3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdf
581
582
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Примечание: курсивом обозначены градации показателей, позволяющие диагностировать синдром острого повреждения легких и его крайнюю форму - респираторный дистресс-
583
синдром взрослых (РДСВ), жирным шрифтом выделены градации показателей, характеризующих ССВО и сепсис Таблица 9. Количественная оценка границ традиционных качественных понятий при
характеристике тяжести состояния раненых и пострадавших в динамике травматической болезни
Качественная |
|
|
|
Частота |
|
(традиционная) |
|
Количественное выражениеЛетальность, |
развития |
||
|
Шкалы |
|
|||
градация тяжести |
тяжести состояния, баллы |
% |
осложнений, |
||
|
|||||
состояния |
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
12 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Удовлетворительное |
ВПХ-СГ |
16-22 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
27-32 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
13-20 |
<3,5 |
<34,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Средней тяжести |
ВПХ-СГ |
23-32 |
<3,5 |
<34,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
33-49 |
<7,5 |
<27,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
21-31 |
<38 |
<66 |
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелое |
ВПХ-СГ |
33-40 |
<38 |
<66 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
50-69 |
<32,0 |
<62,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
32-45 |
<84 |
<90 |
|
|
|
|
|
|
|
Крайне тяжелое |
ВПХ-СГ |
41-50 |
<84 |
<90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
70-98 |
<75,0 |
<86,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
>45 |
100 |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Критическое |
ВПХ-СГ |
>50 |
100 |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
>99 |
100 |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 10. Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов
|
Система/орган/осложнение |
|
|
|||||
Уровень функционирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
СТГ |
ГД |
СК |
ФПоФЖКТЭТ |
|
ССВО, |
|||
|
|
сепсис |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсация |
3-13 |
5-13 |
3-10 |
3 |
3-7 |
2-4 |
9-11 (ССВО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Субкомпенсация |
14-1914-2711-164-7 9-12 |
5-10 |
||||||
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
>14 (сепсис) |
|
Декомпенсация |
>19 28-37>17 |
9 |
14 |
11-16 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
584
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 11. Градации тяжести состояния и их соотношение с ближайшими исходами лечения
|
|
|
|
Частота |
|
|
|
Количественные |
Летальность, |
развития |
|
Градации тяжести состоянияШкала |
|
||||
границы, баллы |
% |
осложнени, |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
12-20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компенсированное |
ВПХ СГ |
16-30 |
<3,5 |
<34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
27-49 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
21-30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субкомпенсированное |
ВПХ СГ |
31-40 |
<38 |
<66 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
50-70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
>30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Декомпенсированное |
ВПХ СГ |
>40 |
>50 |
>75 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
>70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 12. Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ - ушиб сердца)
Примечание: при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более, ушиб сердца диагностируется с точностью 95%; ЭКГ признаки нарушения ритма расцениваются в
585
пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий; подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм
Таблица 13. Шкала прогнозирования синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ(П) (СЖЭ - синдром жировой эмболии, П - прогноз)
№ |
Критерии |
|
|
|
Значения |
Балл |
|
п/п |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
1. |
Наличие повреждения двух длинных трубчатых костей нижних |
нет |
0 |
||||
конечностей |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
есть |
4 |
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Тяжесть травмы таза по шкале ВПХ-П (МТ) >7 баллов |
нет |
0 |
||||
|
|
||||||
есть |
2 |
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Общая тяжесть повреждений по |
шкале |
ВПХ-П |
(МТ) >9,5 |
нет |
0 |
|
баллов |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
есть |
2 |
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П (МТ) >4,0 баллов |
нет |
0 |
||||
|
|
||||||
есть |
3 |
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
Критерии |
|
|
|
Значения |
Балл |
|
п/п |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
5. |
Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП >35 |
нет |
0 |
||||
баллов |
|
|
|
есть |
2 |
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Объем кровопотери >1500 мл |
|
|
|
нет |
0 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
есть |
1 |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Длительность периода гипотонии |
менее |
90 мм |
рт.ст. при |
нет |
0 |
|
поступлении >40 мин |
|
|
|
есть |
4 |
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Неадекватная иммобилизация при поступлении |
|
нет |
0 |
|||
|
|
|
|||||
|
есть |
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: для прогнозирования риска развития синдрома жировой эмболии данная шкала используется при наличии переломов длинных трубчатых костей, при этом производится расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 8 признаков и их суммирования. При значении индекса 5 баллов - СЖЭ развивается в 7,9% случаев, 10 баллов - в 13,3%, 15 баллов - в 18,2% и 20 баллов - в 22,1%
586
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 14. Шкала для диагностики синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ(Д) (Д - диагностика)
№ |
Критерии |
|
ЗначенияБалл |
|||||
п/п |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Петехии |
|
нет |
0 |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
есть |
9 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
РаО2/FiO2<140 |
|
нет |
0 |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
есть |
6 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Жировые глобулы в плазме крови более 7 мкм или более 5 глобул в |
нет |
0 |
|
||||
поле зрения |
|
|
|
|
|
|||
|
есть |
4 |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Состояние сознания по шкале ком Глазго <5 баллов |
|
нет |
0 |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
есть |
2 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Нарушения психики |
|
нет |
0 |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
|
есть |
2 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Величина альвеолярного мертвого пространства >18% или pСО2 > 7,3 |
нет |
0 |
|
||||
кРа |
|
есть |
7 |
|
||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
№ п/п |
Критерии |
ЗначенияБалл |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
Систолическое давление в легочной артерии >35 мм рт.ст. |
нет |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
есть |
7 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
Внезапное снижение гематокрита <28 об.% |
нет |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
есть |
5 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
Внезапное снижение числа тромбоцитов <160 х 109/л |
нет |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
есть |
6 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
Повышение температуры тела >38,5 ?С |
нет |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
есть |
2 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: расчет индекса производится путем последовательного определения значения каждого из 10 признаков и их суммирования. Синдром жировой эмболии диагностируется при значении индекса ВПХ-СЖЭ(Д) 20 и более баллов с точностью
89,3%.
Таблица 15. Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненных в живот при поступлении в лечебные учреждения и в ходе оперативного вмешательства ВПХ-ХТ (ХТ - хирургическая тактика)
587
Примечание: расчет индекса производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значении индекса 13 и более баллов - вероятность летального исхода составляет 91,8%
Данная шкала позволяет в течение первых минут операции принять решение на использование хирургической тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией (СЛПР). При значении индекса менее 13 баллов показана обычная хирургическая тактика, а 13 и более баллов - тактика СЛПР (Damage control)
588
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 16. Прогностическая шкала оценки риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при торако- и лапароскопиях у раненых и пострадавших ВПХ-ЭХ (ЭХ - эндовидеохирургическая)
№ п/ |
пКритерии |
Значения |
Балл |
|
|
|
|
|
|
<20 |
0 |
|
|
|
|
3. |
Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, баллы |
21-31 |
1 |
|
|
||
32-45 |
2 |
||
|
|
|
|
|
|
>45 |
6 |
|
|
|
|
|
|
<16 |
0 |
|
|
|
|
4. |
Время свертывания крови по Ли-Уайту, мин |
16-30 |
3 |
|
|
|
|
|
|
>30 или не определяется |
6 |
|
|
|
|
Таблица 17. Частота развития осложнений у раненых и пострадавших в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ
Баллы |
|
шкалыСердечнососудистые, |
Дыхательные |
Риск |
развития |
ВПХ-ЭХ |
|
% |
осложнения, % |
осложнений |
|
|
|
|
|
|
|
0-3 |
|
2,5 |
1,3 |
Минимальный |
|
|
|
|
|
|
|
4-5 |
|
3,8 |
2,5 |
Вероятный |
|
|
|
|
|
|
|
6 и более |
|
20,0 |
13,8 |
Операции |
|
|
противопоказаны |
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
589
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ДЛЯ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ Состояние при поступлении Дата поступления _____________________ 200_г
Время поступления _________ ч __________ мин.
Пострадавший(ая) ______________________________________________________
доставлен(а) в клинику ВПХ спустя ________________________ после травмы.
Со слов врача «Скорой помощи» ________________________________________
На месте травмы сознание ______________________________________________ ,
артериальное давление ______________ мм рт.ст., пульс ___________ уд. в мин В пути следования выполнено:
Инфузионная терапия ___________ мл, растворы __________________________
Ненаркотические аналгетики __________________________________________
Наркотические аналгетики _____________________________________________
Седативные средства ___________________________________________________
Наркоз ________________________________________________________________
Гормоны ______________________________________________________________
Диуретики ____________________________________________________________
Вазоактивные препараты _______________________________________________
Аналептики ___________________________________________________________
Транспортная иммобилизация _________________________________________
Применение жгута ______________________________________________________
Устранение асфиксии: нет, воздуховодом, интубация трахеи. Устранение клапанного пневмоторакса: нет, да.
Поступление в клинику Кожный покров 32: обычные, цианоз, бледные, серые. Сердечно-сосудистая система:
Частота пульса ____________ в мин; аритмия пульса: нет, есть. Артериальное давление _______________ мм рт.ст.
Тоны сердца: чистые, ___________________________________________________
Границы сердца: нормальные, __________________________________________
ЭКГ ____________________________________________________________________
Собственная информация ______________________________________________
32 Жирным шрифтом выделены симптомы шкалы ВПХ-СП, предназначенные для расчета тяжести состояния ЦНС Речевой контакт с пострадавшим: нормальный, нарушен, отсутствует. Открывание
глаз: есть, отсутствует. Реакция на боль: сохранена, отсутствует. Реакция зрачков на свет: сохранена, отсутствуетВеличина зрачков: нормальные, узкие, широкие, анизокория (d __ s)
Глазодвигательные расстройства: отсутствуют, __________________________
Роговичный рефлекс: сохранен, отсутствует.
Движения конечностей: нормальные, нарушены в силу травмы ОДА Нарушены вследствие _______ пареза ___________ , отсутствуют полностью. Судороги: нет, локальные ___________________________ , генерализованные.
Ликворея: нет, из _______________________________________________________
590
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/