3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdf-с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи;
-с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом, диаметральном или трансцервикальном ходе раневого канала.
Они оперируются во вторую очередь без проведения дополнительных инструментальных исследований (1-я подгруппа) либо в порядке диагностики производится диагностическая ревизия внутренних структур шеи (2-я подгруппа).
3.Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводится вся возможная рентгенологическая и эндоскопическая диагностика. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи, выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии - производится ПХО (либо туалет) ран мягких тканей с последующим динамическим наблюдением и рекомендацией обязательного дообследования в ВГ 2-го и 3-го эшелонов.
4.Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производится физикальное обследование и осмотр ран в условиях перевязочной. При слепом характере поверхностных огнестрельных ранений обязательна обзорная рентгенография шеи в 2-х проекциях. Местное лечение ран осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО обширных огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).
При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим либо одномоментным (симультанным) выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях. Раненые второй, третьей и четвертой групп оперируются по поводу ранений шеи после завершения неотложных и срочных вмешательств на других областях тела.
В крупномасштабной войне СХП раненным в шею оказывается в ВПНхГ. Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в шею с длительными сроками лечения - ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артерио-венозных соустий - осуществляется в ТГЗ.
Контрольные вопросы:
1.Что является критерием разделения ранений шеи на поверхностные и глубокие?
2.Перечислите особенности ранений каждой из трех зон шеи.
401
3.Повреждение каких зон шеи характерно для цервикокраниальных и цервикоторакальных ранений?
4.О повреждении какого анатомического образования может свидетельствовать наличие подкожной эмфиземы шеи? Обоснуйте ответ.
5.С какой целью выполняется диагностическая ревизия внутренних структур шеи?
6.Перечислите методы временной остановки кровотечения при продолжающемся кровотечении из раны шеи.
7.Какие диагностические методы используются для подтверждения повреждений внутренних структур шеи?
8.При ранении какой стороны шеи необходимо исключать повреждение грудного лимфатического протока? Обоснуйте ответ.
9.В чем особенности «четвертичной схемы» В.И. Воячека по отношению к инородным телам шеи?
10.Развитие каких осложнений наиболее вероятно при поздней диагностике повреждений полых органов шеи?
ГЛАВА 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Боевые травмы груди составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.
Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 5-12%, по опыту локальных войн она увеличилась до 10-15% (причем 50-75% из них составляют проникающие ранения). Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди составляет 5-10%, а при тяжелых закрытых травмах достигает 25-30%. Смертельные исходы в большинстве случаев наблюдаются в ближайшие дни после ранения вследствие несовместимых с жизнью повреждений жизненно важных органов (сердце, легкие) либо необратимой кровопотери. В более поздние сроки причинами летальных исходов являются тяжелые инфекционные осложнения (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит).
Лечение проникающих ранений груди до начала ХХ в. было в основном консервативным и сопровождалось летальностью до 60%. Значительный опыт хирургического лечения этих ранений был накоплен в годы Великой Отечественной войны. Выдающуюся роль в развитии хирургии травмы груди сыграли отечественные хирурги - П.А. Куприянов, И.И.
Джанелидзе, И.С. Колесников, А.А. Вишневский. Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений груди, с учетом опыта локальных войн,
разработаны А.П. Колесовым, Е.А. Вагнером, Н.В. Путовым, Л.Н. Бисенковым, П.Г.
Брюсовым. Реализация в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2202 гг.) концепции ранней СХП и применение новых технологий, таких как УЗИ, эндовидеохирургия, бронхофиброскопия, позволило значительно
402
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
усовершенствовать хирургическую тактику и улучшить исходы лечения этой тяжелой патологии.
20.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди.Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественнойназывается травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.
Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) инепроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Взрывные травмы груди по этиологии относятся к огнестрельной травме, но по характеру повреждений сходны с механическими травмами.
Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т.е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасныжизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования
(табл. 20.1).
Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно,
образующиеся раны не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды или органы грудной полости, средостения и возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация неогнестрельных ранений груди и принцип формулирования диагноза - те же, что и при огнестрельных ранениях.
403
Таблица 20.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений груди
Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных т к аней бы в аю т в бол ь ш и нст в е с л у чаев закрыты ми и реже - открыты ми, когда от воздействия острых частей техники или других окружающих предметов повреждаются кожа, мышцы или даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев - являются компонентом МВР. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже - грудины, ключиц, лопаток. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3-4 нед. Значительно хуже исходы принестабильных - множественных двойных и тройных (так называется перелом ребра в трех местах) переломах ребер, когда деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом, из-за нарушения каркасного остова, грудная стенка неравномерно участвует в акте дыхания: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону - на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовавшегося клапана,
выделяются передний, передне-боковой и задний реберный клапаны. Наиболее опасный из них - передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения. Наиболее благоприятный - задний. При множественных переломах ребер, особенно нестабильных, часто повреждаются легкие - возникает закрытый пневмоторакс, реже повреждаются бронхи и трахея - возникает
404
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
напряженный пневмоторакс, еще реже - межреберные и грудные артерии - возникает внутриплевральное кровотечение, и совсем редко повреждаются перикард и сердце - возникает тампонада сердца. При МВР от воздействия взрывной волны возникают ушибы легкого и сердца. Все повреждения различных структур груди и их последствия связаны между собой. Они должны учитываться при формулировании диагноза травмы груди и представлены в виде нозологической классификации в табл. 20.2.
Примеры диагнозов ранений и травм груди:
1.Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом III-IV ребер по передней подмышечной линии и повреждением легкого. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени (рис. 20.1 цв. илл.).
2.Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. ОДН III степени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
3.Осколочное слепое непроникающее ранение правой половины груди (рис. 20.2 цв. илл.).
4.Закрытая травма груди с множественными двойными нестабильными переломами IIVI ребер слева. Левосторонний передне-боковой реберный клапан. Ушиб сердца, легких и органов средостения. ОДН III степени.
5.Закрытая травма груди с переломом IV ребра справа по срединно-ключичной линии и повреждением лёгкого. Закрытый правосторонний пневмоторакс. ОДН I степени.
Таблица 20.2. Классификация неогнестрельной травмы груди
405
20.2. ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
Патогенез травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с анатомофизиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра, лопатки, позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать вторичные их повреждения и приводить к развитию жизнеугрожающих последствий ранений и травм.
В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (-5 - -7 см вод.ст.), обеспечивающее расправление легких при вдохе. Поэтому при ранах грудной стенки, сообщающихся с внешней средой (т.е. проникающих в плевральную полость), а также закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается. Возникает закрытый, открытый или напряженный пневмоторакс.
Ранение или закрытое повреждение паренхимы легких сопровождается скоплением крови в плевральной полости - гемоторакс. При повреждении крупных сосудов груди или грудной стенки, возникаетпродолжающееся внутриплевральное кровотечение.
Тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства развиваются при множественных двойных (тройных) нестабильных переломах ребер с образованием реберного клапана. При этом из-за нарушения каркасности участок грудной стенки («реберный клапан») западает на вдохе и выбухает на выдохе.
При травме груди может происходить нарушение проходимости дыхательных путей, обусловленное как прямым повреждением респираторного тракта, так и обтурацией бронхов свертками крови или секретом, поступающим из поврежденных участков легкого. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого.
Ранение сердца и перикарда может сопровождаться кровотечением в полость перикарда с развитиемтампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).
В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры, максимально выраженная при открытом пневмотораксе.
Тяжелые ранения и закрытые повреждения груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая по выраженности расстройств внешнего дыхания разделяется на 3 степени: I степень - ЧД увеличена до 22-25 в мин, может отмечаться незначительный цианоз; II степень - ЧД до 25-35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; III степень - ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, может наблюдаться угнетение сознания.
20.3. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).
406
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотак и при гемотораксе.
Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмогемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких.
В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоз. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковых проекциях). УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.
Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения легкого. Поэтому плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии производится только для устранения напряженного пневмоторакса. Место пункции обусловлено преимущественным скоплением воздуха в верхних отделах плевральной полости. Кроме того, при пункции по парастернальной линии можно повредить внутреннюю грудную артерию, а при пункции по передней подмышечной линии - подмышечные сосуды. Плевральная пункция слева в III-IV межреберье по срединноключичной линии опасна ранением сердца и аорты.
Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе производится пункция плевральной полости в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевральную полость ниже опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа - печени, слева - селезенки и толстой кишки).
Обезболивание при плевральной пункции - местная инфильтрационная анестезия 0,5%
раствором новокаина. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.
На этапе оказания СХП и в ТГЗ, наряду с вышеперечисленными методами диагностики, применяется ФБС, ФЭГДС, видеоторакоскопия и СКТ. ФБС позволяет выявить повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений глотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащих сосудов, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел,
407
размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении и др.СКТ является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы костей грудной стенки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияния в легкие, грудную стенку и средостение, ателектаз и ушиб легких, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах. Возможность трехмерной реконструкции изображений значительно повышает наглядность томограмм. СКТ с ангиоконтрастированием позволяет уточнить характер повреждений крупных сосудов.
20.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ
Непроникающие ранения наблюдаются в 12-15% случаев огнестрельных ранений груди. Они чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого за счет энергии бокового удара с формированием гемопневмоторакса.
Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме. При проникающих ранениях груди часто повреждаются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Легочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойствами, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко - 10-15% (в контртеррористических операциях на Северном Кавказе - 6%). Частоту торакотомий снижает применение новых диагностических технологий и видеоторакоскопии.
В большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и ПХО раны грудной стенки. При огнестрельных ранах диаметром не более 1-1,5 см, без рваных краев, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана.
Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемоторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже - закрытый и напряженный пневмоторакс.
Закрытый пневмоторакс - возникает чаще при краевом повреждении легкого и (или) небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух в небольшом количестве попадает в плевральную полость из легкого, т.к. краевая рана быстро склеивается, во втором - из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно (поэтому плевральная пункция может привести к дополнительному повреждению легкого). Общее состояние раненых удовлетворительное, реже - средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. ЧД увеличена не более 20-24 в мин. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультативно - ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Обычно через
408
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
несколько суток воздух в плевральной полости рассасывается, и легкое расправляется. В связи с этим дренирование плевральной полости при закрытом пневмотораксе производится только перед операциями у раненых с сочетанными ранениями - из-за угрозы развития напряженного пневмоторакса при ИВЛ.
Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом (рис. 20.3).
Рис. 20.3. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе: а - на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное - спадается, часть воздуха из поврежденного попадает в здоровое легкое, средостение смещается в здоровую сторону; б - на выдохе здоровое легкое спадается, поврежденное - частично расправляется, часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное, средостение смещается в сторону поврежденного легкого
Комплекс возникающих нарушений при открытом пневмотораксе обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы:
•парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха - частично расправляется);
•маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает «отработанный» воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору - это способствует развитию инфекционных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное);
•«флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения, которые сравниваются с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра: на вдохе органы
средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе - в сторону
409
поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающих и симпатических нервов и затрудняется деятельность органов средостения);
•шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол по шунтам сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения);
•порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге (спазм венул), что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких). Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в мин. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны - подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.
Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ранения. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает ПХО и устранение пневмотораксаушиванием раны (если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей) либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау.
Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости воздух под давлением мог бы выйти наружу (рис. 20.4).
Рис. 20.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе: а - на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх; б - на
410
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/