3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdfтолько раненые с легкими повреждениями (0,05-0,4 балла по шкале ВПХ-П), но и раненые с повреждениями средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов по шкале ВПХ-П). Таким образом, «легкораненые» - это не нозологическое, а медико-тактическое понятие,
ориентирующее военных врачей на оказание полноценной, исчерпывающей медицинской помощи особой группе раненых, суть которой состоит в том, что они в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и перспективны к быстрому возвращению в строй. Во всем остальном - это очень разнородная группа и по локализации, и по тяжести ранений, и, как следствие, по нуждаемости в различных видах медицинской помощи. Для одних «легкораненых» (с легкими ранениями) достаточно усилий медицины войскового звена, для других (с ранениями средней тяжести) - необходимы специализированные госпитали с самым современным оборудованием и врачами-специалистами высшей квалификации.
Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации в крупномасштабной войнепредусматривает как можно более раннее выделение потока легкораненых; стремление к оказанию легкораненым ранней специализированной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функциональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения.
Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обычным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом из АИ при небольших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия наркотического анальгетика легкораненого придется эвакуировать на носилках.
• Первая врачебная помощь. На сортировочном посту МПп (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых, помощь которым оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помощи легкораненые, чтобы они не мешали работе персонала, должны быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с бутербродами. Из числа этих раненых выявляются следующие группы: нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которые с необходимыми рекомендациями возвращаются в подразделение под наблюдение фельдшера батальона; •с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких тканей с ограниченными подкожными гематомами; они могут быть задержаны в МПп (медр) для лечения на срок не более 5 сут; •остальные легкораненые - врачебная помощь оказывается им в условиях сортировочной палатки. Осуществляется введение ненаркотических анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами. При возможности эвакуация этих раненых осуществляется непосредственно в ВПГЛР с использованием транспорта общего назначения, в положении сидя, без сопровождающих. Квалифицированная медицинская помощь. В омедб
(омедо) легкораненые выделяются в отдельный поток, для чего развертываются специальные функциональные подразделения - сортировочная, перевязочная и эвакуационная для легкораненых.
На СП санинструктором выделяется группа «ходячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку для легкораненых. В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых:
501
•«ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с переломами костей предплечья, с признаками повреждения магистральных сосудов или нервов, проникающими ранениями и т.д.); они направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых; •легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверхностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и др.); после оказания медицинской помощи в перевязочной для легкораненых они направляются в эвакуационную для легкораненых;
•легкораненые со сроками лечения до 10 сут, которые остаются в команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвращением в часть; к данной группе относятся раненые, имеющиеповерхностные осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежащие хирургической обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гематом; повреждения связочного аппарата, не препятствующие активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожения I степени функционально неактивных областей; легкие повреждения органа зрения (поверхностные непроникающие ранения глаз). •легкораненые со сроком лечения более 10 суток - после оказания первой врачебной помощи в сортировочной палатке, они направляются в эвакуационную, затем в ВПГЛР. Сортировка легкораненыхосуществляется по типу амбулаторного приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медсестра вводит антибиотик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся повязки.
Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо) осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казарме. Предусматривается оказание полного объема квалифицированной хирургической помощи, медицинская и профессиональная реабилитация легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров).
Специализированная хирургическая помощь оказывается в ВПГЛР, которые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до полного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй.
Система лечения легкораненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно отличается от традиционных подходов по опыту крупномасштабных войн.
Возможности этапов оказания квалифицированной хирургической помощи по лечению легкораненых весьма ограничены, прежде всего по тактическим соображениям. Медицинские части, предназначенные для оказания помощи большим потокам раненых, не могут быть перегружены ранеными, сохранившими способность к самообслуживанию. Это требует отвлечения медперсонала от оказания помощи раненым, нуждающимся в ней по жизненным показаниям. Поэтому оптимальным объемом медицинской помощи легкораненым, доставленным в омедб (омедо СпН), будут мероприятия первой врачебной помощи. Задерживать легкораненых в войсковом звене в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов нецелесообразно.
502
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Поток легкораненых формируется в МВГ 1-го эшелона, где для поступающих развертываются специальные отделения-накопители со своим медперсоналом. Цель этих, по сути сортировочно-эвакуационных отделений, во-первых, максимальная разгрузка личного состава госпиталей для оказания помощи потоку тяжелораненых, а во-вторых - предупреждение подхода к легкораненым «по остаточному принципу» с оказанием им медицинской помощи в последнюю очередь. В этих отделениях получают СХП легкораненые с легкими ранениями, доля которых может составлять до 40-50% всего входящего потока раненых. Сроки лечения раненых с легкими ранениями (в основном повреждения мягких тканей) занимают до 20 сут, поэтому проблемой является периодически возникающая перегрузка МВГ 1-го эшелона легкоранеными, в результате которой неизбежна дальнейшая эвакуация тех легкораненых, которые способны быстро вернуться в строй. Возможным выходом являлось бы создание реабилитационных центров для легкораненых и легкобольных, необходимость в которых проявилась при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе. В эти же центры могут переводиться и те выздоравливающие военнослужащие, которые изначально не относились к категории легкораненых, но сроки их лечения и реабилитации не превышают 20-30 сут.
В МВГ 1-го эшелона (в процессе медицинской сортировки по шкале оценки тяжести травмы ВПХ-П) также выделяются легкораненые с повреждениями средней степени тяжести (с ограниченными ранениями кисти, стопы, переломами костей, непроникающими ранениями глаз и т.п. - до 20% от общего числа раненых), нуждающиеся в узкоспециализированных мероприятиях СХП. Эти легкораненые без задержки эвакуируются в госпитали 2-го эшелона со специальной организационноштатной структурой (ВПГЛР), развернутые на территории воюющего военного округа. Сроки лечения этой группы легкораненых, как правило, не превышают 40-60 сут.
23.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются у 6-9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%.
Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязывались с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б.В. Петровский, М. Дебекки). В условиях локальных войн складываются благоприятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% - в Афганистане и 15,7% на Северном Кавказе (И.М.
Самохвалов).
23.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов
Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения и МВР) и неогнестрельные травмы кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и закрытые повреждения). При
503
огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен.
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяются разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки или сквозное до половины окружности сосуда), ушиб и сдавление (рис. 23.16).
Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар РС) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.
Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).
•К местным симптомам повреждения сосудов относятся: локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда;
•наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны;
•пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации;
•признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
504
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 23.16. Виды повреждений сосудистой стенки: 1 - разрушение участка (дефект) сосуда; 2 - полный перерыв; 3 - неполный перерыв; 4 - боковое ранение (одной стенки); 5 - боковое сквозное ранение; 6 - ушиб (субадвентиционный разрав); 7 - ушиб (отрыв участка интимы); 8 - сдавление; 9 - травматический спазм
В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время, у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.
Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимается оперативная ревизия области предполагаемого ранения сосуда.
Если «свежее» ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиватьсяотдаленные последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула, - с трансформацией гематомы
505
в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артерио-венозные свищи.
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной или венозной недостаточности.
23.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей
При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов последовательно решаются следующие основные задачи:
•спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере;
•сохранение жизнеспособности конечности;
•лечение осложнений и последствий повреждений сосудов. Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Направления оказания медицинской помощи и лечения раненых с острой кровопотерей рассмотрены в гл. 7.
Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей по В.А. Корнилову приведены в табл. 23.2.
Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.
В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6-8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).
506
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 23.2. Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика
|
|
Главные |
|
|
|
|
|
|
|
Степень ишемии |
|
клинические |
|
Прогноз |
|
Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсированная |
Сохранены |
активные |
|
|
Показаний |
к |
срочному |
||
движения, |
тактильная |
|
иУгрозы |
|
восстановлению |
артерии |
|||
(за |
счет |
|
|
||||||
коллатералей) |
|
болевая |
|
|
гангрены нет |
|
нет; перевязка |
сосуда |
|
|
чувствительность |
|
|
|
безопасна |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Утрата |
активных |
Конечность |
|
|
|
|
|
|
|
омертвеет |
в |
|
|
|
|||
|
|
движений, |
тактильной и |
Показано |
неотложное |
||||
Некомпенсированная |
пределах |
|
|||||||
болевой |
|
|
6-8 |
восстановление артерии |
|||||
|
|
чувствительности |
|
ближайших |
|
|
|
||
|
|
|
ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Пассивные |
движения |
Сохранение |
|
Показана |
ампутация; |
||
|
|
невозможны - острая |
|
восстановление |
артерии |
||||
Необратимая |
|
конечности |
|
||||||
|
ишемическая |
|
|
может привести к гибели |
|||||
|
|
|
невозможно |
|
|||||
|
|
контрактура конечности |
|
|
раненого от интоксикации |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.
Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологические операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется
выделение |
зоны |
повреждения |
сосудов |
и |
обеспечивается временный |
гемостаз атравматическими зажимами. |
Затем с |
учетом |
характера повреждения |
||
сосудистой |
стенки, |
степени артериальной |
ишемии |
и других факторов |
|
производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временного внутрисосудистого протезирования). Заключительным этапом операции является ПХО ран (при наличии соответствующих показаний).
Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал.
Технически восстановление поврежденной магистральной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнением аутовенозной пластики, в редких случаях - вшиванием аутовенозной заплаты. Боковой шов целесообразно
507
накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппарата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.
Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2- 3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (при этом периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).
По современным представлениям все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва или сложной медико-тактической обстановки.
У раненых с некомпенсированной |
ишемией конечности, в |
случае |
невозможности |
|||
окончательного |
восстановления |
сосуда, |
следует |
производить временное |
||
внутрисосудистое |
протезирование |
артерий как |
метод |
их |
двухэтапного |
|
восстановления. При |
компенсированной |
ишемии временное |
протезирование |
|||
сосудапротивопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза. Для временного протезирования используются стандартные сосудистые протезы (из вспененного политетрафторэтилена производства «Экофлон», РФ) или импровизированные (полихлорвиниловые от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливается кровоток в ишемизированной конечности (рис. 23.17).
Рис. 23.17. Методика временного протезирования поврежденной артерии
Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалистаангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.
Показанием |
к |
обязательному |
восстановлению поврежденных |
магистральных |
вен (наложением |
бокового или |
циркулярного шва) являются признаки венозной |
||
|
|
|
508 |
|
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.
При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фасциотомия). Разрезы кожи зашиваются редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костнофасциальных футляров.
Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сут эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым,
независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).
23.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения начинается с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис. 23.18, 23.19). Затем на кровоточащую рану накладывается давящая повязка. При этом ватномарлевые подушечки ППИ накладываются на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рана туго забинтовывается, перекрещивая бинт (рис. 23.20).
509
Рис. 23.18. Типичные точки прижатия магистральных артерий: 1 - поверхностная височная артерия; 2 - лицевая артерия; 3 - общая сонная артерия; 4 - подключичная артерия; 5 - подмышечная артерия; 6 - плечевая артерия; 7 - локтевая артерия ; 8 - лучевая артерия; 9 - общая бедренная артерия; 10 - поверхностная бедренная артерия; 11задняя большеберцовая артерия; 12 - тыльная артерия стопы
Рис. 23.19. Техника пальцевого прижатия артерии
510
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/