря.

Д и а г н о с т и к а . Дуоденальное зондирование — в порции В: скопления лейкоцитов, хлопья и слизь, ци­ линдрический эпителий, кристаллы холестерина и каль­ ция билирубината (при калькулезном холецистите).

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пу­ зыря более 2 мм, неравномерность контуров или уменьше­ ние желчного пузыря и деформация.

Холецистографця — замедление опорожнения желч­ ного пузыря, камни — при калькулезном холецистите.

ОАК — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК — при обострении увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, при калькулезе — билирубина.

Л е ч е н и е . Бескаменный холецистит лечится амбула­ торно. В качестве противобактериальной терапии приме­ няют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, эритромицин, цефалоспорины. Предварительно в желчи определяют микрофлору и ее чувствительность к антибио­ тикам. При полной нечувствительности микроорганизмов к антибиотикам назначают сульфаниламидные препараты (еульфадиметоксин, бисептол). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально.

Желчегонные средства назначают в зависимости от пре­ обладания того или иного вида дискинезии. При гипото­ нической дискинезии, сопутствующей холециститу, реко­ мендуются желчегонные средства, способствующие сокра­ щению мускулатуры желчного пузыря (25% или 40% ра­ створ магния сульфата, назначаемый внутрь по 1 столовой ложке на 0,5 стакана воды). При гипертонической диски­ незии назначают спазмолитики (но-пша, папаверин). Жел­ чегонные средства (хологон, аллохол, дехолин, холензим, мексаза, лиобил) и синтетические холеретики (циквалон, оксафенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки .бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) сис­ тематически назначают для дренирования желчных пу­ тей. При хроническом холецистите эффективны минераль­ ные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Ми­ неральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская,

272

Миргородская) лучше употреблять в подогретом виде 4— 6 раз в день по 0,5 стакана до еды.

При болях и мучительной рвоте назначают перифери­ ческие М-холинолитики — раствор атропина сульфата, метацина, платифиллина гидротартрата или гастроденин внутрь. ,

Своевременное и продолжительное лечение бескаменного холецистита во многом способствует предупреждению его перехода в калькулезный холецистит^ желчнокамен­ ную болезнь.

При калькулезном холецистите и желчнокаменной бо­ лезни в большинстве случаев показано хирургическое ле­ чение. Чаще всего операция заключается в удалении жел­ чного пузыря.

При лечении холециститов, особенно бескаменных, большая роль отводится диете, промыванию желчных пу­ тей с помощью зонда и беззондовых тюбажей. Сущность тюбажа состоит в следующем: больной выпивает стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника и на 1 час ложится на правый бок с грелкой в Области печени.

При холециститах также показано санаторно-курорт- ное лечение, назначение лечебных грязей, различных фи­ зиотерапевтических процедур.

П р о ф и л а к т и к а . Первичная профилактика заклю­ чается в рациональном питании, соблюдении режима пи­ тания, в своевременном лечении воспалительных заболе­ ваний системы пищеварения.

Вторичная профилактика заключается в диспансери­ зации пациентов в поликлинике.

Задачи диспансеризации:

•1—2 раза в год контрольное обследование у терапевта;

•1 раз в год — фракционное дуоденальное зондирование;

•УЗИ, ФГДС, холецистография;

•OAK, ОАМ, БАК — 1 раз в год;

•лечебное питание, ЛФК;

•профилактическое лечение (диета, витамины, желчегон­ ные, ЛФК, курс лечения минеральной водой).

273

Сестринскийпроцесс при Желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболева­ ние гепатобилиарной системы, характеризующееся образова­ нием желчных камней в желчном пузыре (холецисголитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Э т и о л о г и я . Основные факторы, приводящие к раз­ витию ЖКБ: хронический холецистит, холангит, а также нарушения обмена веществ и застой желчи. Имеет значе­ ние превышение нормальной концентрации в желчи холе­ стерина или билирубина. Способствуют камнеобразованию ожирение, сахарный диабет, подагра.

Определенную роль играют генетический фактор, нару­ шения питания— избыточное употребление пищи, богатой холестерином (мясо, рыба, яйца, масло), витамином А.

Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, сальмонеллез, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.

Различают камни: гомогенные {однородные) — холесте­ риновые, билирубйновые, известковые; смешанные — со­ стоящие из холестерина, билирубина и солей кальция.

К л и н и ч е с к а я к ар т и н а . Долгое Время ЖКБ про­ текает бессимптомно и выявляется только на УЗИ или на холецистограмме.

Клинически выраженная стадия проявляется в виде диспептической и болевой форм.

Диспептическая форма наблюдается в % случаев ЖКБ. Симптомы: отрыжка воздухом, чувство тяжести в правом подреберье, неустойчивый стул, изжога, вздутие живота, горечь во рту, непереносимость острой и жирной пищи, болезненность при пальпации в правом подреберье.

Болевая форма приступообразная (желчная колика). Эта форма наиболее типична. Боль при приступе чрезвы­ чайно интенсивная, носит колющий, режущий, раздира­ ющий характер, локализуется в области желчного пузы­ ря, иррадиирует в область щей, челюсть, правую подло­ паточную область, правую ключицу, за грудину, в об­ ласть сердца.

274

Во время приступа пациенты беспокойны — мечутся, стонут, кричат, не находят вынужденного положения. При­ ступ продолжается 2—6 часов и сопровоясдается тошнотой, рвотой, метеоризмом, болью в сердце. Объективно: субиктеричность склер, умеренное вздутие живота, пальпаторно

— болезненность в области правого подреберья, там же на­ пряжение мышц брюшной стенки.

Д и а г н о с т и к а . Рентгенологические/методы — об­ зорный снимок брюшной полости, пероральная холецистография, внутривенная холангиохолецистография — кам­ ни определяются как «дефекты» — просветления.

Компьютерная томография — проводится при подо­ зрении на рак желчного пузыря.

УЗИ — высоко информативное исследование. Наимень­ ший размер камней, диагностируемых на УЗИ; 1—2 мм.

Дуоденальное зондирование — кристаллы холестерина, билирубината кальция, эритроциты.

БАК — гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия. Обязательна консультация хирурга.

О с л о ж н е н и я : деструктивный холецистит и перфо­ рация желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит, холангит, панкреатит, билиарный цирроз печени, реактивный гепатит, непроходимость кишечника.

Л е ч е н и е . Помощь при приступе — атропина суль­ фат 1 мл 0,1% раствора п/к, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид в/м, при неэффективности — 2 мл 50% ра­ створа анальгина, 5 мл баралгина в/м или в/в. При некупирующихся болях — 2% раствор промедола 2 мл в/в.

При сопутствующем холецистите назначаются антиби­ отики, септрин.

После приступа пациенты госпитализируются. Перспективным является внедрение в хирургическую

практику лапароскопической холецистэктомии.

Сестринский процесс при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

I этап. Сестринское обследование

При обследовании пациентов с заболеваниями печени медицинская сестра учитывает жалобы пациента на боли

275