3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdfПервая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.
Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.
Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпиневральный шов. При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.
При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.
Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2- 3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов, при большем диастазе -
выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации. Контрольные вопросы:
1.Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?
2.В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?
3.Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.
4.Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.
521
5.Может ли применяться погружной (накостный и внутрикостный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.
6.При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?
7.Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?
8.При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?
9.Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.
10.В какую категорию раненных в кисть будет отнесен раненый с отрывом мизинца?
11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей? ГЛАВА 24 БОЕВЫЕ СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ
Проблема сочетанной травмы впервые привлекла внимание ученых и практических хирургов в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. (Н.Н. Еланский). Тем не менее, большинство раненых с тяжелыми ранениями нескольких областей тела погибали на поле боя.
В послевоенные годы терминологии тяжелой механической травмы (огнестрельной, автодорожной и др.) были посвящены многочисленные дискуссии. В результате на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975 г.) было решено разделить все травмы на изолированные, множественные (несколько повреждений в одной анатомической области) и сочетанные, т.е. «многообластные» (А.В. Каплан, С.С. Ткаченко). Интенсивное изучение проблемы лечения множественных и сочетанных травм происходило в рамках развития концепций травматического шока (А.Н. Беркутов) и травматической болезни
(И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко).
Наработанные принципы активной диагностики и неотложного хирургического лечения сочетанных травм были широко востребованы при лечении раненых во время войны в Афганистане 1979-1989 гг., где превалировали минно-взрывные ранения и взрывные травмы (И.А. Ерюхин, В.И. Хрупкин, И.М. Самохвалов) и в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996, 1999-2002 гг. (Е.К. Гуманенко). Аналогично опыту отечественных специалистов, американские военные врачи сообщают, что оказание медицинской помощи при тяжелых сочетанных ранениях в современных вооруженных конфликтах в Центральной Азии организовано полностью на принципах работы травматологических центров 1-го уровня мирного времени (Д. Холкомб).
Таким образом, методология хирургического лечения множественных и сочетанных травм (ранений) мирного и военного времени в значительной мере является одинаковой. Поэтому несомненные достижения отечественной и зарубежной медицины в разработке проблемы политравм способствуют улучшению результатов лечения крайне тяжелой боевой патологии в локальных войнах и вооруженных конфликтах.
522
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
24.1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ
24.1.1. Формирование стратегии оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и сочетанными травмами
Достижения в хирургии повреждений и реаниматологии на протяжении последних десятилетий существенно расширили представления о травматической патологии, привели к изменению приоритетов научных и клинических концепций, позволили разработать принципиально новые подходы к лечению тяжелопострадавших.
Основным практическим следствием значительного прогресса в этой области медицины явилось формирование в начале 1960-х гг. в крупных городах нашей страны (Ленинграде 28, Москве и др.), а также в странах Западной Европы и США - новой системы оказания медицинской помощи пострадавшим с автодорожными и прочими тяжелыми механическими травмами.
Современная организация медицинской помощи пострадавшим при тяжелых травмах мирного временикратко сводится к следующим положениям:
•неотложное начало реанимации в процессе извлечения пострадавших из транспортных средств участниками движения, сотрудниками автоинспекции, полицейскими, средним медицинским персоналом; •оценка тяжести травмы с применением объективных критериев (шкал) и вызов специализированной медицинской бригады;
•оказание специализированной (реаниматологической) неотложной медицинской помощи на месте травмы и в ходе транспортировки;
•быстрая доставка пострадавшего в специализированный многопрофильный травматологический центр (далее по тексту - травматологический центр 1-го уровня);
•оказание неотложной специализированной многопрофильной медицинской помощи в травматологическом центре.
28 В Ленинграде (Санкт-Петербурге) под руководством А.Н. Беркутова при клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе специализированные реанимационно-хирургические бригады скорой помощи были организованы в 1958 г. одними из первых в мире Эта стратегия оптимальным образом была реализована в получившей наибольшую
международную известность и признание американской системе скорой медицинской помощи при травмах - Emergency Medical Service System (EMSS). Система EMSS была организована в начале 1970-х гг., в ее основу лег опыт военно-медицинской службы армии США, накопленный во время Вьетнамской войны 1964-1973 гг.
EMSS - система, объединяющая с помощью вертикальных связей отделения оказания догоспитальной помощи в пределах определенного региона и травматологические стационары (имеются в виду больницы, оказывающие помощь при любых травмах, а не только при повреждениях конечностей).
523
Отделения оказания догоспитальной помощи включают медицинские бригады, транспорт и средства связи, а по своим возможностям делятся на 2 типа: 1 - базисные мероприятия догоспитальной медицинской помощи (basis life support, BLS) и 2 - расширенная система мероприятий догоспитальной медицинской помощи (advanced life support, ALS).
Травматологические стационары по своим возможностям подразделяются на 3 уровня.
3-й уровень (minimal, минимальный) - это любые больницы, где по дежурству может быть оказана неотложная хирургическая и реаниматологическая помощь.
2-й уровень (intermediate, промежуточный) - крупные больницы, где, кроме неотложной хирургической и реаниматологической помощи, выполняется весь перечень срочных хирургических вмешательств и осуществляется интенсивная терапия.
1-й уровень (optimal, оптимальный) - это региональные многопрофильные центры, где осуществляется полный объем специализированной многопрофильной помощи. При тяжелых травмах и политравмах медицинская помощь оказывается по прямой вертикальной связи: ALS - специализированный травматологический центр 1-го уровня. Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и наиболее быстрая доставка пострадавших в травматологический центр. Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадавших специализированными вертолетами с выполнением интенсивной терапии и реанимации в ходе эвакуации. Анализ опыта оказания медицинской помощи тяжелопострадавшим позволил сформулировать представления о «золотом часе» оказания неотложной помощи, поскольку именно в первые 60 мин после травмы по сути решается судьба пострадавшего. Практическим следствием реализации этих представлений стала триада скорой помощи: реанимация, связь и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре.
24.1.2. Определение политравмы. Актуальные направления улучшения исходов лечения пострадавших с политравмами
Впоследние годы в хирургии повреждений появилась отчетливая и очень важная тенденция выделения среди пострадавших с множественными и сочетанными травмами группы «политравм», что определяется как медицинскими, так и организационными причинами.
Всовременном определении понятия «политравма» используются следующие критерии (Е.К. Гуманенко):
1.Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровож дающееся нарушением жизненно важных функций в виде травматического шока, травматической комы, ОДН, острой сердечной недостаточности либо терминального состояния.
2.Тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма.
524
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3.Нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении.
4.Нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном и дорогостоящем лечении в специализированном травматологическом центре (рис. 24.1 цв. илл.).
Использование термина «политравма» в хирургии повреждений обусловлено прежде всего необходимостью выделения контингента пострадавших, нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной, многопрофильной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи в травматологических центрах 1-го уровня.
Таким образом, под политравмой в настоящее время понимается тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травматологическом центре 1-го уровня. Учитывая данный критерий, к политравмам следует относить тяжелые и крайне тяжелые множественные и сочетанные травмы, соответствующие при объективной оценке следующим параметрам: тяжесть повреждений более 11 баллов по шкале ВПХ-П и тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП или более 40 баллов по шкале ВПХ-СГ.
Опыт лечения пострадавших с сочетанными травмами в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии позволяет выделить следующие особенности лечения политравм.
1.Необходимость быстрого оказания неотложной специализированной догоспитальной помощи (реанимационно-хиргическими бригадами).
2.Высокая нуждаемость пострадавших (практически в 100% случаев) в проведении хирургических вмешательств на различных областях тела и мероприятий интенсивной терапии.
3.Необходимость лечения пострадавших с политравмами только в многопрофильных специализированных травматологических центрах 1-го уровня.
4.Обязательность: - пребывания пострадавшего с политравмой в противошоковой операционной (а не в палате интенсивной терапии) с первых минут после поступления в травматологический центр;
-совмещения процессов диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения в противошоковой операционной;
-максимально ранней и точной диагностики всех повреждений и их жизнеугрожающих последствий, которая сочетается с интенсивной терапией и может быть реализована только с использованием современных диагностических технологий и аппаратуры;
-выполнения хирургических мероприятий на фоне тяжелого либо крайне тяжелого состояния пострадавших;
525
-привлечения к лечению специалистов различного профиля;
-одномоментного или последовательного выполнения оперативных вмешательств на нескольких областях тела;
-ранней, патогенетически обоснованной профилактики развития ПОН и тяжелых осложнений, а также адекватности подходов раннего специализированного лечения на основе концепции травматической болезни;
-ранней и полноценной реабилитации нарушенных функций органов и систем организма во всех периодах травматической болезни.
24.1.3. Концепция хирургической реанимации и этапы лечения политравм
Основной смысл концепции «ортопедической» (А.Р. Бургесс) или «хирургической» (Е.К. Гуманенко) реанимации заключается в том, что все хирургические проблемы лечения пострадавшего с политравмой, в т.ч. остеосинтез длинных костей конечностей и таза, должны быть решены в процессе реанимации и интенсивной терапии. При этом каждая последующая операция выполняется по мере стабилизации функции жизненно важных органов и систем на определенном уровне компенсации, который определяется с помощью объективных шкал: ВПХ-СГ или ВПХ-СС.
С позиций концепции хирургической реанимации (и с учетом периодизации травматической болезни 29) весь процесс лечения пострадавших с политравмами подразделяется на 5 этапов:
1-й этап - догоспитальный. При хорошо налаженной системе скорой медицинской помощи (как, например, в Санкт-Петербурге) догоспитальную помощь пострадавшим с политравмами оказывают реанимационно-хирургические бригады в составе врача, имеющего специализацию по реаниматологии и хирургии, фельдшера и санитара. При таком подходе догоспитальная помощь имеет отчетливые элементы специализации и может называться специализированной. В настоящее время около 96% пострадавших с политравмами доставляются в клинику военно-полевой хирургии в течение 1 ч после травмы, причем 89% из них - с эффективно оказанной реаниматологической помощью, что свидетельствует о практической реализации концепции «золотого часа».
2-й этап - госпитальный реанимационный. Он начинается с момента поступления пострадавших в лечебное учреждение и продолжается в течение 6-12 ч, то есть на всем протяжении первого (острого) периода травматической болезни. На этом этапе осуществляется спасение жизни пострадавших в противошоковой операционной, что включает: осуществление активной инструментальной диагностики, восстановление жизненно важных функций, в т.ч. выведение пострадавшего из состояния травматического шока как посредством проведения реаниматологических мероприятий, так и путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.
29 См. гл. 8.
3-й этап - этап интенсивной терапии. Он соответствует 2-му и 3-му периодам ТБ. В течение 2-го периода на фоне относительной стабилизации жизненно важных функций и проводимой интенсивной терапии выполняются отсроченные хирургические
526
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вмешательства, направленные на профилактику тяжелых осложнений ТБ. Интенсивная терапия направлена на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций. Этот этап лечения, смыслом которого является интенсивная терапия, продолжается и в III-ем периоде ТБ, если формируются полиорганная дисфункция, ПОН и развиваются ИО.
4-й этап - этап специализированного лечения. Он соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе осуществляется восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей в специализированных отделениях (нейротравматологическом, торакоабдоминальном, травматологическом и отделении раневых инфекций) с помощью хирургических и консервативных лечебных мероприятий.
Рис. 24.2. Периоды травматической болезни и этапы лечения политравм в функциональных отделениях травматологического центра 1-го уровня
В то же время, следует учитывать то обстоятельство, что значительная часть специализированных травматологических и нейрохирургических операций (срочные и отсроченные хирургические вмешательства) уже выполнена на втором этапе лечения пострадавших.
5-й этап - этап реабилитации. Он также соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе продолжается восстановление структуры и функций поврежденных систем и органов, но уже за пределами стационаров - в реабилитационных центрах и поликлиниках.
527
Последовательность прохождения тяжелопострадавшим функциональных отделений травматологического центра 1-го уровня в сопоставлении с периодами течения травматической болезни и этапами лечения политравм представлены на рис. 24.2.
24.1.4. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств. Тяжесть состояния пострадавших как критерий выбора хирургической тактики при политравме
При сочетанных травмах выделяется 2 основные группы операций. В первую группу входят операции, осуществляемые по поводу повреждений органов (и систем организма) и их последствий с целями: спасения жизни, стабилизации жизненно важных функций, предупреждения развития осложнений и восстановления структуры и функций поврежденных органов и органных систем (первичные операции). Во вторую группу включаются операции, осуществляемые по поводу уже развившихся осложнений, которые в зависимости от их характера и тяжести преследуют практически те же цели, что и операции первой группы(вторичные операции). Удельный вес первичных операций при сочетанных травмах составляет 93,6%, вторичных - 2,3%. В 4,1% случаев пострадавшим выполняются как первичные, так и вторичные операции.
Внутри каждой из этих двух групп выделяются 4 типа операций, направленных на:
I - спасение жизни пострадавших - неотложные;
II - стабилизацию жизненно важных функций и предупреждение развития опасных для жизни осложнений - срочные;
III - предупреждение тяжелых, но менее опасных для жизни осложнений - отсроченные;
IV - восстановление структуры и функций поврежденных органов и систем организма -
плановые.
Неотложные - операции, невыполнение которых ведет к смерти пострадавших, и поэтому их отсрочка недопустима. Они выполняются немедленно при поступлении пострадавших
влечебное учреждение, причем реанимационные мероприятия и диагностика
повреждений осуществляются в |
ходе оперативного вмешательства. |
С этих |
позиций неотложные операции |
в комплексном лечении сочетанных |
травм |
рассматриваются как основное противошоковое мероприятие. |
|
|
Срочные - операции, невыполнение которых угрожает жизни пострадавших, но отсрочка их в пределах 2-6 ч оправдана устранением жизнеугрожающих состояний, проведением предоперационной подготовки и активной инструментальной, в т.ч. инвазивной диагностики.
Отсроченные - операции, невыполнение которых с большой вероятностью ведет к развитию ПОН и тяжелых ИО. Отсроченные операции выполняются до развития осложнений и являются лучшим способом их профилактики. С позиции концепции травматической болезни, отсроченные операции должны выполняться настолько рано, насколько позволяет общее состояние пострадавших. Поэтому обязательными условиями их проведения являются: активная оценка тяжести состояния, интенсивная терапия, мониторинг тяжести состояния и коррекция жизненно важных функций пострадавшего в предоперационном периоде, во время и после операции.
528
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Плановые - операции, выполняемые в заранее намеченном порядке для улучшения функциональных результатов лечения и создания наиболее благоприятных условий консолидации переломов, функционирования суставов, заживления ран и восстановления функций поврежденных органов. Они по своей сути являются реконструктивно-
восстановительными операциями и выполняются после полной стабилизации жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза, то есть после ликвидации опасности развития осложнений или после их излечения. В зависимости от состояния репаративных процессов и сроков выполнения, плановые операции могут быть ранними, которые производятся до развития рубцов или костной мозоли обычно в период с 7-х по 21-е сут, и поздними, выполняемыми в условиях формирующейся костной мозоли или рубцовоспаечного процесса спустя 3-4 нед после травмы.
Представленная система операций является лечебно-тактической классификацией оперативных вмешательств, выполняемых при сочетанных травмах (рис. 24.3).
Рис. 24.3. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств, выполняемых при сочетанных травмах
Исследование частоты проведения операций различных типов при сочетанных травмах показало, что удельный вес неотложных операций составляет 59,3%, срочных - 29,1%, отсроченных - 5,5% и плановых - 6,1%.
Вторым принципиальным положением методологии хирургического лечения сочетанных травм являетсясоотношение показаний к выполнению оперативных вмешательств и тяжести состояния пострадавших. Поскольку полная нормализация функциональных параметров организма у тяжелопострадавших наступает поздно (иногда через несколько недель после травмы), то оперативные вмешательства на этапе интенсивной терапии, как правило, приходится выполнять в условиях относительной стабилизации жизненно важных функций, на фоне мониторинга состояния и интенсивной терапии как в ходе операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время, чем раньше устранены жизнеугрожающие последствия травмы, ликвидированы источники ферментативной агрессии, эндотоксикоза и избыточного афферентного воздействия, чем раньше стали мобильными пострадавшие с сочетанными травмами - тем лучше результаты лечения.
529
Стремлению хирургов следовать активной тактике постоянно противостоит вопрос о переносимости пострадавшими очередной хирургической агрессии. Переоценка возможностей организма ведет к необоснованному увеличению летальности, а недооценка - к потере оптимального времени хирургического лечения, т.к. в последующем развиваются ПОН и тяжелые ИО, значительно утяжеляющие состояние пострадавших и отодвигающие время спасительных операций на неопределенный срок.
Следовательно, основной задачей реанимации и интенсивной терапии при лечении сочетанных травм следует считать выведение жизненно важных функций организма на уровень, достаточный для обеспечения возможности выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств, в идеале - вплоть до полного решения всех хирургических проблем профилактического профиля на этапе интенсивной терапии.
Анализ взаимосвязей между тяжестью состояния пострадавших, летальностью и частотой развития осложнений продемонстрировал линейную зависимость летальности и частоты развития осложнений от тяжести общего состояния. Это дает возможность, в определенном приближении, использовать график зависимости в качестве номограммы при оценке степени операционного риска. Установлено, что при утяжелении состояния пострадавших от 12 до 50 баллов по шкале ВПХ-СП и от 16 до 55 баллов по шкале ВПХСГ летальность и частота развития осложнений возрастают от 0 до 100% (рис. 24.4).
Рис. 24.4. Летальность и частота развития осложнений в зависимости от тяжести состояния пострадавших
Систематизация результатов анализа взаимосвязей между летальностью, частотой развития осложнений и тяжестью состояния показывает, что достоверное разделение групп возможно по летальности между значениями 3,5% и 38% (р<0,001). Таким образом, все пострадавшие по тяжести состояния делятся на 3 группы.
530
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/