3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdfМестно наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого нёба, а вследствие этого-к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).
Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе с расстройством слуховой функции. Рваные ткани, подслизистые гематомы и свертки крови иногда полностью закрывают носоглотку и нарушают носовое дыхание.
Опасность ранения носоглотки заключается в одновременном повреждении глубоких пограничных областей. Ранения носоглотки тяжело протекают при повреждении парафарингеального пространства, в котором проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия и яремная вена, языкоглоточный и блуждающий нервы). При таких повреждениях наблюдаются угрожающие жизни кровотечения и расстройства глотания (поперхивание). Присоединившийся инфекционный процесс может привести к развитию глубокой шейной флегмоны, переднего медиастинита и сепсиса.
Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других областей.
В ранние сроки после травмы важным и частым симптомом ранения ротоглотки является кровотечение, которое нередко может быть опасным для жизни. Частота такого кровотечения обусловлена близостью крупных кровеносных сосудов и их ветвей (система наружной сонной артерии, внутренняя сонная артерия). При одновременном повреждении боковых отделов шейных позвонков возможно сильное кровотечение из позвоночной артерии. Наблюдаются большие кровоизлияния в ткани парафарингеального пространства. Кровотечение может быть наружным и внутригорловым. Последнее сопровождается кровохарканием и угрожает аспирацией крови в легкие.
К ранним признакам ранений ротового отдела глотки относятся функциональные расстройства в виде затруднения глотания, а иногда и удушья, резкая боль в области раны. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков. К тяжелым осложнениям относятся аспирационная пневмония, оральный сепсис и менингит. По шейному сосудистому пучку инфекционный процесс может распространяться в переднее средостение и вызывать гнойный медиастинит.
Ранения гортаноглотки очень часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пищевода. Нередко при таких травмах в зоне ранения оказываются шейные позвонки и сосудисто-нервный пучок. Проникающие ранения гортаноглотки сопровождаются более выраженными функциональными расстройствами.
Диагноз ранения устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и зеркальная гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Ранения нижних отделов глотки характеризуются тяжелым общим состоянием и быстро наступающим значительным повышением температуры тела, вызванным инфицированием окологлоточной
361
клетчатки.Наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затруднение дыхания являются ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки. К частым симптомам таких ранений относится также подкожная эмфизема в шейной области. Движения шеи резко затруднены, болезненны, поэтому голова находится в вынужденном положении. Одновременное повреждение крупных сосудов шеи сопровождается сильным наружным и глоточным кровотечением. При этом кровь может затекать в дыхательные пути и пищевод, вызывая асфиксию и кровавую рвоту. При травме шейных позвонков подвижность этого отдела позвоночника становится ограниченной и резко болезненной. Повреждение шейного симпатического и блуждающего нервов вызывает соответственно синдром Горнера и хрипоту с поперхиванием.
Наиболее достоверным |
методом диагностики огнестрельной травмы глотки |
является эндоскопическое |
исследование. Хотя прямая ларингоскопия часто дает весьма |
убедительные результаты, ее широкому использованию мешает то, что она плохо переносится ранеными при свежих травмах вследствие сильной болезненности в глотке и
вобласти наружной раны, когда не помогает даже местное обезболивание. Более щадящим является метод осмотра гортаноглотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Скрытое в глубине тканей шеи инородное тело может помочь обнаружить зондирование раны, но производить его можно (во избежание возобновления кровотечения) только в условиях развернутой операционной. Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными
враневой канал или через естественные отверстия металлическе ориентиры. Для
распознавания |
неметаллических |
инородных |
тел |
при |
наличии |
свища |
используется фистулография. В |
условиях специализированного медицинского |
|||||
учреждения диагностика особенностей повреждений при огнестрельных ранениях глотки, а также уточнение локализации инородных тел должны проводиться с использованием КТ, а если необходимо - то и ангиографии сосудов шеи.
17.2.3. Повреждения гортани
Повреждение гортани в результате закрытой травмы шеи следует заподозрить в том случае, если у раненого появляются охриплость, стридорозное дыхание, эмфизема мягких тканей, припухлость или гематомы шеи. Травмы гортани подразделяются на ушибы, вывихи и переломы хрящей (закрытые или открытые). Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.
Симптомы ушиба обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. Развитие дыхательных нарушений после ушиба гортани возможно при внутригортанных гематомах, реактивном либо воспалительном отеке, развивающемся в более поздние сроки после травмы. При сильных ушибах передних отделов шеи нередко наблюдаются множественные повреждения различных шейных органов - блуждающего нерва и его ветвей, пищевода, щитовидной железы и др. Посттравматические повреждения возвратных нервов могут быть причиной стеноза гортани.
Вывихи хрящей гортани, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей.
362
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Среди переломов хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный поперечный перелом сразу обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин.
Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы раненый может терять сознание вследствие остановки дыхания от удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель.
При наружном осмотре выявляется припухлость, кровоподтеки, иногда подкожная эмфизема, увеличение которой стимулируется кашлем до обширных размеров; деформация наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживаются отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки.
Результатом травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. При полном отрыве, если разорвана глоточная мускулатура, клиническая картина очень тяжелая. Многие подобные раненые умирают отдислокационно-аспирационной асфиксии до получения медицинской помощи. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно. Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым. При рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При рентгеноскопии можно выявить как контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод, растекается через разрывы глотки. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси. При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений.
Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Тотчас после травмы развиваются обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка, асфиксия. Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов.
Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния раненого и местных явлениях. Непрямая ларингоскопия часто не удается из-за тяжелого состояния пациента. Наружный осмотр и пальпация помогают определить локализацию и характер повреждения, однако при эмфиземе шейной подкожной клетчатки определение перелома хрящей гортани посредством пальпации резко затруднено. Диагностика повреждений хрящевого скелета, а также глубокой эмфиземы
363
облегчается при рентгенографическом (и особенно томографическом) исследовании. При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с водорастворимым контрастом.
Огнестрельные ранения гортани, расположенной в переднем отделе шеи, нередко сопровождаются повреждениями соседних органов - глотки, пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Раневой канал на шее имеет извилистый характер и часто прерывается сместившимися мышечно-фасциальными слоями, так называемыми «кулисами». При этом образовываются замкнутые пространства, заполненные как излившейся кровью, так и размозженными нежизнеспособными тканями, остатками занесенной одежды.
При ранениях гортани часто возникают расстройства голосовой, дыхательной и защитной функции, а также глотания.
Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности.
Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно после ранения или в первые сутки после него, обычно вследствие травматической деформации хрящей и (или) отека слизистой гортани. При развитии острого стеноза, дыхание у раненых обычно становится стридорозным, с инспираторной одышкой. Раненые стараются принять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или носилок. Асфиксия чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых связок и в подсвязочном пространстве. При повреждении гортани над голосовыми связками у большинства раненых сохраняется свободное дыхание. Расстройства дыхания наблюдаются и при целости самой гортани, но при повреждении (в особенности двустороннем) возвратных нервов, чем вызывается неподвижность голосовых связок и их сдвиг к средней линии.
Кровотечение является одним из самых тяжелых последствий ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания. Кровотечения при ранениях самой гортани редко бывают интенсивными вследствие малого диаметра гортанных сосудов, но даже и они могут быть опасными ввиду возможности аспирации крови в нижние дыхательные пути. При этом в трахее и бронхах образуется тромб наподобие слепка их просвета. Интенсивные кровотечения в большинстве случаев развиваются при одновременном повреждении крупных сосудов шеи. В тех случаях, когда количество аспирированной крови не настолько значительно, чтобы развились явления дыхательной недостаточности, излившаяся в бронхи кровь нередко вызывает аспирационную пневмонию. Кровотечения делятся на наружные (из раны на шее) и внутренние. Внутренние кровотечения - в просвет гортани и трахеобронхиальные пути - обычно проявляются выделением крови наружу через рот или нос.
Характерной особенностью ранений дыхательных путей является так называемое горловое кровотечение или кровохаркание. При эндоскопическом исследовании довольно часто обнаруживаются подслизистые скопления крови (гематомы), имеющие вид синевато-багровой припухлости, просвечивающей через неповрежденную слизистую, с постепенным переходом в неизмененные ткани.
364
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Немаловажное значение в диагностике и течении проникающих ранений гортани имеет эмфизема тканей шеи. Начинаясь из небольшого раневого отверстия в стенке гортани, эмфизематозное пропитывание тканей воздухом может быстро распространиться по подкожной клетчатке. Появление эмфиземы свидетельствует о проникающем ранении дыхательных путей. При развитии эмфиземы подкожной клетчатки вначале сглаживаются контуры шеи. Припухлость, постепенно распространяясь, может захватывать туловище и даже верхние и нижние конечности. Эмфизема нарастает постепенно и достигает наибольшего развития обычно на второй день после ранения. В дальнейшем наблюдаются взаимно противоположные процессы - рассасывание пропитывающего ткани воздуха и новое поступление воздуха из просвета дыхательных путей. Последующее течение зависит от преобладания одного из этих процессов.
Изменения голоса развиваются при ранениях гортани над голосовыми связками (в области надгортанника, черпало-надгортанных связок или в верхних отделах щитовидного хряща) преимущественно за счет реактивных явлений в области истинных голосовых связок, сопровождающихся охриплостью голоса, а в отдельных случаях - полной афонией, которую можно объяснить стремлением раненого щадить гортань. Полная афония развивается чаще при ранениях гортани в области голосовых связок вследствие грубой деформации этого отдела гортани. Однако в части случаев все же сохраняется голосовая функция, что можно объяснить компенсаторным участием в процессе голосообразования соседних неповрежденных образований. Наиболее тяжело отражаются на голосообразовательной функции повреждения гортани в подсвязочном пространстве, при которых почти во всех случаях обнаружевается полная афония.
Расстройства глотания проявляются в виде болей при глотании (дисфагия), механических затруднений для проглатывания пищи, а также попадания пищевых масс и жидкости в наружную рану или в дыхательные пути (поперхивание). К этим расстройствам часто присоединяется слюнотечение и повышение глоточного рефлекса (особенно в первые дни после травмы). В дальнейшем развивается раневая инфекция, образуется эмфизема подкожной клетчатки, вторичные кровотечения. Для ранений гортани характерны такие осложнения, как перихондриты хрящей гортани, аспирационные пневмонии и медиастинит. Расстройства глотания при ранениях гортани в значительном количестве случаев объясняются болевыми ощущениями, возникающими при сокращении мышц во время глотания, а также от раздражения травмированной гортани комком проходящей пищи. Кроме того, при ранении гортани нередко происходит и повреждение гортанного отдела глотки, т.к. эти два органа имеют общие стенки. При нарушении разделительного механизма у входа в гортань при травмах этой области, пищевые массы и жидкости могут проникать в дыхательные пути, вызывая аспирационные осложнения. Последние сопровождаются кашлем, что еще больше раздражает поврежденную гортань.
Для распознавания особенностей ранения гортани требуется применение следующих диагностических методов: наружное исследование, внутренние методы (эндоскопия) и дополнительные приемы (в т.ч. рентгенологические). К числу наружных методов исследования относятся осмотр, пальпация, зондирование и наблюдение за функцией гортани.
365
17.2.4. Повреждения уха
При оценке травм уха принято выделять 4 зоны в зависимости от глубины расположения. 1-я зона - поверхностная - включает в себя ушную раковину, перепончатохрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во 2-ю зону входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и височнонижнечелюстной сустав. 3-ю зонусоставляют антрум и барабанная полость с устьем слуховой трубы. 4-я зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, мозг, его оболочки и боковая цистерна. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для назначения соответствующего лечения и определения прогноза. Нередко повреждается несколько зон или даже все зоны.
Повреждения уха можно разделить на закрытые травмы (ЗТ) и ранения аналогично травмам других ЛОР-органов.
Закрытые травмы уха возникают при ударах и падении. Иногда они сопровождаются не только повреждением наружных частей (ушная раковина, наружный слуховой проход, мягкие ткани сосцевидной области), но и более глубоких отделов уха (переломы височной кости с повреждением наружного, среднего или внутреннего уха). При ЗТ ушной раковины часто возникают гематомы, которые носят название отогематом. Такие травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим перихондритом. В результате отогематомы и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устранения которой иногда показаны реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства.
Перелом височной кости (пирамиды) может быть причинен сильным ударом в область уха. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и нередко сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а иногда и ликворреей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может не быть.
Ранения наружной зоны уха в зависимости от локализации делятся на: раны ушной раковины с повреждением хряща или только кожного покрова; раны наружного слухового прохода; раны верхушки сосцевидного отростка. Возможны различные сочетания указанных повреждений. Нередко наблюдается комбинация ранений наружной зоны уха с расстройствами в более глубоких его зонах по типу контузии.
Небольшие размеры отдельных образований уха по отношению к величине ранящих снарядов и глубокое расположение их в височной кости определяют высокую частоту множественных повреждений органов уха и комбинацию ушных повреждений с интракраниальными и другими травмами. Изолированные ранения уха встречаются редко. При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать
366
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии или внутричерепных венозных синусов.
Диагноз ранения глубоких зон основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных позициях (Стенверса, Шюллера, Майера), КТ и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары).
При ранениях глубоких зон уха, как правило, наблюдаются расстройства слуховой и вестибулярной функций, обусловленные кровоизлияниями во внутреннее ухо, разрывами перепончатого лабиринта или переломами его костной капсулы. При этом возникают сильные ушные шумы, резко снижается острота слуха или наступает полная глухота на пораженное ухо, отмечается вестибулярная атаксия с вегетативными реакциями. Одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций вплоть до полного выпадения их характерно для повреждения рецепторного аппарата (лабиринта). Кохлеарные и вестибулярные расстройства могут зависеть также от поражения соответствующих центров и проводящих путей. Повреждения ушного лабиринта часто сочетаются с повреждениями интракраниальных структур (мозговые оболочки, вещество мозга, черепные нервы) с характерной для этих повреждений симптоматикой.
В течение первой недели после травмы нередко проявляются инфекционные осложнения ранений уха, к которым относятся травматический отит, мастоидит, лабиринтит и внутричерепные осложнения. Признаки травматического отита почти не отличаются от картины обычного воспаления среднего уха. После ранений сосцевидного отростка часто развивается травматический мастоидит.
Внутричерепные осложнения и сепсис чаще возникают при проникающих в череп ранениях уха. Но они могут быть следствием распространения инфекционного процесса на внутричерепные органы и при непроникающих ранениях. Клиническая картина синустромбоза и сепсиса, развившихся после ранений уха, не отличается от отогенного сепсиса. Характерными симптомами в этих случаях являются головная боль, септическая температура, болезненность при пальпации в области эмиссариев и луковицы внутренней яремной вены, отмечающаяся иногда и по ходу шейных отделов этого сосуда, а также другими симптомами сепсиса.
17.2.5. Контузионные травмы слуховой и вестибулярной систем
Взрывное повреждение слуховой и вестибулярной систем, а также сопутствующее этому повреждение головного мозга взрывного генеза вызывают характерный комплекс следовых морфологических, цереброваскулярных, нейродинамических, метаболических,
иммунологических изменений, которые определяют течение и исход острого посттравматического периода. Основополагающее значение в этом процессе принадлежит взаимосвязи нарушений кровообращения и метаболизма.
При сотрясении лабиринта патологические изменения заключаются в расстройстве кровообращения, явлениях нарушения продукции и состава лабиринтной жидкости с затруднением ее оттока, что в совокупности приводит к водянке лабиринта. При этом
367
изменяется нормальное течение обменных процессов в клеточных элементах перепончатого лабиринта и нервных окончаниях.
Исследованию слуха должен предшествовать тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводится оценка слуховой функции шепотной и разговорной речью, камертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, проводится тональная пороговая аудиометрия.
По данным эндоскопического обследования раненых с взрывной травмой, в 73,4% случаев наблюдается повреждение барабанной перепонки различного характера, причем в 55,4% отмечаются поверхностные повреждения; в 18% случаев отмечаются разрывы барабанных перепонок. По виду аудиограмм можно косвенно определить наличие большего или меньшего распространения процесса, которое зависит от силы взрыва и от характера изменений в улитке, наступивших непосредственно после травмы.
Острое минно-взрывное акубаротравматическое поражение уха своеобразно и почти не имеет аналогов в клинике заболеваний мирного времени. Его отличают следующие характерные особенности:
•диффузный характер поражения, часто захватывающий всю слуховую систему от периферии до коры мозга;
•многообразие патогенеза - расстройство кровоснабжения, разрывы сосудов, кровоизлияния, смещение элементов внутреннего уха, дегенерация специфической нервной ткани, вегетативные нарушения, повреждение ядер и нарушение деятельности коры мозга, глубокие изменения в звукопроводящем аппарате;
•высокая лабильность клинического течения.
Акубаротравма, как интенсивный механический стимул взрывного генеза, обусловливает возникновение в структурах головного мозга через звуковоспринимающие пути зоны так называемого «молекулярного сотрясения» мозговой ткани с последующим развитием органических дисфункций, выявляемых с помощью ЭЭГ.
Примеры диагнозов.
1. Осколочное множественное ранение головы.
Осколочное непроникающее ранение волосистой части головы с нетяжелым повреждением головного мозга.
Осколочное слепое ранение лица, проникающее в верхнечелюстную и лобную пазуху.
2.Осколочное слепое ранение средней зоны лица справа, проникающее в полость носа.
3.Пулевое сквозное ранение ушной раковины с дефектом средней трети ушной раковины.
368
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
17.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при боевой травме ЛОР-органов сводится к устранению жизнеугрожающих последствий (кровотечение, асфиксия) и предупреждению развития осложнений.
Остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны. Устранение асфиксии при ранениях шеи в медр (МПп) включает трахеостомию либо атипичную трахеостомию через рану гортани или коникотомию (см.
гл. 2).
Квалифицированная хирургическая помощь
КХП при ранениях ЛОР-органов оказывается только по жизненным показаниям - осуществляется остановка кровотечения, восстанавливается дыхание и возможность питания раненого.
Носовое кровотечение следует останавливать при помощи передней тампонады носа. При ее неэффективности - производится также и задняя тампонада носа.
Передняя тампонада носа выполняется после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (спрей) или 2-3% раствором дикаина. В случае профузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно.
Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В.И.
Воячеку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелиновым маслом либо 10% синтомициновой эмульсией. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который заполняется меньшими по длине параллельными вставочными тампонами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком - «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается горизонтальная или вертикальная пращевидная повязка. Тампоны извлекаются через 48 часов. При удалении петлевого тампона - вначале извлекаются внутренние тампоны, а затем сама марлевая петля.
При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой носа необходимо выполнить егозаднюю тампонаду. Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) проводится тонкий катетер, который при появлении в глотке захватывается носовым корнцангом или зажимом Бильрота и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного тампона. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе (в среднем 3×2×2 см); тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Затем катетер
369
втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролировать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого неба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущенные через нос, связываются над валиком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для последующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативными либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков помимо назначения общей антибиотикотерапии.
При продолжающемся кровотечении из носоглотки в результате ее ранения - носоглотка тампон′ ируется тампоном, применяемым при задней тампонаде носа, но большим по размерам, после чего выполняется передняя тампонада носа. До тампонады должны быть приняты меры, предотвращающие аспирацию крови; для этого раненого необходимо уложить лицом вниз или на бок. Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливающейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполнения трахеостомии.
Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани, наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне прободения щитовидно-подьязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон.
Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха - в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый тампон и накладывается повязка.
Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется производить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу: стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вводится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непосредственно просвет синуса.
В случае асфиксии или угрозы ее развития при ранениях глотки и гортани либо других патологических состояниях выполняется трахеостомия, если она не была выполнена на предыдущем этапе эвакуации. При зияющей ране трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану. При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии,
крикотомии и даже тиреотомии.
370
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/