6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

П р и м е р . Определить суточный объем молока, необходимого для кормления ребенка 2,5 мес, масса тела которого равна 5,0 кг.

Р е ш е н и е . Ребенок в возрасте 2,5 мес. в сутки должен получать 120 ккал на 1 кг массы тела. Общее количество калорий, которое должен по­ лучить данный ребенок, равно: 120 х 5 = 600 (ккал).

В практической педиатрии широко используется объемный спо­ соб определения суточной потребности здоровых детей первого года жизни в пище. У детей первых 10 дней жизни при использовании это­ го способа суточное количество пищи рассчитывается по формуле:

V =2% Mp х п,

где V- суточный объем пищи;

Mp - масса тела ребенка при рождении (в граммах);

п- число дней жизни ребенка.

Ввозрасте 11-13 дней суточный объем пищи остается при­ близительно на уровне 10-го дня. Начиная с 2-недельного возраста расчет питания проводится следующим образом (табл. 48).

341

Пр и м е р ы определения суточного объема пищи.

1.Определить суточный объем пищи для ребенка 5 дней, если известно, что масса тела его при рождении была 3500 г.

Р е ш е н и е . Расчет суточного объема пищи в этом случае:

V= 2% M х п,

т.е. V = 3500 : 100 х 2 х 5 = 350 (мл).

От в е т : данный ребенок в возрасте 5 дней в сутки должен получать 350 мл молока.

2. Определить суточный объем пищи для здорового ребенка 5-месяч­ ного возраста, если масса тела его в этом возрасте равна 6900 г.

Р е ш е н и е . В возрасте от 4 до 6 мес. здоровый ребенок должен полу­ чать по объему 1/7 часть фактической массы тела. В этом случае

V= 6900 х 1/7 = 985 (мл).

От в е т : данный ребенок в сутки должен получать 985 мл пищи.

Приведенные расчеты обычно применяются для детей в воз­ расте до 6 мес. Начиная с 6-месячного возраста, суточный объем пищи у детей не должен превышать 1 л (1000 мл).

Для определения разового объема пищи необходимо суточ­ ный объем поделить на число кормлений. Число кормлений зави­ сит от объема желудка ребенка: чем меньше возраст ребенка, тем чаще его следует кормить.

Обычно здоровые дети в первые 3 мес. жизни получают пищу через каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (7 кормлений в сутки), дети с 3 до 5 (иногда до 6) мес. - через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом (6 кормлений в сутки), дети с 5(6) мес. через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом (5 кормлений в сутки).

Необходимость введения определенных часов кормления диктуется ритмической деятельностью пищеварительного тракта. Указанное время кормления является ориентировочным, и часы

342

кормлений могут сдвигаться в ту или иную сторону, но интервалы между кормлениями следует оставлять постоянными.

В то же время следует принять во внимание следующее. Если ребенок к моменту кормления спит, его не следует будить, по­ скольку разбуженный от глубокого сна ребенок сосет без желания

ичасто вновь быстро засыпает. Если здоровый ребенок проявляет признаки голода за 20-30 мин до положенного времени кормления

ипустышка не отвлекает его, то его следует накормить раньше.

Имеется точка зрения, что здоровый ребенок сам регулирует время приема пищи и соблюдает установленные им самим интер­ валы времени между кормлениями. С этим можно согласиться при условии достаточной культуры семьи, хорошем самочувствии ре­ бенка и при правильном его развитии.

Следует обратить внимание еще на одну особенность. Некото­ рые дети (особенно дети первых месяцев жизни) не выдерживают ночного интервала. В этом случае необходимо разобраться в причи­ нах данного явления. Обычно беспокойство и крик ребенка во вре­ мя ночного сна обусловлен не чувством голода, а другими причи­ нами, в том числе мокрым бельем или кишечным метеоризмом.

Поэтому прежде всего необходимо проверить состояние бе­ лья, сделать массаж живота, дать ребенку воду для питья. Если эти мероприятия его успокоят, то ребенок в кормлении не нуждается. Однако в ряде случаев у него действительно может быть чувство голода (патогномоничным симптомом может быть жадное питье воды из бутылочки).

При систематически отмечающихся подобных состояниях у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, прежде всего следует проверить состояние лактации у его матери. Подоб­ ное состояние может наблюдаться и у детей, находящихся на ис­ кусственном вскармливании. Современная физиология допускает проведение дополнительного ночного кормления, однако (во из­ бежание неоправданной стимуляции липоцитов подкожной клет­ чатки и развития в будущем ожирения) общий суточный объем пищи должен находиться в пределах расчетных норм.

Для обеспечения нормального роста и развития ребенка тре­ буется достаточное количество основных пищевых ингредиентов: белков, жиров и углеводов. Недостаточное их поступление, как и избыток, неблагоприятно отражается на общем состоянии и разви­ тии ребенка. В настоящее время рекомендуются следующие нор-

343

мы потребления (табл. 49) основных пищевых ингредиентов деть­ ми первого года жизни.

Т а б л и ц а 49

Рекомендуемые суточные нормы потребления белков, жиров и углеводов для детей первого года жизни

(по рекомендациям Минздрава СССР, № 5786-91)

П р и м е ч а н и е . Потребность в белках дана при вскармливании грудным молоком или его заменителями с биологической ценностью белкового ком­ понента более 80% (адаптированные смеси); при вскармливании неадаптиро­ ванными смесями указанные величины необходимо увеличить на 20-25%. Колебания углеводов допустимы в пределах 12-14 г/кг.

В некоторых странах Западной Европы в настоящее время появилась тенденция к назначению меньшего количества белка.

С целью выявления соответствия получаемой ребенком пищи его физиологическим потребностям на протяжении первого года жизни ежемесячно (а при необходимости и чаще) следует прово­ дить ориентировочный подсчет суточного рациона. При расчете питания следует пользоваться «Таблицами состава пищевых про­ дуктов» (приложение 8).

П р и м е р . Возраст ребенка 6,5 мес, масса тела его при рождении была 3000 г, масса тела в 6,5 мес. - 7500 г. Физическое и нервно-психическое развитие данного ребенка соответствует возрасту. Ребенок получает следующее питание:

б 0 0 - грудь матери;

0 0

10 - овощное пюре - 140 г; сливочное масло - 3 г; яблочный сок - 25 г;

1400 - грудь матери;

0 0

16 - апельсиновый сок - 25 г; 1800 - 10%-ная каша - 150 г;

яблочное пюре - 50 г; 22 - грудь матери.

344

Проводим определение соответствия получаемых ребенком основных пищевых ингредиентов расчетным нормативам. Следует иметь в виду, что ребенок три раза в день получает грудь матери. Учитывая его нормальное развитие, следует сделать вывод, что он получает достаточное количество молока матери, и, по-видимому, в каждое кормление высасывает 200 мл молока (табл. 50).

Т а б л и ц а 50

Расчет соответствия получаемых основных пищевых ингредиентов нормам

Таким образом, данный ребенок получает недостаточное ко­ личество белков, жиров, калорий и достаточное количество угле­ водов. В связи с этим необходимо провести коррекцию питания. В данном случае целесообразно прежде всего увеличить количество жира за счет масла или сливок.

Если в диету данного ребенка добавить 5 г растительного масла, то в сутки он будет получать то же количество белков и уг­ леводов, а количество жиров увеличится до 40,59. Следовательно, этот ребенок на 1 кг массы в сутки будет получать белков - 2,4 г,

345

жиров - 5,5 г, углеводов - 13,6 г. Такое питание требует проведе­ ния дополнительной коррекции. С учетом того, что возраст данно­ го ребенка 6,5 мес, ему необходио начать введение творога. Дан­ ный продукт позволит увеличить в суточном рационе и количество жира, и количество белка.

Следует обратить внимание, что возраст данного ребенка 6,5 мес. Это значит, что ему следует начать вводить мясной буль­ он. После введения данного продукта в диете вновь произойдет изменение содержания белков, жиров, углеводов и калорий, по­ скольку в 100 г мясного бульона содержится белка 0,6 г, углеводов - 1,0 г, жира - 0 г, калорийность - 94 ккал.

При введении мясного бульона будет уменьшаться поступле­ ние в организм ребенка материнского молока, поскольку мясной бульон необходим для формирования обеда и его следует вводить в 14 ч. После введения полного объема мясного бульона требуется проведение нового расчета питания, получаемого в сутки данным ребенком.

Принципы, изложенные в данном разделе, используются при всех видах вскармливания, однако по отношению к введению не­ которых продуктов питания и к самой организации питания при разных видах вскармливания имеются свои особенности.

Организация питания при разных видах вскармливания.

Естественное вскармливание. При естественном вскармливании мать кормит своего ребенка молоком, выделяемым молочной же­ лезой, прикладывая его к груди. Основным условием для такого вида вскармливания является достаточное количество молока. Ре­ жим кормления устанавливается в зависимости от возраста ребен­ ка и состояния его здоровья.

Вскармливание материнским молоком является единственной формой адекватного питания ребенка сразу после рождения и до 1-1,5 лет жизни. В естественном вскармливании заложены основы формирования специфических свойств человека как биологиче­ ского вида.

К моменту рождения зрелый ребенок имеет все для того, что­ бы успешно сосать грудь матери. Подобно новорожденным других млекопитающих ребенок будет действовать по врожденной про­ грамме поиска питания в первые часы после рождения. Это выра­ жается в карабканье по животу матери к груди, поиска соска и в цепком присасывании к груди, энергичном насыщении до наступ-

346

ления сна. Держать ребенка у груди более 2-х часов нецелесооб­ разно: он будет спать. Кожный контакт матери и ребенка, наивыс­ шее напряжение поискового и сосательного рефлексов ребенка и чувствительной области соска-ареолы матери являются мощными стимулами лактации.

При совместном пребывании в палате матери и ребенка мать быстро осваивает звуковую сигнализацию ребенка о наступлении голода. В первые дни после рождения перерывы между кормления­ ми могут не достигать и 2-х часов, а ночью - не более 3-4-х часов. Число кормлений может варьировать от состояния лактации в каждый конкретный день. Но постепенно оно стабилизируется, и через несколько дней (или недель) их число становится не более 5-7 в сутки.

Техника кормления грудью. В первые дни после родов мать может кормить ребенка грудью в постели, лежа на боку. Ребенка при этом кладут так, чтобы ему было удобно ртом захватывать со­ сок.

Важно, чтобы женщина во время кормления не уставала и не утомлялась. С 3-4-го дня, когда матери разрешается сидеть и вста­ вать с постели, она кормит ребенка, сидя на стуле. Обычно мать садится на стул или табурет, под ногу, соответственно груди, ко­ торой она кормит ребенка, ставится скамеечка; одной рукой мать поддерживает голову и спину ребенка, а другой вкладывает сосок в рот.

При сосании ребенок должен захватывать ртом не только со­ сок, но и околососковый кружок. Это препятствует заглатыванию воздуха и уменьшает срыгивание. Чтобы молочная железа не за­ крывала нос ребенка и не затрудняла дыхание, мать должна не­ сколько прижать ее пальцем и оттянуть назад.

При каждом прикладывании ребенка к груди мать должна быть сосредоточенной и все внимание уделять контакту с младен­ цем. Посторонние разговоры, невнимательное отношение к про­ цессу кормления ребенка отрицательно сказываются на лактации и на состоянии и самочувствии ребенка.

По окончании кормления сосок необходимо обмыть кипя­ ченой водой и затем тщательно осушить салфеткой. При нали­ чии раздражения его необходимо смазать детским кремом и прикрыть куском марли для предупреждения травмирования одеждой.

347

Продолжительность каждого кормления не должна превы­ шать 20 мин; даже слабососущих детей не следует кормить дольше этого срока. Если ребенок высасывает мало молока (его количест­ во можно проверить контрольным взвешиванием), следует сцедить остатки молока и докормить им ребенка с ложки.

Контрольное взвешивание проводится для установления ко­ личества молока, высасываемого ребенком за одно кормление. Техника контрольного взвешивания заключается во взвешивании обычно одетого ребенка до и после кормления; разница в массе и буДет составлять количество молока, высасываемого ребенком за одно кормление.

Во время каждого кормления ребенок должен получать моло­ ко только из одной, а в следующее кормление - из другой молоч­ ной железы. Такое чередование лучше обеспечивает физиологиче­ скую функцию молочных желез.

При кормлении ребенка необходимо следить за тем, чтобы он не засыпал у груди и свободно дышал носом. После кормления оставшееся молоко следует сцедить из молочной железы до по­ следней капли. Это способствует нормальной лактации. Сцежива­ ние производится чистыми руками или молокоотсосом.

Регулярное прикладывание ребенка к груди создает условный рефлекс у матери на отделение молока, а у ребенка - на отделение желудочного сока и соответствующую моторику пищеварительно­ го тракта (условный рефлекс на время). Правильная лактация у матери во многом зависит от состояния ее нервной системы. Бес­ покойство матери даже по поводу недостатка молока нередко при­ водит к развитию гипоили агалактии.

При вскармливании близнецов соблюдаются следующие пра­ вила. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго снача­ ла следует приложить к той же молочной железе, к которой был приложен первый ребенок, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той молочной железы, из которой за­ кончили кормить второго ребенка.

Как правило, при вскармливании двойни у матери не хватает молока, и дети нуждаются в докорме.

Искусственное вскармливание. Главными продуктами пита­ ния при искусственном вскармливании являются заменители жен­ ского молока - как правило, коровье молоко и молочные смеси на его основе. При искусственном вскармливании лучше использо-

348

вать адаптированные смеси. На упаковке каждой смеси указаны состав, способ приготовления, срок хранения, возраст ребенка, ко­ торому она рекомендуется.

При использовании адаптированных смесей вскармливание приближается к естественному, и корригирующие продукты вво­ дятся в те же сроки, как при естественном вскармливании, однако прикорм в этом случае можно начинать вводить раньше - с 4¬ 4,5 мес.

Особенностью искусственного вскармливания является необ­ ходимость кормить ребенка из специальной, градуированной бу­ тылочки с соской. Бутылочку при кормлении нужно держать на­ клонно (рис. 35), чтобы ребенок не заглатывал воздух, поскольку аэрофагия может вызвать рвоту или срыгивание.

Рис. 35. Положение бутылочки при кормлении ребенка:

а - неправильное, 6 - правильное

Смешанное вскармливание. При смешанном вскармливании в качестве докорма применяются такие же молочные смеси, как и при искусственном. С целью сохранения лактации и для ее стиму­ лирования целесообразно давать докорм после каждого кормления грудью, следя за тем, чтобы молочная железа полностью опорож­ нялась. Докорм лучше давать с ложки. Сроки введения прикорма зависят от того, к какому виду вскармливания (естественному или

349

искусственному) ближе стоит диета данного ребенка: если ближе к естественному, то как при естественном, если ближе к искусствен­ ному, то как при искусственном.

Прикорм при естественном вскармливании можно начинать вводить с 4,5-5 мес. С введением прикорма ребенка переводят на 5-разовое питание. К 6-6,5 мес. обычно вводится два прикорма: овощное пюре и каша. С 7,5-8 мес. в меню ребенка добавляется мясной фарш.

К 8-ми мес. третье кормление грудью постепенно замещают кефиром или цельным коровьим молоком, которое обычно дается с сухариком или печеньем.

Следует обратить внимание на некоторые особенности пита­ ния, вводимые в практику в нашей стране в последнее время. Не­ которые пищевые добавки, в частности фруктовые соки и фрукто­ вые пюре, рекомендуется вводить не с 1-1,5-месячного возраста, а значительно позже (с 4,5-5 мес). Относительно спорным является обсуждаемый вопрос о более ранних сроках введения мяса. Такие пищевые добавки, как творог и яичный желток, рекомендуется вводить во втором полугодии жизни ребенка.

К 9-месячному возрасту ребенок получает материнское моло­ ко всего 2 раза (обычно это бывает первое и последнее кормле­ ние), блюда же прикорма делаются все более разнообразными. С 10-11-месячного возраста утреннее и вечернее кормление грудью постепенно заменяют цельным молоком с печеньем или сухарями. Обычно ребенка отлучают от груди в возрасте 1 года.

При отлучении от груди молочные железы матери забинтовы­ вают и в течение 2-х суток ограничивают употребление жидкости. Следует помнить, что отлучение ребенка от груди нельзя прово­ дить при высокой температуре воздуха (в летнее время), при ост­ рых инфекционных заболеваниях, во время профилактических прививок. В противном случае это может привести к острому рас­ стройству пищеварения.

Питание и режим кормящей матери. Пища матери, которая кормит своего ребенка грудью, должна быть достаточной по коли­ честву и полноценной по качеству. В связи с тем, что в процессе лактации мать теряет определенное количество основных пище­ вых ингредиентов, на синтез которых затрачивается энергия, ее пищевой рацион, по сравнению с обычным образом жизни до на­ ступления беременности и рождения ребенка, должен иметь избы-

350