6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

в которых синтезируется пепсиноген, и поджелудочной железы, секретирующей трипсиноген, большую помощь оказывает протеолитическая активность женского молока. Благодаря наличию фер­ ментов, содержащихся в женском молоке, уравновешивается неко­ торая недостаточность собственного пищеварения.

Большое значение имеют количество и состав жира женского молока. Несмотря на то, что жира в женском молоке практически столько же, сколько и в коровьем, коэффициент усвоения жира женского молока выше (95%), чем коровьего (80-85%). В жире женского молока в 4-7 раз больше, чем в коровьем, незаменимых ненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой), кото­ рые в организме человека не синтезируются. В частности, содер­ жание линолевой кислоты в женском молоке составляет 5% со­ держания всех жиров, в коровьем - 0,5%.

В женском молоке, помимо незаменимых, в значительном ко­ личестве содержатся и другие ненасыщенные кислоты, в том числе и олеиновая. Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот обеспечивает низкую точку плавления жира женского молока.

Высокое содержание незаменимых ненасыщенных жирных кислот в женском молоке значительно повышает процент усвояе­ мости белка. Этим частично объясняется более низкая потребность в белке при естественном вскармливании. Помимо этого ненасы­ щенные жирные кислоты способствуют проявлению физиологиче­ ского действия витаминов (тиамина, аскорбиновой кислоты), по­ вышают сопротивляемость организма к инфекциям. Линолевая кислота регулирует проницаемость сосудов, и при ее дефиците проницаемость сосудов может повыситься. В женском молоке, по сравнению с коровьим, содержится меньше летучих жирных ки­ слот (в женском молоке они не превышают 1,0-1,4% от общего жира, в коровьем их содержание колеблется в пределах 6-13%), способных оказывать раздражающее действие на слизистую обо­ лочку пищеварительного тракта ребенка.

Благодаря содержанию в женском молоке фермента липазы, жир женского молока хорошо усваивается. Другой причиной вы­ сокой усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение в триглицеридах жирных кислот.

Женское молоко имеет ряд преимуществ перед коровьим и в отношении углеводов. В женском молоке содержится не только больше молочного сахара (лактозы), но оно, благодаря содержа-

331

нию значительного количества такой фракции, как Р-лактоза, пре­ пятствует развитию патогенных микроорганизмов в кишечнике, чем уменьшает количество желудочно-кишечных расстройств, а также стимулирует синтез витаминов группы В. Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара, получившего название бифидус-фактор, который стимулирует рост бифидобактерий.

Женское и коровье молоко имеют разный минеральный со­ став. Так, в женском молоке содержание фосфора в 2 раза, а каль­ ция в 4 раза меньше, чем в коровьем, однако кальций и фосфор в грудном молоке находятся в хорошо усвояемой форме и в наибо­ лее благоприятных соотношениях (Са:Р = 2:1), что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани в организме ребенка. Кальций из женского молока усваивается грудным ребенком на 60%, в то время как из коровьего - на 20%.

На усвоение кальция существенное влияние оказывает и ви­ тамин D. В последние годы доказано, что активность витамина D женского молока значительно выше его содержания, поскольку в женском молоке присутствуют метаболиты витамина D 2 (25-гид- роксихолекальциферол и 1,25-дигидроксилхолекальциферол), об­ ладающие в 100-10 000 раз более высокой активностью, чем холекальциферол (витамин D3 ).

Женское молоко значительно богаче коровьего железом, ме­ дью, цинком. В нем содержится также достаточное количество витаминов С, А, Е, группы В. Помимо этого женское молоко со­ держит оптимальные количества других различных веществ (таурин, фосфатиды и др.), необходимых для гармоничного развития ребенка.

Общая сравнительная характеристика женского и коровьего молока приведена в табл. 46.

Предполагают, что особенности женского молока объясняют известный факт более высокой двигательной активности детей, находящихся на грудном вскармливании. Это скорее всего проис­ ходит благодаря своевременному созреванию корковых анализа­ торов. Существует также предположение о том, что ощущения, испытываемые ребенком при сосании груди матери, создают более теплые взаимоотношения с матерью, которые закрепляются по­ жизненно. Все в целом положительно влияет на будущее поведе­ ние ребенка.

332

Т а б л и ц а 46

Сравнительная характеристика женского и коровьего молока

(по данным разных источников)

333

* ИЕ/л витамина D соответствует 25 мкг витамина D2 -

Некоторые общие положения и понятия о вскармливании ребенка первого года жизни. Вскармливание детей первого года жизни может быть естественным, искусственным и смешанным.

Естественное вскармливание - вид вскармливания, при ко­ тором ребенок первых 5 мес. жизни в качестве питания получает

тором ребенок первых 5 мес. жизни не получает женского молока или доля его составляет менее 1/5 суточного рациона пищи.

нее 4/5 суточного объема пищи. При смешанном вскармливании приходится пользоваться докормом (докорм - производное от сло­ ва докармливать). Некоторые исследователи в настоящее время смешанным называют вскармливание при сохранении хотя бы од­ ного грудного кормления в день (получение ребенком материнско­ го молока более 100-150 мл).

Докормом называется введение в питание ребенка первых ме­ сяцев жизни недостающих количеств заменителей женского молока.

В ряде случаев, при дефиците молока у матери, ребенка удает­ ся докармливать донорским молоком. Донорское молоко получают от женщин, у которых имеются излишки молока. Женщины-доноры должны быть совершенно здоровы. При решении вопроса о воз­ можности использования молока другой женщины для вскармлива-

334

ния ребенка, мать которого страдает агалактией или гипогалактией, женщина-донор осматривается врачом и обязательно обследу­ ется для исключения у нее таких заболеваний, как сифилис, СПИД, активные формы туберкулеза.

К числу заменителей женского молока в современных усло­ виях относится коровье молоко и различные молочные смеси, при­ готовленные на его основе. Молочные смеси, используемые в ка­ честве заменителей женского молока, делятся на две группы: не­ адаптированные (или простые) и адаптированные. В каждой из этих групп можно выделить две подгруппы: сладкие и кислые.

В настоящее время неадаптированные молочные смеси, к ко­ торым относятся различные разведения коровьего молока (смеси № 2, или Б и № 3, или В), практически не используются и пред­ ставляют скорее исторический интерес. Однако в связи с тем, что врач может оказаться в самой непредвиденной ситуации, считаем необходимым кратко охарактеризовать эти смеси и остановиться на способах их приготовления в домашних условиях.

Неадаптированные молочные смеси готовятся разведением молока 5%-ными слизистыми отварами круп с добавлением 5% сахара. Слизистые отвары повышают калорийность смеси, способ­ ствуют более мелкому створаживанию молока, уменьшают про­ цессы брожения в кишечнике, улучшают аминокислотный и соле­ вой состав.

Приготовление сахарного сиропа. Для приготовления 100 мл сиропа 100 г сахара растворяют в небольшом количестве воды (около 1/2 стакана) и кипятят на небольшом огне при постоянном помешивании приблизительно в течение 30 мин. Если вода сильно выкипает, в кастрюлю доливают кипящую воду. После кипячения доводят объем до 100 мл. Готовый сироп процеживают через не­ сколько слоев стерильной марли, наливают в простерилизованную бутылочку и закрывают плотной стерильной пробкой (можно из ваты). 1 мл такого сиропа соответствует 1 г сахара.

Приготовление слизистого отвара из крупы. Отвары готовят из различных круп, чаще всего из риса, овсянки, гречи, перловки. Крупу (5 г - приблизительно 1 чайная ложка) перебирают, моют, заливают 100 мл холодной воды и доводят до кипения на неболь­ шом огне. Гречневую крупу перед приготовлением следует под­ сушить и измельчить (в ступке). Крупу варят от 40 мин до 2,5 ч с момента закипания, овсяную крупу варят с момента закипания 15-

335

30 мин. За 10-15 мин до окончания варки кладут 0,5 г соли. Про­ кипевшие отвары процеживают через стерильную марлю, доводят кипяченой водой объем до 100 мл и дают еще раз вскипеть.

Приготовление смеси № 2 (смесь Б). Для ее приготовления берут 1 часть коровьего молока и 1 часть отвара, смешивают их и на 100 мл смеси добавляют 1 чайную ложку сахарного сиропа.

Приготовление смеси № 3 (смесь В). Для приготовления этой смеси берут 2 части коровьего молока и 1 часть отвара, смешива­ ют их и на 100 мл смеси добавляют 1 ложку сахарного сиропа.

' Смесь № 2 (Б) используют для вскармливания детей от мо­ мента рождения до 2 недель, смесь № 3 - от 2 недель до 3 мес. На­ чиная с 3-месячного возраста в качестве заменителя женского мо­ лока предлагается цельное коровье молоко, на 100 мл которого добавляется 1 чайная ложка сахарного сиропа. Все эти смеси на­ зываются сладкими. Однако все они, в силу существенных разли­ чий между женским и коровьим молоком, неадекватны для нор­ мального роста и развития ребенка.

Кисло-молочные смеси имеют ряд преимуществ перед слад­ кими. Все они приготовляются из коровьего молока путем бакте­ риальной ферментации. По сравнению с нативными (сладкими) молочными смесями они легче перевариваются, уменьшают бро­ жение в кишечнике, подавляют и вытесняют условно-патогенные микроорганизмы.

Однако несмотря на эти преимущества, осмомолярность ки­ сло-молочных смесей выше, что может вызвать нарушение ре­ зорбции в просвете тонкого кишечника и учащение стула. При этом отмечается повышенная экскреция с мочой аммиака, усилен­ ное выведение солей. С кисло-молочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей грудного возраста затруднена. Учитывая все ска­ занное, назначение детям грудного возраста кисло-молочных сме­ сей в больших количествах является нецелесообразным.

В настоящее время имеется определенный выбор адаптирован­ ных молочных смесей отечественного и зарубежного производства, максимально приближенных по составу к женскому молоку. Адапти­ рованные смеси - это смеси, в которых белок коровьего молока под­ вергнут предварительной обработке и в них добавлены растительные жиры, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, комплекс витаминов (в том числе и витамин D) и минеральных солей.

336

Правша ведения докорма:

-докорм дается после кормления ребенка грудью;

-если докорм по объему небольшой, его лучше давать с ложки;

-при докорме из бутылочки соска должна быть упругой с ма­ леньким отверстием (лучше с несколькими маленькими от­ верстиями), иначе ребенок быстро откажется от груди;

-с целью сохранения лактации и для ее стимуляции докорм це­ лесообразно давать после каждого кормления грудью, следя за тем, чтобы грудь полностью опорожнялась.

Прикорм. Прикормом называется введение в пищу веществ, которые в молоке либо отсутствуют, либо содержатся в недоста­ точном количестве: некоторые виды белков, углеводов, минераль­ ных солей. Необходимость введения прикорма диктуется также постоянным повышением энерготрат ребенка по мере его роста и развития, потребность в которых не всегда может быть восполнена только за счет потребления молока. Пищевые продукты, вводимые в качестве прикорма, полностью заменяют кормление материн­ ским молоком или его заменителями.

Прикорм вводится в виде продуктов и блюд, которые в тече­ ние всей последующей жизни будут составлять основу питания человека: овощное пюре, каша, мясо и т. п. Прикорм приучает ре­ бенка к приему более плотной пищи (чем готовит к функциониро­ ванию жевательный аппарат), вкусу новых продуктов, способных стимулировать пищеварение, т. е. он готовит ребенка к переходу на общий стол.

Внастоящее время доказано, что оптимальное вскармливание при хорошем питании кормящей матери вполне может обеспечить хорошее развитие ребенка до 1-1,5 лет без введения прикорма. Однако отсутствие уверенности в оптимальности вскармливания у подавляющего большинства кормящих матерей является основа­ нием для рекомендации введения ребенку прикорма в возрасте 4¬ 6 мес.

Впоследние годы имеются некоторые тенденции к пересмотру рекомендаций введения прикорма. К их числу относятся следую­ щие: тенденция к более поздним срокам введения прикорма; реко­ мендация введения обучающего прикорма; тенденции замены при-

337

кормов домашнего приготовления на каши, овощи, мясное пюре фабричного производства; при уменьшении количества грудного молока появилась тенденция к замене коровьего молока или кефи­ ра на адаптированные молочные смеси. Последнее обусловливает­ ся, с одной стороны, стремлением обеспечить сбалансированность суточного рациона, с другой - стремлением уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на кишеч­ ный эпителий.

В настоящее время детям первого года жизни все шире начи­ нают вводить прикорм не по возрастной схеме его введения, а ин­ дивидуально. Это создает условия для более длительного срока исключительно грудного вскармливания. Наряду с этим дети с 4¬ 6 мес. должны получать по 1-2 чайных ложки в сутки овощных или фруктовых пюре в качестве «обучающего» прикорма, который позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, подготавливает оральные механизмы обра­ ботки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимым энергетическое дополнение.

При введении прикорма полное замещение кормления ребен­ ка материнским молоком или его заменителями производится приблизительно за 2 нед. В течение 2-х последующих недель про­ исходит полная адаптация организма ребенка к введенному при­ корму. После этого можно начинать вводить второй прикорм. По мере увеличения возраста ребенка блюда прикорма становятся бо­ лее густыми, а затем плотными.

В качестве первого прикорма лучше вводить овощное пюре, которое доводят до 150 г на одно кормление. Очень полезно овощное пюре, приготовленное из нескольких видов овощей (с учетом их переносимости).

Овощи для пюре разваривают на пару в малом количестве во­ ды, затем протирают до гомогенной массы, разводят горячим мо­ локом или овощным отваром до необходимой консистенции, до­ бавляют 5 г сливочного масла, можно на кончике ножа добавить поваренной соли. В овощное пюре (особенно при разведении его овощным отваром) в дальнейшем можно также добавить яичный желток, а затем и мясо. Можно использовать и овощное пюре, вы­ пускаемое промышленностью, но предварительно необходимо убедиться, что ребенок переносит все компоненты, входящие в его состав.

338

Правила введения прикорма:

-прикорм вводится с определенного возраста, т. е. при дости­ жении пищеварительным трактом ребенка определенной сте­ пени зрелости;

-прикорм дается ребенку перед кормлением (женским молоком или его заменителями);

-прикорм начинает вводится с малых количеств (1-2 чайных

ложки) с постепенным ежедневным увеличением объема но­ вого продукта и уменьшением объема молока;

-прикорм дается с ложки;

-нельзя одновременно вводить несколько новых продуктов;

-второй прикорм вводится после того, как ребенок полностью привык и адаптировался к предыдущему блюду;

-овощное пюре и кашу не следует начинать вводить из смеси разных компонентов;

-не рекомендуется начинать вводить прикорм в жаркие дни и на фоне острых инфекционных заболеваний;

-прикорм не должен вызывать никаких нарушений в состоянии здоровья ребенка.

Вкачестве второго прикорма вводят вначале одну из безглютеновых каш, для приготовления которых используют крупы специ­ ального помола: рис, гречу, кукурузу. Вначале вводят 5% кашу, приготовленную на овощном отваре или на разведенном водой (1:1) молоке. Через 2 нед. 5%-ную кашу можно заменить на 8%-ную или 10%-ную того же вида на цельном молоке. В последующем после адаптации ребенка к одному виду каши следует апробировать пе­ реносимость других каш и в последующем давать их в чередова­ нии. Кашу не рекомендуется давать в объеме более 150-160 мл. Каша вытесняет еще одно кормление.

После привыкания ребенка ко второму прикорму начинает вводиться мясо в виде дважды провернутого через мясорубку фарша (из говядины, нежирной свинины, кролика). После этого можно вводить каши из пшеничной крупы (манной).

Следующим шагом является введение заменителей женского молока из детского питания, неадаптированных молочных продук­

тов (молоко, кефир или другие кисло-молочные смеси, йогурт), цитрусовых и соков из них, сваренного вкрутую яичного желтка.

339

Новым этапом является включение в меню ребенка продук­ тов, требующих кусания и жевания: печенье, булка, нарезанные кусочками фрукты, мясной фарш, фрикадельки.

Следует иметь в виду, что такие продукты, как творог, мясо, рыба, желток, масло, фрукты, ягоды не относятся к прикорму; они составляют пищевые добавки.

По мере увеличения количества зубов и развития жевательно­ го аппарата мясной фарш заменяется фрикадельками, а затем па­ ровыми котлетами. Можно использовать выпускаемые промышлейностью мясные консервы. С 10-месячного возраста в рацион питания ребенка можно ввести нежирные сорта рыбы, курицу. Ры­ бу обычно дают вместо фарша на обед.

Расчет питания для детей первого года жизни. При расчете питания для детей первого года жизни используют два способа: калорийный и объемный.

Калорийный способ расчета питания считается более адек­ ватным, но им удобно пользоваться только до введения прикорма. Калорийный способ основан на восполнении энерготрат ребенка и обеспечении энергии роста. Количество энергии, необходимое для восполнения энерготрат ребенка, зависит от его возраста (табл. 47).

Известно, что 1 л женского (или коровьего) молока в среднем содержит 700 ккал. Зная массу тела ребенка, легко рассчитать, ка­ кое количество молока он должен получать в сутки.

340