5 курс / Госпитальная педиатрия / Практическое_руководство_по_детским_болезням_Том_1_Под_ред_В_Ф_Коколиной

Эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников

Данная локализация занимает третье место по частоте. Клиника характери­ зуется болевым синдромом различной интенсивности: от постоянно ноющих до резких болей с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающих мак­ симума накануне или во время менструации. Эндометриоидные кисты яични­ ков бывают разной величины, свободной формы, тугоэластической консистен­ ции, ограниченно подвижные, с геморрагическим содержимым. Часто они спа­ яны с окружающими тканями. У женщин с эндометриоидными кистами яичников могут наблюдаться субфебрилитет, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

В диагностике эндометриоза яичников решающее значение имеет лапарос­ копия и ультразвуковое исследование. К дополнительным методам исследова­ ния относятся рекгороманоснопия, колоноскопия. Эндометриоидные кисты яичников необходимо дифференцировать от опухолевидных образований вос­ палительного характера, доброкачественных и злокачественных опухолей яич­ ников, туберкулеза придатков матки. Важным диагностическим признаком эн­ дометриоза является изменение размеров эндометриоидных кист яичников в зависимости от фаз менструального цикла.

Эндометриоз маточных труб

Ведущим симптомом является альгодисменорея. Этот вид эндометриоза час­ то сочетается с аденомиозом и эндометриозом яичника. Для установления ди­ агноза используют лапароскопию, при которой Эндометриоидные очаги обна­ руживаются на серозной оболочке и в субсерозном слое маточной трубы.

Ретроцервикальный эндометриоз

Особенностью данной локализации эндометриоза является инфильтративный рост, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища. Больные предъяв­ ляют жалобы на "стреляющую" боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедро, наружные половые органы. У 2 0% женщин менструации сопро­ вождаются рвотой, головокружением, метеоризмом, задержкой стула. При биману­ альном исследовании в ретроцервикальнои области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные образования различного размера.

Для подтверждения диагноза производят ректороманоскопию. Дифференциру­ ют от рака прямой кишки, влагалища или рака яичников, метастазов рака желудка.

Эндометриоз влагалища

Эндометриоидные образования имеют вид мелких узелков плотной консис­ тенции, которые располагаются под слизистой оболочкой в заднем своде вла­ галища. Больные жалуются на боль во влагалище.

Для установки диагноза производят биопсию очага эндометриоза и гисто­ логическое исследование удаленной ткани. Эндометриоз влагалища следует

дифференцировать от аденомиоза влагалища, язвенного кольпита, рака влага­ лища, метастазов хорионэпителиомы, парапроктита.

Эндометриоз крестцово-маточных связок и брюшины, прямокишечно-маточного углубления

Для этой формы характерны жалобы на боли внизу живота и пояснице, уси­ ливающиеся накануне и во время менструации. При влагалищном исследова­ нии позади шейки матки на брюшине пальпируются резко болезненные обра­ зования в виде "четок".

Для подтверждения диагноза эндометриоза данной локализации использу­ ют лапароскопию и УЗИ.

Малые формы эндометриоза

Малые формы эндометриоза - единичные гетеротопии на тазовой брюшине и яичниках без спаечных и рубцовых процессов. Для этой формы характерно бесплодие, алыоменорея.

Диагноз устанавливают только при лапароскопии.

Лечение генитального эндометриоза

При выборе метода лечения следует учитывать возраст больной, локализа­ цию и степень распространения эндометриоза, преморбидный фон, выражен­ ность клинических проявлений, длительность процесса и наличие сопутствую­ щих заболеваний.

В настоящее время применяют следующие методы лечения эндометриоза: гормональный, хирургический и комбинированный. Преимущественно исполь­ зуют комбинированный метод.

Хирургическое удаление эндометриоидных очагов возможно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом, или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.

Лапаратомия показана при распространенных и сочетанных формах эндомет­ риоза с длительным, рецидивирующим течением заболевания с нарушениями фун­ кций или поражением эндометриозом соседних органов; при больших размерах эндометриоидных кист; сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения путем чревосечения.

Влагалищный доступ применяется изолированно или в сочетании с лапа­ роскопией для удаления ретроцервикального эндометриоза.

Одним из преимуществ лапароскопического доступа перед лапаротомиеи именно в отношении эндометриоза является то, что лапароскопия позволяет удалить труднодоступные очаги эндометриоза.

Существует 3 подхода в гормональной терапии эндометриоза:

Андрогены /производные андрогенов. Для лечения эндометриоза применя­ ют даназол. Он подавляет продукцию глобулинов, связывающих половые гор­

моны, приводит к снижению уровня эстрадиола и повышению концентрации свободного тестостерона в плазме крови. Следует отметить высокую эффек­ тивность препарата, однако его прием сопровождается побочными действиями как андрогенного, так и прогестагенного характера.

Прогестагены. Механизм терапевтического действия таких прогестагенов как норэтистерон, мегестерол-ацетат и медроксипрогестерон заключается в тор­ можении овуляции и децидуальной трансформации эндометриоза с последую­ щим некрозом. Эффективность лечения высокая, однако часто развиваются такие побочные эффекты как тошнота, болезненность молочных желез, при­ бавка в весе, нарушения менструального цикла.

Аналоги РФЛГ (регуляторный фактор лютеинизирующего гормона). Снижая продукцию гонадотропинов передней доли гипофиза, они способствуют сни­ жению уровня эстрогенов. Основные побочные эффекты связаны с деминера­ лизацией костной ткани и проявлениями менопаузы.

В последнее время для лечения генитального эндометриоза широко стал применяться препарат Дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогеста­ генов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестагенов его отличает хорошая переносимость и отсутствие анд­ рогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла непре­ рывно. Длительность лечения: 6 -9 месяцев.

Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков явля­ ется то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и други­ ми нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время Дюфа­ стон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спа­ сает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинство препарата Дюфастон - отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишеч­ ном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата - позво­ ляют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назна­ чая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6 - 9 месяцев.

Диагностика аденомиоза у девочек в пубертатном периоде

В структуре гинекологической заболеваемости у девочек в пубертатном пе­ риоде аденомиоз встречается в 3 0 -4 0 % случаев.

0 состоянии половых органов судят на основании гинекологического осмот­ ра и данных УЗИ малого таза. Большинство пациенток с аденомиозом имеют

332 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

неоднородную структуру миометрия, особенно во вторую фазу цикла; УЗИ - признаки гиперплазии эндометрия, увеличение размеров матки.

При сборе анамнеза обращает на себя внимание рецидивирующий характер кровотечений с момента менархе или в период становления менструальной функции. Выделения, как правило, обильные, длительные. Болевой синдром наблюдается редко. Иногда аденомиоз сочетается с наружным эндометриозом.

Всем пациенткам проводится симптоматическая гемостатическая терапия, фи­ зиотерапия (СМТ на область шейных лимфатических узлов). При отсутствии эф­ фекта производится раздельное диагностическое выскабливание или гистероскипия с раздельным диагностическим выскабливанием. При гистероскопии выявляется гиперплазия эндометрия, признаки аденомиоза (шероховатость сте­ нок, функционирующие эндометриоидные ходы). По гистологии у детей выяв­ ляется железистая гиперплазия эндометрия.

Показаниями к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием являются длительные рецидивирующие кровотечения с мо­ мента менархе или в период становления менструальной функции, неэффек­ тивность проводимой симптоматической гемостатической терапии, стойкий болевой синдром.

Современные подходы кдиагностике и лечению эндометриоза в пубертатном периоде

Распространенность эндометриоза по разным оценкам широко варьирует, но принято считать, что это заболевание встречается у 2 5 -6 0 % бесплодных женщин. Бытующее представление о том, что эндометриоз встречается лишь у женщин старше 30 лет и реже поражает женщин негроидной расы в настоящее время опровергнуто. Если до менархе это заболевание не описано, то благода­ ря современным методам диагностики (лапароскопия, ультразвуковое иссле­ дование) эндометриоз все чаще находят у девушек 1 3 -19 лет.

Симптомы

Эндометриоз может протекать бессимптомно, но чаще больные предъявляют жалобы на сильные боли или болезненные менструации. Боль может быть раз­ литой по всему тазу или локальной, например, в области прямой кишки. Вовле­ чение в процесс прямой кишки и мочевого пузыря также вызывают соответ­ ствующие симптомы. Считается, что при эндометриозе имеют место межменструальные мажущие выделения.

Клинической особенностью эндометриоза у девочек пубертатного периода являются кровотечения (6 5 % ) с менархе. Кровотечения носят рецидивирую­ щий характер; они, как правило, обильные (90% ) и длительные (45%).

Среди нарушений функции репродуктивной системы ювенильные маточные кровотечения являются наиболее частой патологией в период полового созре­

вания, приводящие в репродуктивном возрасте к нарушениям генеративной и менструальной функции.

На первом этапе мы проводим гемостаз, на втором - регуляцию менструаль­ ной функции.

Гемостаз:

1.Симптоматическая консервативная терапия:

-сокращающие матку средства;

-кровоостанавливающие;

-гемостимулирующие;

-общеукрепляющая терапия;

-физиотерапия;

-гипорефлексотерапия.

При неэффективности - гормональный гемостаз синтетическими прогестинами (нон-оволон, мавилон и др.)

При неэффективности - гистероскопия и раздельное диагностическое выс­ кабливание.

При гистероснопии в матке может быть обнаружено:

1)железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;

2)полип эндометрия;

3)аденомиоз.

Показаниями к проведению гистероснопии и раздельного диагностического выскабливания являются:

-длительно рецидивирующие маточные кровотечения с момента менархе или в период становления менструальной функции,

-неэффективность проводимой симптоматической гемостатическои тера­ пии,

-стойкий болевой синдром.

Таким образом, можно говорить о необходимости расширения показаний для проведения гистероснопии и раздельного диагностического выскабливания у девочек пубертатного периода с целью ранней диагностики аденомиоза.

Хирургическое лечение проводят при спаечном процессе, вызванном эндометриозом, или в случае крупных (более 1 см) эндометриом, при среднетяже­ лых формах заболевания, выраженных тубоовариальных спайках, или больших эндометриоидных опухолях.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным, следует учитывать:

-возраст больной;

-локализацию, распространенность процесса и тяжесть течения;

-сочетание с воспалительным процессом (рубцово-спаечные изменения),

гиперпластическими процессами в эндометрии и деструктивными изменения­ ми в яичниках.

В последующем регуляцию менструального цикла производят с помощью Дюфастона, который назначается по 10мг 1 раз в день с 5 по 15 дни цикла 4 -6 месяцев.

Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для ле­ чения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение пер­ вых 2 -3 лет после менархе.

АЛЬГОМЕНОРЕЯ

Альгоменорея - патологический симптомокомплекс, выражающийся в схватко­ образных, реже - ноющих болях во время менструации, локализующихся внизу живота, в области крестца, поясницы и сопровождающихся общим недомоганием. Альгоменорея может протекать с нарушением менструального цикла и без него.

Альгоменорея, сопровождающаяся нарушением менструального цикла, на­ зывается альгодисменореей.

Альгоменорея относится к числу наиболее распространенных гинекологи­ ческих заболеваний Среди пациенток, страдающих альгоменореей, подавляю­ щее большинство составляют подростки и молодые женщины репродуктивно­ го периода. Наиболее часто альгоменорея встречается в возрастной группе от 12 до 44 лет.

Классификация альгоменореи

По современным представлениям, альгоменорея делится на первичную (фун­ кциональную) и вторичную. Первичная альгоменорея не связана с органичес­ кими изменениями репродуктивной системы и чаще выявляется среди подрос­ тков. Вторичная альгоменорея является симптомом ряда гинекологических за­ болеваний. Она встречается при внутреннем и наружном эндометриозе, пороках развития внутренних половых органов, сопровождающихся нарушением отто­ ка менструальной крови, при острых и хронических воспалительных процессах в придатках и при многих других заболеваниях.

Альгоменорея делится на сопровождающуюся нарушением менструального цикла (альгодисменорея) и протекающую без него.

Этиология и патогенез первичной альгоменореи

Первичная альгоменорея часто встречается у подростков в периоде полово­ го созревания, так как именно в этом возрасте гипоталамо-гипофизарно-яич- никовая система девочки перестраивается на принципиально иной уровень функционирования. Первичная альгоменорея у подростков в подавляющем большинстве наблюдений возникает на фоне дисфункции гипоталамо-гипофи- зарного комплекса в периоде становления репродуктивной системы.

Причины возникновения альгоменореи у девушек в настоящее время до конца не ясны, однако сегодня существует немало теорий, пытающихся объяснить патогенез заболевания. По видимому, определенную роль в этиологии заболе­

вания играют перенесенные девочкой инфекции, интоксикации, черепно-моз­ говые травмы, психоэмоциональные напряжения, избыточные интеллектуаль­ ные нагрузки, стрессы.

Согласно современным представлениям, схваткообразные боли во время менструации обусловлены спастическими сокращениями миометрия, вызыва­ ющими его ишемию. Основной причиной спастических сокращений матки в настоящее время считается локальное нарушение метаболизма простагландинов в эндометрии. Нарушение синтеза простагландинов приводит к их избы­ точному накоплению в эндометрии. Являясь биологически активными веще­ ствами, простагландины вызывают спастические сокращения миометрия, кото­ рые ведут к ишемии тканей матки, что и обуславливает боль.

Болезненные менструации у девушек-подростков нередко сопровождаются головной болью, тошнотой, рвотой, вздутием живота, диареей, слабостью, об­ щим недомоганием. Головная боль, как правило, также носит спастический ха­ рактер. Эти симптомы в некоторых случаях могут быть довольно выражены.

По современным представлениям, весь комплекс вегетативных расстройств при альгоменорее обусловлен гипорпростагландинемией. Это подтверждает и опыт акушерской практики, где простагландины используются для родостимуляции. К числу самых распространенных побочных эффектов простагландинов относятся тошнота, рвота, диарея, головная боль. Возможно, подобная реакция на избыток простагландинов наблюдается и в организме девушек при альгоменорее.

В настоящее время экспериментально установлено, что при нормальном мен­ струальном цикле содержание простагландина Р2-альфа в эндометрии девочек выше в пролиферативной фазе, чем в секреторной. Считается, что падение уров­ ня прогестерона в конце секретной фазы цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А2 из мембран клеток эндометрия. Под действием фосфолипазы А2 из фофсфолипидов клеточных стенок синтезируется арахидоновая кислота - предшественница простагландинов и лейкотриенов. Под влиянием фермента простагландинсинтетазы из арахидоновой кислоты образуются биологически активные простагландины Р2-альфа и Е-2. Роль простагландина Е-2 в патогене­ зе альгоменореи у подростков пока еще до конца не выяснена.

В патогенезе болевого синдрома при альгоменорее у подростков наряду с избыточным накоплением простагландинов в ткани эндометрия немаловажную роль играет повышение внутриматочного давления, цифры которого примерно в 2-2,5 раза превышают нормальные показатели.

Клиника первичной альгоменореи у девушек

Основным и ведущим симптомом в клинике первичной альгоменореи у под­ ростков является боль. Боль чаще носит спастический характер, обычно лока­ лизуется внизу живота, может иррадиировать в поясницу, крестец, реже на­ блюдаются изолированные боли в спине или пояснице. Боль может быть раз­

336 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ной степени интенсивности. Не следует забывать, что боль - субъективное по­ нятие, а индивидуальное восприятие пациенткой боли зависит от состояния ее центральной нервной системы, особенностей обмена нейтротрансмиттеров и нейромедиаторов, функционирования системы эндогенных опиатов, типа лич­ ности, социальной среды, образа жизни и многих других факторов.

Обычно болевые ощущения начинаются в первые дни менструации, чаще - с ее приходом, и продолжаются 1 -3 дня. В первые сутки боль обычно более ин­ тенсивная, чем в последующие дни. В большинстве наблюдений при первич­ ной альгоменорее у подростков отмечается характерная динамика развития болевого синдрома: боли особенно интенсивны в первые часы менструации, к концу первых суток боль незначительно ослабевает, а на второй и третий дни менструации заметно слабеет и может пройти самостоятельно, без применения медикаментозных средств. Такие общие симптомы, как головная боль, тошнота, слабость наиболее выражены в первые часы менструации, и выраженность их у большинства подростков коррелирует с интенсивностью болевого синдрома.

Отмечено, что первичной альгоменореей чаще страдают девушки астеничес­ кого телосложения, эмоционально лабильные. Из сопутствующей патологии у них нередко выявляется вегето-сосудистая дистония. Альгоменорея у таких пациенток часто сочетается с предменструальным синдромом.

При общем и гинекологическом осмотре никакой патологии, как правило, не выявляется.

Вторичная альгоменорея. О вторичной альгоменорее стоит думать, если у девушки появились боли во время менструации позднее, чем через 2 года пос­ ле менархе после периода безболезненных менструаций.

Вторичная альгоменорея возникает на фоне органических нарушений в реп­ родуктивной системе подростка, то есть является симптомом гинекологичес­ ких заболеваний. Вторичная альгоменорея у девушек-подростков встречается гораздо реже, чем первичная.

Наиболее часто альгоменорею сопровождает эндометриоз, как наружный, так и внутренний -аденомиоз. При эндометриозе боль имеет свои клинические особен­ ности. Боль чаще носит ноющий, давящий характер, они более постоянны, чем при функциональной альгоменорее. Некоторые пациентки жалуются на боли разной интенсивности в течение всего менструального цикла. Характерной особенностью болевого синдрома при эндометриозе является его усиление перед наступлением менструации, выраженность на протяжении всей менструации и стихание боли после его окончания. Эндометриоз у большинства девушек протекает с выраженными нарушениями менструальной функции: цикл нерегулярен,отмечаются меноррагии, менометроррагии, нередко приводящие к анемизации больной.

При гинекологическом осмотре подростков выявляются изменения, харак­ терные для данного заболевания в зависимости от локализации процесса и сте­ пени его выраженности.

Так называемые малые формы эндометриоза, сообщения о которых появи­ лись после внедрения в гинекологическую практику лапароскопии, имеют весь­ ма скудную симптоматику, но примерно у 6 5 % девушек и женщин, страдающих малыми формами эндометриоза, выявлена альгоменорея.

Одной из частых причин болей при менструации у девушек являются пороки развития внутренних половых органов, при которых нарушается отток менструаль­ ной крови. К таким порокам относятся двурогая матка, полная или неполная пере­ городка в теле матки, рудиментарный рог матки, перегородка влагалища (полная или неполная), заращение девственной плевы и другие, реже встречающиеся ано­ малии. Если порок не диагностирован в детстве, то с наступлением менархе при наличии препятствий на пути тока менструальной крови последняя накапливается в полости матки (формируется гематометра) или заполняет влагалище (гематокольпос), например, в случае заращения девственной плевы. И гематометра и гематокольпос приводят к перерастяжению и сдавлению стенок органов, нарушению микроциркуляции в них, накоплению биологически активных веществ - простагландинов, кининов, что вызывает ишемию и боль. Боль особенно выражена в дни менструаций, так как растяжение стенок в этот период максимально, что и создает клиническую картину альгоменореи. Менструальные боли при аномалиях разви­ тия половых органов обусловлены не только механическим перерастяжением сте­ нок матки или влагалища, но и дискоординированными сокращениями неполно­ ценного в анатомическом и функциональном отношении органа.

Опухоли и кисты яичников могут стать причиной болезненных менструаций у подростков. Паровариал ьные кисты, зрелые тератомы больших размеров, ока­ зывая давление на матку, вызывают нарушение метаболизма в ее стенках, из­ менение микроциркуляции, ишемию и боль.

Не следует забывать о том, что причиной болей при менструациях у подрос­ тков может стать спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу. Спаечная болезнь у девушек встречается нечасто и развивается вслед за перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки, при текущем хроническом аднексите, наружном эндометриозе, после хирургических вмешательств, напри­ мер, аппендэктомии. Подробный сбор анамнеза пациентки в этих случаях по­ могает врачу уточнить вероятную причину заболевания.

Диагностика альгоменореи у подростков

Диагноз альгоменореи у девушек ставится на основании жалоб пациентки, анам­ неза жизни и заболевания, данных объективного осмотра, гинекологического ис­ следования, а также при помощи дополнительных методов обследования.

К таким методам относятся: тесты функциональной диагностики, ультразву­ ковое исследование, лапароскопия.

Тесты функциональной диагностики, в частности, измерение базальной тем­ пературы тела, помогают выявить характер менструального цикла девушки и

338 ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ

его нарушения. Базальную температуру рекомендуется измерять не менее чем в течение 3-х менструальных циклов, только при таком условии данный метод несет диагностическую ценность.

Ультразвуковая диагностика является высокоинформативным, неинвазивным и широко распространенным методом обследования в современной гинеколо­ гии детей и подростков. Метод позволяет выявить различные изменения гени­ талий девушек, жалующейся на боли при менструации, что помогает врачу от­ дифференцировать функциональную альгоменорею от вторичной. Ультразву­ ковое исследование является незаменимым подспорьем детскому гинекологу при постановке диагноза альгоменореи.

Эндоскопическое исследование с диагностической целью при альгоменорее

уподростков проводится по строгим показаниям в случаях неясного диагноза. Диагноз первичной альгоменореи у подростков ставится после тщательного

исключения органических заболеваний половых органов, симптомом которых может стать альгоменорея. Для этого каждая пациентка должна пройти под­ робное обследование у детского гинеколога, включающее дополнительные методы диагностики.

Диагноз вторичной альгоменореи ставится при наличии характерной клини­ ческой картины и выявлении у девушки таких заболеваний, как эндометриоз, аномалии строения половых органов, спаечная болезнь, кисты и опухоли яич­ ников, воспалительные заболевания придатков матки.

При постановке диагноза альгоменореи необходимо указать сопровождается ли заболевание нарушением менструального цикла или протекает без такового.

Лечение альгоменореи у подростков

Врачебная тактика при установленном диагнозе альгоменореи зависит от следующих факторов: возраста пациентки, выраженности симптомов, длитель­ ности заболевания, наличия нарушений менструального цикла, эмоционально­ го настроения подростка и многих других причин.

Лечение заболевания отличается при первичной и вторичной альгоменорее. При лечении первичной альгоменореи у подростков, исходя из представле­ ний о роли простагландинов в патогенезе заболевания, используют препара­ ты - ингибиторы простагландинсинтетазы. Наиболее выраженным эффектом при альгоменорее у подростков обладает напросин, индометацин, бруфен. Пре­ параты применяются в возрастных дозировках. Меньший эффект достигается при использовании аспирина. Эти лекарства рекомендуется принимать в пер­

вые трое суток менструации на протяжении трех-четырех циклов.

С целью лечения альгодисменореи в настоящее время широко применяется препарат Дюфастон (дидрогестерон - аналог натурального прогестерона, ко­ торый не обладает андрогенным и кортикоидным влиянием, и не подавляет овуляцию у девочек). Дюфастон эффективно подавляет пролиферативные про­