3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdf
На III этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомофизиологических взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняются реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами (рис. 22.22), канюлированными винтами (рис. 22.23) или комбинацией различных методов остеосинтеза (рис. 22.24).
Рис. 22.22. Остеосинтез пластинами
Рис. 22.23. Остеосинтез канюлированными винтами
471
Рис. 22.24. Комбинированный остеосинтез
Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.
Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при неогнестрельных травмах такая же, как и при огнестрельных ранениях.
22.6. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая и доврачебная помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении асептических повязок на раны и инъекции наркотических анальгетиков. При тяжелой кровопотере осуществляется внутривенное введение плазмозаменителей. Эвакуация раненых производится в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы укладывается свернутый ватник или вещевой мешок.
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войнепосле оказания первой врачебной помощи все раненные в таз эвакуируются в омедб (омедо).
Сортировочные группы в медр полка (МПп):
1. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока, -
относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина; налаживается внутривенное введение плазмозаменителей, не задерживая эвакуации. Раненые
472
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
укладываются в вакуумные иммобилизирующие носилки, либо для транспортной иммобилизации переломов таза используется импровизированная шина И.И. Дерябина, изготавливаемая из четырех лестничных шин. Шина устанавливается на носилки, раненые лежат на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов.
Сразу после оказания помощи раненые направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.
2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в таз нуждаются:
1)раненые с продолжающимся наружным кровотечением;
2)раненые с острой задержкой мочи.
Они направляются в перевязочную в первую очередь. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.
Обезболивание при ранениях и травмах таза осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. При изолированных переломах костей переднего полукольца таза производится новокаиновая блокада в гематому (1% раствор новокаина 40-60 мл в область перелома). При переломах костей заднего полукольца выполняется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу с введением
120 мл 0,25% раствора новокаина.
У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняется катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.
3. Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочноэвакуационном отделении в порядке очереди: вводится наркотический анальгетик, антибиотики, столбнячный анатоксин.
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых, при доставке раненных в таз в омедб (омедо СпН)
- им производитсяпредэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям раненым с нестабильными переломами костей таза. Помощь заключается в остановке продолжающегося внутритазового кровотечения путем внеочаговой фиксации переломов аппаратом КСТ как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного лечения. Дальнейшая эвакуация раненых после выполнения остеосинтеза осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
473
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб
(омедо) осуществляется оказание квалифицированной хирургической помощи. При медицинской сортировке раненных в таз выделяются следующие группы.
1-я группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям, - они направляются в операционную в первую очередь.
1.Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Направляются в операционную для остановки кровотечения перевязкой сосудов в ране или на протяжении (если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения - производится перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову). При кровотечении из поврежденных половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или временный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке ран половых органов удаляются лишь явно нежизнеспособные ткани.
2.Раненые с нестабильными переломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится остановка кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1.
3.Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки с продолжающимся кровотечением. Выполняется лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец закрывается трехрядным швом (операция типа Гартмана).
4.Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря с продолжающимся кровотечением.Выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером.
2-я группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап медицинской эвакуации.
1.Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки или мочевого пузыря, без продолжающего внутрибрюшного кровотечения. Этим раненым лапаротомия и устранение повреждений органов (см. выше) выполняются после кратковременной подготовки - по срочным показаниям.
2.Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Выполняется ПХО раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливается толстая силиконовая трубка, дренируется параректальная клетчатка.
474
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3.Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии. Раны мочевого пузыря ушиваются двухрядным швом. Накладывается цистостома, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие).
4.Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладывается цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И.В.
Буяльскому-Мак-Уортеру или П.А. Куприянову.
5.Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется ПХО.
6.Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-
подкожно-фасциальных лоскутов.При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее
200см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке - весь лоскут отсекается, очищается вручную или на дерматоме от подкожно-жировой клетчатки. Параллельно этому проводится ПХО образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой
поверхности с удалением ушибленных и |
размозженных тканей. |
Затем |
|||
выполняется свободная |
кожная |
пластика |
по |
методике |
В.К. |
Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.
Остальным раненым с повреждением таза медицинская помощь (обезболивающие, введение столбнячного анатоксина и антибиотиков, подбинтовывание повязок, улучшение транспортной иммобилизации) оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении с последующей эвакуацией.
Специализированная медицинская помощь раненным в таз оказывается в нескольких госпиталях ГБ.
Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небольшими краевыми или дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в ВПГЛР.
Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, половых органов) получают СХП в хирургическом и урологическом отделениях ВПТАГ.
Раненые с переломами костей таза эвакуируются в ВПТрГ.
Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз осуществляется в госпиталях тыла страны (ТГЗ).
Контрольные вопросы:
1. Какие виды переломов костей чаще встречаются при огнестрельных ранениях таза, а какие - при взрывных травмах?
475
2.Назовите отличительные клинические признаки внутрибрюшинного и внебрюшинного повреждения мочевого пузыря.
3.Чем отличаются способы устранения острой задержки мочи при повреждении уретры и ранении позвоночника с нарушением проводящей функции спинного мозга на этапе оказания первой врачебной помощи?
4.Какие отличия имеются на цистограммах при различных видах повреждения мочевого пузыря?
5.В чем отличие хирургической тактики при стабильных и нестабильных переломах костей таза?
6.Назовите виды блокад, применяемых при переломах костей таза.
7.При каком виде повреждения мочевого пузыря развиваются мочевые затеки? Обоснуйте ответ.
8.Перечислите методы (способы) предупреждения мочевых затеков при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря.
9.Назовите отличительные признаки повреждения уретры.
10.При ранениях промежности, кроме ПХО раны, производится наложение противоестественного заднего прохода. С какой целью выполняется подобная операция?
11.Назовите способ окончательной остановки кровотечения при нестабильных переломах костей таза.
ГЛАВА 23 БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в современных локальных войнах составляют 60-70% в структуре боевой хирургической травмы. Частота ранений нижних конечностей почти в два раза превышает частоту ранений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени.
Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.
23.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Первым разработал |
подробную систему лечения повреждений конечностей |
еще Гиппократ. При |
лечении переломов он применял вытяжение конечности и |
одномоментное вправление костных отломков при помощи различных аппаратов. Однако огнестрельные переломы вплоть до Крымской войны 1853-1856 гг. считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча
476
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
(50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное» лечение огнестрельных переломов на войне, предложив использовать для этого гипсовую повязку (1854 г.).
Основоположником отечественной военной травматологии является Г.И. Турнер (18581941) - основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военномедицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р.Р. Вреден , И.Л. Крупко , С.С.
Ткаченко , В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Николенко.
В обеих мировых войнах гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основным способом лечения переломов, хотя уже в ХIХ в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины ХХ в. при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время Афганской войны - компрессионно-дистракционные аппараты Г.А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е.К. Гуманенко).
23.1.1. Терминология и классификация повреждений конечностей
Выделяются огнестрельные и неогнестрельные травмы конечностей.
Огнестрельные травмы (табл. 23.1) подразделяются на пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы. По характеру раневого канала - на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, травмы разделяются по локализации повреждения и по виду поврежденных тканей.
МВР - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.
Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.
Неогнестрельные (механические) травмы возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и принципиально разделяются на открытые и закрытые. По локализации повреждения, виду поврежденных тканей и последствиям - они классифицируются так же, как и огнестрельные травмы.
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).
Среди всех травм конечностей выделяются изолированные,
множественные и сочетанные.
Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что в один морфологический субстрат могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нервы. И, если одновременное повреждение мягких тканей и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и,
477
следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже - нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетанной (первыми) либо множественной (третьими) травмой.
Таблица 23.1. Классификация боевых травм конечностей
Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С
точки зрения военно-полевой хирургии,одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, костей, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.
Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на едином исходе лечения.
Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой в хирургии повреждений терминологии, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»)
478
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими РС применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».
Примеры диагнозов.
1. Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.
Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Окрытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя отоликворея.
Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый многооскольчатый перелом костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
2.Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра
3.Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей.
4.Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
5.Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
6.Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
7.Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для формулирования диагноза БТ.
В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т.е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется
479
очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения - рациональная тактика лечения и реабилитации.
23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей
Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7).
Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).
Огнестрельные переломы делятся на 2 группы.
1.Неполные (дырчатые, краевые).
2.Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы: - простые (поперечные, косые); - оскольчатые (крупноили мелкооскольчатые, раздробленные) (рис. 23.1).
Рис. 23.1. Рентгенограмма крупнооскольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости
480
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/