5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdfмесяца не реже 3 раз в неделю; бессонницу нельзя объяснить каким‒либо соматическим заболеванием или приемом ПАВ.
33.БЕССОННИЦА
Инсомния – это неудовлетворенность сном, бессонница. Бессонница является наиболее частой жалобой при нарушениях сна, при этом у пациентов имеется чувство недостаточности качества либо восстановительной функции сна. Бессонница может являться синдромом проявления целого ряда заболеваний либо развиваться в отсутствие видимой причины.
В современной международной классификации расстройств сна инсомния определяется как нарушение засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, несмотря на наличие достаточного количества времени, и
условий для сна, нарушения, приводящего к снижению качества бодрствования и дневной деятельности.
Распространенность инсомнии может доходить до 45% в популяции,
однако только у 9‒15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой (т.е. имеется хроническая инсомния), а у 25‒35%
бессонница бывает кратковременно или редко. Среди пожилых людей хронической бессонницей страдают около 55%. Несмотря на эти довольно высокие цифры распространенности инсомнии, практика показывает, что данный диагноз является, как правило, недораспознанным и недодиагностированным во многих случаях, и реальные цифры заболеваемости еще выше.
Патогенез инсомнии изучен недостаточно хорошо. Бессонница обычно является результатом взаимодействия биологических, физических,
психологических и средовых факторов. Циркадианный ритм, т.е. ритм,
связанный со сменой дня и ночи, регулируется через супрахиазмальные ядра и эпифиз. Синтез мелатонина ингибируется на свету и стимулируется в
темноте. На этом эффекте, в частности, основан метод лечения бессонницы – фототерапия, который реализуется через воздействия на пациента ярким светом. Ночное повышение уровня мелатонина отмечается между 20 – 22
часами, с пиком между 2 и 4 часами ночи, с постепенным снижением к утру.
Области мозга, участвующие в регуляции бодрствования включают туберомамиллярные ядра заднего гипоталамуса, содержащие гистаминовые нейроны, от которых идут стимулирующие сигналы в зоны ствола мозга,
связанные с бодрствованием, такие как locus coeruleus
(норадреналинэргические нейроны), дорсальные ядра шва
(серотонинэргические нейроны), вентральные ядра покрышки среднего мозга
(допаминергические нейроны) и базальный отдел переднего мозга
(ацелилхолинэргические нейроны). Из указанных зон импульсы диффузно проецируются на кору большого мозга и обеспечивают поддержание бодрствования.
Основным тормозящим нейротрансмиттером в ЦНС является гамма‒аминомасляная кислота (ГАМК, GABA), которая содержится в вентролатеральных преоптических ядрах переднего гипоталамуса, откуда направляются тормозящие воздействия на туберомамиллярные ядра заднего гипоталамуса и в зоны, связанные с бодрствованием, ствола мозга.
Лекарственные препараты агонисты бензодиазепиновых рецепторов и агонисты небензодиазепиновых рецепторов действуют через ГАМК ‒ рецепторы, способствуя наступлению сна путем торможения моноаминергических путей ствола мозга, связанных с обеспечением бодрствования, а также через облегчение ГАМК ‒ эргических тормозных воздействий вентролатеральных преоптических ядер переднего гипоталамуса на зоны ствола мозга, связанные с бодрствованием.
При оценке нарушения сна необходимо учитывать, что сон здорового человека имеет продолжительность 6,5‒8,5 часов, а засыпание происходит в течение 3 – 10 минут.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Транзиторная (острая) инсомния может быть у любого человека.
Хроническая инсомния развивается у больных группы риска. Личности,
страдающие хронической инсомнией, имеют высокий уровень депрессии и тревоги, низкий порог пробуждения, имеют большее время засыпания,
повышенный суточный уровень метаболизма, высокий уровень вариабельности сна ото дня ко дню, могут иметь больше бета ‒ активности на ЭЭГ в начале сна. При этом в эксперименте контрольные группы,
подвергшиеся лишению (депривации) сна, не имеют таких особенностей, как больные с инсомнией. Эти данные поддерживают теоретические положения о том, что инсомния является следствием повышенной (поведенческой)
активации (рис. 46).
Рисунок 5 Последствия нарушений сна
Таким образом, хроническая инсомния первично может возникнуть у пациентов с генетическими и нейробиологическими предрасполагающими факторами. Эти факторы могут послужить причиной случайного однократного нарушения сна, например, на фоне дистресса, но в целом,
пациент спит хорошо до появления индуцирующего события, такого как
смерть близкого человека. Затем развивается острая инсомния. Если плохой сон становится привычным порядком вещей или в силу вступают факторы хронизации бессонницы, развивается хроническая инсомния, несмотря на устранение фактора, индуцирующего нарушение сна.
Клинический пример
Женщина 40 лет обратилась за помощью в ПНД с жалобами на плохое засыпание, поверхностный, прерывистый сон. Постоянные ощущения слабости, вялости, «разбитости». Головные боли. Снижение настроения,
вследствие недосыпания.
Анамнез заболевания. Впервые нарушение сна возникло 10 лет назад,
после рождения ребенка. Сон был поверхностный, часто просыпалась «по каждому поводу». Использовала препараты валерьяны с положительной динамикой. Через 3 года, ситуация с нарушением сна возобновилась. Сон стал поверхностный, количество часов сна уменьшилась до 4‒5 часов сутки.
Обращалась за медицинской помощью к неврологу, назначалась лечение препаратами: Acidi aminophenylbutyrici, цераксон, Acidi nicotinoyl-gamma- aminobutyrici с положительной динамикой. Текущее нарушение сна в течение 1 года. За этот год неоднократно обращалась за медицинской помощью, лечилась препаратами: Trazodoni, Hydroxyzini без положительной динамики.
Анамнез жизни. Родилась в семье военнослужащих. Беременность и роды протекали благополучно. Отец умер, когда пациентке было два года и сведений о нем она не имеет. Мать была веселая и эмоционально лабильная.
Умерла в 58 лет от онкологии. У больной один брат: стеснительный,
избирательно общительные. Росла и развивалась согласно возрастной норме. В детстве была шустрой и веселой. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, предпочитала гуманитарные науки. Окончила медицинское училище.
Работала медицинской сестрой в хирургическом отделении, были частые ночные дежурства. В 25 лет вышла замуж. В 30 лет родила дочку. Ребенок
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
был неспокоен, часто не давал ночью спать. Дома ситуация конфликтная:
дочь рано начала выпивать.
Психический статус. Двигательно спокойна. Внешне опрятна.
Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного. Ориентирована полностью. В беседе активна, речь медленного темпа, вялая. Интеллектуальный уровень соответствует возрасту и полученному образованию. Эмоционально лабильна. Настроение снижено.
Критика адекватная. Бредовых идей активно не высказывает. Обманов восприятия не обнаруживает. Сон нарушен, аппетит снижен.
Данные объективного обследования. Соматический статус без особенностей. Неврологический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Бессонница неорганической этиологии
Рекомендации по лечению.
Таб. Fluvoxamini 100 мг, по 1 таб за 2 часа до сна Таб. Alimemazini tartratis 5 мг, по 1 таб 1 р/д вечером
34.КОШМАРЫ
Ночные кошмары – это яркие, реалистичные сны, которые заставляют просыпаться в период глубокого сна. Вследствие кошмаров сильно учащается сердцебиение. Обычно кошмары случаются в фазе сна с быстрым движением глаз. Так как продолжительность фазы быстрого сна увеличивается на протяжении ночи, поэтому особенно часто ночные кошмары случаются именно под утро.
Предмет ночных кошмаров у каждого человека разный. Но, тем не менее, существуют несколько распространенных кошмаров, испытываемых взрослыми. Например, большинство людей в своих кошмарах не могут быстро бежать, чтобы уйти от опасности или падают с большой высоты.
Если вы пережили какую ‒ либо серьезную болезнь или травму, во сне вы можете переживать ее снова. Ночные кошмары у взрослых обычно спонтанны. Они могут быть вызваны различными факторами или
нарушениями. Иногда кошмары возникают после плотной еды перед сном,
которая увеличивает процессы метаболизма и подает сигналы в мозг о необходимости большей активности организма.
Появление ночных кошмаров может спровоцировать ряд определенных лекарств. Лекарства, например, антидепрессанты и наркотики, влияющие на нейротрансмиттеры, часто вызывают кошмары. Непсихотропные лекарства,
включая препараты для лечения повышенного АД, также могут стать причиной кошмаров у взрослых. Абстиненция от лекарств и веществ,
включая алкоголь и транквилизаторы, могут спровоцировать ночные кошмары. Если вы заметили связь между своими кошмарами и определенными медпрепаратами, обязательно проконсультируйтесь у своего лечащего врача.
Существует ряд психологических возбудителей, которые могут спровоцировать ночные кошмары. Например, беспокойство и депрессия может вызвать это явление. Посттравматический стресс – основная причина хронических, повторяющихся ночных кошмаров.
Ночные кошмары у взрослых могут быть вызваны определенными расстройствами сна. К ним относятся апноэ и синдром усталых ног. Если не определена какая ‒ либо другая причина, значит хронические кошмары следствие проблем со сном. Люди, у которых близкие родственники страдают ночными кошмарами, больше всего предрасположены к подобным явлениям. Ночные кошмары могут быть не просто плохим сном. Они могут повлиять на здоровье человека. Те, кто страдает от ночных кошмаров и испытывает беспокойство или депрессию, более предрасположены к психическим расстройствам и заболеваниям.
Клинический пример
Пациент 36 лет направлен участковым врачом психиатром на лечение по дневному стационару в ПНД. Пациент предъявляет жалобы на частые ночные кошмары, страх их повторения.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение полугода, когда на фоне чрезмерных стрессов на работе появились яркие реалистичные сны,
в которых пациент пытается убежать от своры собак и не может этого сделать. Вследствие кошмаров перестал высыпаться, появились периодические головные боли, стал бояться ложиться спать. За медицинской помощью не обращался.
Анамнез жизни. Родился в Воронеже, от первой беременности, первых срочных родов. Раннее развитие соответствовало возрасту. Ближайшие родственники – мать, отец психически здоровы. Материальное положение в семье, жилищно‒бытовые условия удовлетворительные. Моральная атмосфера в семье благополучная, отношения между родственниками теплые. С детства был мнительным, волнительным ребенком. Школьный возраст: учился хорошо. Был общительной, друзей среди сверстников было много. Закончил 11 классов. После школы поступил в университет. Не женат. На данный момент работает администратором. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулѐз, гепатит – отрицает.
Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было.
Аллергологический анамнез спокойный.
Психический статус. Внешне опрятен. Двигательно спокоен. Мимика живая. На вопросы отвечает в плане заданного. Ориентирован полностью.
В беседе активен. Речь обычного темпа, внятная. Мышление продуктивное.
Интеллектуальный уровень соответствует возрасту и полученному образованию. Эмоциональный фон ближе к ровному. Настроение умеренно снижено. Критика адекватная. Аппетит удовлетворительный. Сон нарушен, частые ночные кошмары.
Данные объективного обследования. Неврологический статус без особенностей. Соматический статус без особенностей.
Клинический диагноз. Ночные кошмары.
Рекомендации по лечению. Курс психотерапии. Таб. Trazodoni 150мг, по
1 таб 1 р/д вечером; Таб. Hydroxyzini 25мг, по 1/2 таб 3 р/д
35.СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА,
НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОРГАНИЧЕСКИМИ
НАРУШЕНИЯМИ ИЛИ БОЛЕЗНЯМИ
Половые расстройства проявляются в различных вариантах неспособности индивидуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место чувство удовлетворения, отсутствие удовлетворения, отсутствие физиологических реакций, необходимых для полноценного сексуального взаимодействия (например, эрекции) или невозможность контролировать или переживать оргазм.
Сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальных расстройств обычно принимают участие и психологические и соматические факторы. Может оказаться возможным выявить несомненно психогенную и органическую этиологию, но чаще,
особенно при таких проблемах как отсутствие эрекции или диспареуния,
трудно определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях нарушение следует определить как состояние смешанной или неуточненной этиологии.
Некоторые типы расстройства (дисфункции) (например, отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее,
женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуальных переживаний (например, отсутствие удовлетворения или интереса), а не на отсутствие специфических реакций. Не является редкой жалоба на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции имеется вероятность нарушения и остальных.
Например, если женщина неспособна к переживанию оргазма, то она часто оказывается неспособной получать удовлетворение и от других аспектов физической близости и таким образом значительно снижается ее сексуальное влечение. С другой стороны, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эякуляция, часто сообщают о сохранении полового влечения. Поэтому необходимо анализировать, что
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее
подходящей диагностической категории.
Отсутствие или потеря сексуального влечения. Потеря сексуального влечения является основной проблемой, и она не вторична по отношению к другим сексуальным проблемам, таким, как недостаток эрекции или диспареуния.
Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия. Перспектива сексуального сношения вызывает такой страх или тревогу, что заставляет избегать полового акта (отвращение к половым сношениям), либо сексуальная реакция оказывается нормальной и испытывается оргазм, но отсутствует соответствующее приятное ощущение
Недостаточность генитальной реакции. Основной проблемой для мужчин является нарушение эрекции (трудности с возникновением или поддержанием эрекции, достаточной для удовлетворительного полового сношения). У женщин главной проблемой является сухость влагалища или недостаток влагалищной смазки.
Оргазмическая дисфункция. Оргазм или не возникает, или значительно задерживается
Преждевременная эякуляция. Невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.
Вагинизм неорганического происхождения. Спазм мышц тазового дна, окружающих влагалище, который препятствует открытию влагалища. Введение полового члена невозможно или болезненно.
Диспареуния неорганического происхождения. Диспареуния
(болевое ощущение во время полового акта) возникает и у мужчин, и у женщин. Часто диспареуния может быть связана с локальным патологическим процессом, и тогда ее следует классифицировать в соответствии с этим патологическим состоянием. Данную подрубрику следует использовать только в том случае, если отсутствует первичная
неорганическая сексуальная дисфункция (например, вагинизм или сухость
влагалища).
Повышенное половое влечение. Часто присутствует чувство сексуальной неудовлетворенности. Мышление и фантазии преимущественно направлены на сексуальные отношения. Постоянное стремление к отношениям с новыми сексуальными партнерами.
Клинический пример.
Женщина 27 лет обратилась за помощью к сексологу с жалобами на отсутствие сексуального влечения к мужу. Особых конфликтов не было, но несколько раз за 3 года неофициально разводились. Муж не нравится внешне,
так как он «мелкий, хрупкое телосложение, маленький размер полового члена». Влечение к другим мужчинам периодически присутствует, с
подросткового возраста нравились престижные и яркие мужчины. Оргазм присутствует, муж активность в сексе проявляет сам. Пациентка в сексе предпочитает доминировать. Из ‒ за того, что муж часто пассивен, то это наряду с общими интересами «удерживает еѐ в этом браке»
Психосексуальное развитие и сексологический анамнез. Родилась от первой беременности, в срок, но роды были тяжѐлые, затяжные. Месячные с 13 лет, цикл установился сразу, вначале были по 32 дня, а к 20‒ти годам стали через 28‒29 дней, по 5 дней, обильные, болезненные (первый день).
Цикл эпизодически нарушается при сильных эмоциях. Беременностей не было. Предохраняется презервативом. Пробуждение эротического либидо с
17 лет, представлялись женщины и мужчины, но последние преобладали.
Первый оргазм в 17 лет при клиторальной мастурбации, узнала от парня,
ипсация была несколько раз в неделю. С этого же возраста поцелуи,
глубокий и поверхностный петтинг. Первый половой акт с дефлорацией и оргазмом в 19 лет с мужчиной ‒ ровесником, обоюдное желание, страх,
кровотечение было слабое. Достижение 50‒100% оргастичности с 19 лет,
через 3 месяца регулярной половой жизни.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/