6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

Никотиновая кислота (витамин PP, ниацин). Никотиновая кислота относится к группе витаминов В. Она широко распростра­ нена в природе: содержится в печени, мясе, злаках, зеленом го­ рошке, дрожжах. Помимо этого возможен синтез витамина PP бак­ териальной флорой кишечника.

Амид никотиновой кислоты входит в комплексную фермент­ ную систему, переносящую водород, участвуя в окислительновосстановительных процессах. Витамин PP действует как актива­ тор углеводного, белкового, липидного и пигментного обменов.

К числу специфических свойств никотиновой кислоты отно­ сится расширение мелких сосудов лица. Витамин PP оказывает выраженное действие на желудочно-кишечный тракт: регулирует моторную и эвакуаторную функции всего пищеварительного трак­ та, способствует повышению кислотности желудочного сока, по­ вышает активность поджелудочной железы, усиливает антитокси­ ческую функцию печени.

Никотиновая кислота, всасываясь в кишечнике, почти полно­ стью превращается в никотинамид, который участвует в биосинте­ зе никотинамидных коферментов: НАД и НАДФ. Биосинтез этих коферментов происходит главным образом в печени и в эритроци­ тах. Выделение никотиновой кислоты из организма происходит с

печень животных и рыб, почки, икра. В некоторых количествах он синтезируется в организме человека микробной флорой ки­ шечника.

Витамин В ! 2 участвует в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) на базе пуриновых оснований - аденина, гуанина, ксантина и гипоксантина. Нарушение синтеза ДНК вследствие де­ фицита витамина B i 2 приводит к нарушению клеточного деления и увеличению размеров клеток. В первую очередь страдают наибо­ лее активно размножающиеся клетки, в частности, клетки крове­ творной системы и пищеварительного тракта.

У здоровых лиц энтерально введенный витамин B i 2 соединя­ ется в желудке с гастромукопротеином и всасывается в тонком

321

кишечнике на всем его протяжении (преимущественно на уровне нижних петель подвздошной кишки). Абсорбция витамина B 1 2 кишечной стенкой лимитирована количеством белка-акцептора в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника. Поэтому поступление в кишечник избыточного количества витамина B i 2 , связанного с гастромукопротеином, не увеличивает его всасыва­ ние.

На уровне капилляров кишечника витамин B ! 2 , освободив­ шись от связи с акцептором, вступает в более прочное соединение преимущественно с аг глобулином плазмы, и в последующем про- теин-цианкобаламиновый комплекс откладывается главным обра­ зом в печени. Витамин B i 2 , не связанный с белком, не задержива­ ется в печени и выделяется из организма с мочой.

Существует предположение, что витамин В ! 2 активирует в печени фолиевую кислоту, переводя ее в более активную форму, которая непосредственно действует на кроветворные клетки.

Витамин С (аскорбиновая кислота). Аскорбиновая кислота в значительных количествах содержится в продуктах растительно­ го происхождения: плодах шиповника, капусте, лимонах, апельси­ нах, зеленом луке, крапиве, черной смородине, северных сортах яблок, хрене, хвое и др. Небольшие количества аскорбиновой ки­ слоты содержатся в печени, мозге, мышцах.

Витамин С участвует в регуляции окислительно-восстанови­ тельных процессов, в углеводном обмене, принимает участие в процессе свертывания крови, в регенерации тканей, в образовании стероидных гормонов, в синтезе проколлагена и коллагена. Аскор­ биновая кислота способствует уменьшению проницаемости ка­ пилляров кровеносного русла.

У здорового доношенного ребенка имеется достаточный запас витаминов, особенно жирорастворимых A, D, Е, а также витамина B 1 2 . Это предупреждает развитие витаминной недостаточности в течение первых 1,5 мес. жизни. Содержание других витаминов группы В и аскорбиновой кислоты к рождению ребенка незначи­ тельны.

Потребность в витаминах у детей на 1 кг массы тела значи­ тельно выше, чем у взрослых (прил. 7), что объясняется более ин­ тенсивным обменом веществ. Дефицит витаминов вызывает тяже­ лые расстройства общего обмена веществ.

322

В целом нарушения в обмене веществ могут возникнуть в любом из его звеньев, при этом очень часто нарушения одного звена влекут за собой дисбаланс функции других звеньев. Нару­ шения в обмене веществ можно разделить на три большие группы:

1)наследственные, генетически обусловленные заболевания,

2)транзиторные нарушения обмена веществ,

3)синдромы нарушения обмена веществ, возникающие в пе­ риод различных заболеваний или сохраняющиеся какое-то время после перенесения заболеваний.

Причиной наследственных заболеваний, как правило, являет­ ся дефицит (различной степени) фермента или ферментов, участ­ вующих в обмене того или иного вещества. В настоящее время известно более 400 болезней обмена наследственного характера.

Транзиторные нарушения обмена веществ часто бывают обу­ словлены задержкой созревания определенных ферментных сис­ тем у детей в процессе роста. К числу таких нарушений можно от­ нести, например, транзиторную фенилаланинемию у детей первых недель и месяцев жизни, которая исчезает по мере роста.

Синдромы нарушения обмена веществ, возникающие в пери­ од различных заболеваний - самая многочисленная группа нару­ шений обмена веществ. Они могут развиться в результате наруше­ ния питания при заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза, в результате потери жидкости и электролитов организмом ребенка при различных желудочно-кишечных заболеваниях, в ре­ зультате возникновения аллергических реакций и других отклоне­ ниях в состоянии здоровья.

Глава 4

ДИЕТЕТИКА ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

В детском возрасте питание является одним из важнейших факторов, характеризующих степень адаптации ребенка к внеш­ нему миру. Оно в значительной степени определяет возможности последующего роста и развития.

323

Морфофункциональные особенности пищеварительного тракта требуют особого подхода к диететике детского возраста. Чтобы это осознать человечеству потребовались миллионы лет, и только в X X столетии н. э. были научно обоснованы подходы к рациональному питанию детей.

Как известно, процесс пищеварения заключается в том, что пища, по­ ступившая в пищеварительный тракт, подвергается физическим и химиче­ ским изменениям, после чего содержащиеся в ней питательные вещества всасываются в кровь или лимфу. Физические изменения пищи заключаются в ее мёханической обработке: размельчении, перемешивании. Химические из­ менения состоят из ряда последовательных этапов гидролитического расще­ пления белков, жиров и углеводов. Химические изменения пищи происходят под влиянием трех гидролитических ферментов, расщепляющих белки (протеазы), жиры (липазы) и углеводы (карбангидразы).

Переработка пищи начинается уже в полости рта, где происходит ее измельчение, смачивание слюной и формирование пищевого комка, который мышечными сокращениями щек и языка проталкивается в глотку. При каж­ дом глотательном движении рефлекторно происходит сокращение мускула­ туры пищевода. Прохождение по пищеводу твердой пищи составляет 8-9 с, жидкой - 1-2 с.

Поступившая в желудок и находящаяся в нем в течение нескольких ча­ сов твердая пища в результате моторной функции желудка продолжает из­ мельчаться. Благодаря этому содержимое желудка превращается в гомоген­ ную массу. Эта масса под влиянием желудочного сока подвергается химиче­ ским превращениям.

Соляная кислота желудочного сока превращает неактивные пепсиногены в активные протеазы пепсины, вызывает денатурацию и набухание белков (чем способствует их ферментативному расщеплению) и способствует ство­ раживанию молока благодаря превращению находящегося в растворенном состоянии белка казеиногена в нерастворимый казеин.

Вжелудочном соке, помимо пепсинов, находятся и другие протеазы, в частности желатиназа и химозин. Последний, как и пепсины, вызывает ство­ раживание молока. Помимо этого, желудочный сок, благодаря содержанию в нем липазы, принимает участие в расщеплении жиров на глицерин и жирные кислоты. У взрослых лиц желудочная липаза в процессах химической обра­ ботки пищи не играет существенной роли.

Вжелудке еще в течение некоторого времени под влиянием ферментов слюны, склеивающей пищевой комок, продолжается расщепление полисаха­ ридов. Продолжительность и интенсивность действия ферментов слюны за­ висят от скорости смешения поступившего пищевого комка с желудочным соком, так как соляная кислота прекращает действие амилазы и мальтазы слюны.

Пища, поступившая из желудка в двенадцатиперстную кишку, подвер­ гается дальнейшим химическим превращениям под влиянием панкреатиче-

324

ского сока, желчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 7,8-8,4), что обусловле­ но присутствием в нем бикарбонатов.

Поджелудочная железа продуцирует ферменты, участвующие в расще­ плении всех пищевых ингредиентов: липазу, карбоксиполипептидазу и аминопептидазу, амилазу, мальтазу, лактазу, нуклеиназу. В соке поджелудочной железы протеолитические ферменты содержатся в неактивном состоянии в виде трипсиногена и химотрипсиногена. Они превращаются в активную форму - трипсин и химотрипсин - под влиянием фермента энтерокиназы, содержащейся в кишечном соке. Триптическое переваривание белков допол­ няет пептическое расщепление.

Жиры расщепляются панкреатической липазой на глицерин и жирные кислоты. Действие липазы поджелудочной железы усиливается под влияни­ ем желчи.

Дальнейшее пищеварение происходит в тонком кишечнике. Вдоль всей слизистой оболочки тонкой кишки заложены либеркюновы железы, выде­ ляющие кишечный сок. Кишечный сок имеет щелочную реакцию, содержит хлористый натрий и небольшое количество углекислых солей. Он содержит также энтерокиназу, аминопептидазу, дипептидазы (расщепляют белки до аминокислот), нуклеазу, липазу, амилазу. Дисахариды в тонком кишечнике подвергаются действию мальтазы, инвертазы (расщепляет тростниковый сахар) и лактазы.

Расщепленные белки, жиры и углеводы до своих конечных продуктов (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) всасываются слизистой оболочкой тонкого кишечника и поступают во внутреннюю среду организма. Интенсив­ ное всасывание воды происходит в толстом кишечнике.

Особенности пищеварения детей первого года жизни. Изу­ чение процессов пищеварения в детском возрасте показало возраст­ ную зависимость пищевой нагрузки, в связи с чем для детей разно­ го возраста разработаны различные физиологические пищевые ра­ ционы. Наибольшие затруднения с питанием возникают у-детей первого года жизни, что прежде всего связано с функциональными особенностями пищеварительного тракта.

Физиологические аспекты пищеварения у детей первого года жизни. Условиями нормального акта сосания является сво­ бодное дыхание через нос, герметическое закрытие полости рта, нормальные рефлексы и определенная степень развития и зрелости мышц, принимающих участие в акте сосания.

Гладкая мускулатура пищеварительного тракта у детей разви­ та слабее, чем у взрослых, в связи с чем у них наблюдается склон­ ность к снижению мышечного тонуса. Скорость прохождения пи­ щи по желудочно-кишечному тракту у детей грудного возраста

325

зависит от характера вскармливания: при вскармливании женским молоком она в среднем составляет 13 ч, коровьим - 15, а желудок соответственно освобождается через 2-2,5 ч и через 3 ч.

Процесс пищеварения у детей первого года жизни имеет це­ лый ряд отличий от взрослого человека. Слюна у новорожденных выделяется в очень малых количествах и не играет в процессах пищеварения существенной роли.

В желудочном соке детей первых месяцев жизни концентра­ ция соляной кислоты значительно ниже, чем у взрослых. При вскармливании коровьим молоком в силу его более высоких бу­ ферных свойств для достижения определенного рН требуется бо­ лее интенсивная секреция соляной кислоты, чем при грудном вскармливании. Количество ферментов, расщепляющих белки, и их активность в процессе роста и развития повышается, но уже у новорожденного ребенка расщепление и усвоение белков проис­ ходит достаточно интенсивно.

Жиры лучше расщепляются и усваиваются при вскармлива­ нии грудным, а не коровьим молоком. Расщепление пищи у детей первых месяцев жизни при вскармливании свежевыделенным женским молоком происходит уже в желудке под влиянием синергического действия липазы желудочного сока и липазы, содержа­ щейся в женском молоке.

По мере нарастания кислотности расщепление жиров в желуд­ ке сокращается, но в двенадцатиперстной кишке (при щелочной ре­ акции среды) вновь начинает действовать липаза женского молока, которая активируется желчными кислотами. Здесь же в процессы переваривания жиров включается и липаза поджелудочной железы.

По мере роста и развития ребенка активность желчных кислот и панкреатической липазы повышается. У детей, вскармливаемых коровьим молоком, расщепление жиров происходит только под действием липазы поджелудочной железы.

У детей первых месяцев жизни активность амилазы поджелу­ дочной железы очень низкая, в связи с чем расщепление крахмала затруднено. Двойные же углеводы расщепляются в эпителиальных клетках тонкого кишечника, причем их расщепление удовлетвори­ тельно происходит даже у недоношенных детей.

Всасывание. Нативный белок в пищеварительном тракте у детей не всасывается. Аминокислоты, расщепленные жиры и угле­ воды всасываются в верхних отделах тонкого кишечника.

326

Заселение кишечника бактериальной флорой. Кишечный тракт новорожденного ребенка стерилен, однако с первых дней жизни, особенно в дистальных отделах кишечника, поселяются бактерии. Первыми микроорганизмами, заселяющими кишечник новорожденного ребенка (при условии здоровой матери) являются молочно-кислые бактерии. В дальнейшем доминирование бактери­ альной флоры в кишечнике ребенка первого года жизни зависит от характера вскармливания: при вскармливании женским молоком преобладает В. Bifidum, при вскармливании коровьим - Е. Coli.

Фекальные массы. Кишечное содержимое плода - меконий. Он имеет зеленовато-черный цвет. В состав мекония входят желчь, ферменты, эпителиальные клетки, большое количество мукополисахаридов и остатки слизи, выделенной в кишечном тракте. Пер­ вое опорожнение кишечника иногда происходит в околоплодные воды. В большинстве же случаев меконий выделяется в первые сутки после рождения.

В течение первых нескольких дней жизни происходит пере­ ход от мекония к характерному виду фекалий. При вскармливании женским молоком фекальные массы бывают яично-желтого цвета, пастообразной консистенции, дают кислую реакцию, не имеют неприятного запаха. В первые недели жизни кишечник опорожня­ ется 2-3 раза в день, однако стул может быть и чаще.

При вскармливании коровьим молоком фекальные массы имеют более плотную консистенцию, светлую окраску, дают ще­ лочную реакцию, обладают неприятным запахом. При включении в питание ребенка овощей в фекальных массах ребенка грудного возраста можно обнаружить их остатки (крахмал, клетчатка).

Женское молоко. Молоко, выделяемое из грудных желез женщины, бывает трех видов: молозиво, переходное молоко и зре­ лое молоко. Эти виды молока различаются по содержанию в них основных пищевых ингредиентов (прежде всего белков и углево­ дов) и минеральных веществ (табл. 44).

Молозиво - незрелое молоко, выделяемое молочными желе­ зами женщины в первые 5-6 дней после родов. По своему составу молозиво близко к тканям новорожденного ребенка. Оно имеет желтоватый цвет, слегка слизистый вид и солоноватый вкус. По консистенции молозиво более густое, чем зрелое молоко и ство­ раживается при нагревании. В молозиве, по сравнению со зрелым молоком, в 5-6 раз больше белка, в 2-10 раз витамина А и кароти­ на, в 2-3 раза - аскорбиновой кислоты, но меньше углеводов.

327

Т а б л и ц а 44

В молозиве в большом количестве содержатся альбумины, способные в неизмененном виде (без предварительной обработки и расщепления) проникать через нежную слизистую оболочку ки­ шечника во внутреннюю среду организма новорожденного ребен­ ка. Этим достигается значительная экономия энергии.

Альбуминовая и глобулиновая фракции белка в молозиве превалируют над казеином, причем в первые три дня после родов казеин вообще не выявляется. Он обнаруживается лишь с 4-го дня лактации и его количество постепенно увеличивается. В молозиве содержится много SIgA и лизоцима.

Отличительной особенностью незрелого молока являются молозивные тельца, которые представляют собой лейкоциты в стадии жирового перерождения. Помимо них здесь обнаруживает­ ся большое количество лимфоцитов, часть из которых способна синтезировать иммуноглобулины. В молозиве присутствуют также макрофаги, которые, по-видимому, обладают фагоцитарной актив­ ностью. Таким образом, незрелое молоко, выделяемое молочными железами матери в первые дни после родов, является мощным фактором, способным препятствовать развитию у новорожденного ребенка инфекционного процесса.

Количество жира в молозиве примерно такое же, как и в зрелом молоке, но жир молозива богат линоленовой и олеиновой кислотой, близкой по составу к тканям новорожденного ребенка. В жире моло­ зива содержится также большое количество фосфолипидов.

Углеводы в молозиве представлены преимущественно молоч­ ным сахаром - лактозой, количество которой по мере созревания молока увеличивается. Содержание минеральных солей в молози­ ве выше, по сравнению со зрелым молоком, и среди них много со­ лей натрия, фосфора и цинка. В молозиве присутствуют также

328

пепсиноген, трипсин, амилаза и липаза, активность которых зна­ чительно выше, чем в зрелом молоке.

Молозиво обладает высокой калорийностью. Известно, что в 1 л содержится следующее количество ккал: 1-й день - 1500, 2-й день - 1100, 3-й день - 800, 4-й день - 750, 5-й день - 700. Благо­ даря высокой калорийности при малых количествах высасываемо­ го молока в первые дни жизни, молозиво покрывает все энергети­ ческие затраты ребенка.

Переходное молоко выделяется из молочных желез женщины после 5-6-го дня после родов. Оно содержит меньше, чем в моло­ зиве, но больше, чем в зрелом молоке, белка и больше, чем в моло­ зиве, но меньше, чем в зрелом молоке, углеводов.

Зрелое молоко начинает выделяться с 12-14-го дня после ро­ дов. В нем имеются все питательные вещества - белки, жиры, уг­ леводы, минеральные соли и витамины, при этом все пищевые ин­ гредиенты в зрелом молоке содержатся в такой форме и в таких количествах, которые наиболее благоприятны для переваривания и усвоения в пищеварительном тракте ребенка.

При невозможности обеспечить питание ребенка первого года жизни материнским молоком последнее наиболее часто заменяется коровьим, хотя можно использовать и молоко других животных. Однако как коровье молоко, так и молоко других животных, имеет существенные отличия по количественному соотношению основ­ ных пищевых ингредиентов (табл. 45).

Т а б л и ц а 45

Состав женского молока и молока некоторых животных

Помимо этого имеются и качественные различия между жен­ ским молоком и молоком животных. Так, несмотря на то, что по

329

количеству общего белка женское молоко уступает коровьему, оно содержит много легко усвояемых мелкодисперсных белков альбу­ минов. Коровье молоко в своем составе содержит много крупно­ молекулярного белка казеиногена, который после обработки пи­ щевого комка в желудке соляной кислотой и лабферментом пре­ вращается в казеин, выпадающий в виде крупных хлопьев.

При створаживании женского молока в силу наличия в нем мелкодисперсных белков (альбумины, лактоглобулины, казеино­ ген с малым размером молекул) образуются мелкие хлопья, что значительно увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока, и улучшает дальнейшее расщепление белка. Благодаря биологической близости белков женского молока к бел­ кам сыворотки крови около 1/3 части белков женского молока вса­ сывается слизистой оболочкой пищеварительного тракта в неиз­ мененном состоянии.

Женское молоко, в отличие от коровьего, содержит большое количество иммуноглобулинов, в том числе SIgA, концентрация которого в молозиве составляет 12 г/л, что в 5-10 раз больше, чем в сыворотке крови. В дальнейшем уровень SIgA в женском груд­ ном молоке постепенно снижается, но следы его определяются даже к концу лактации.

SIgA женского молока обладает высокой устойчивостью к ки­ слой среде и действию протеолитических ферментов. Ферменты поджелудочной железы - трипсин, химотрипсин и эластаза - не расщепляют SIgA. Вместе с тем он разрушается при нагревании (особенно при кипячении). Поскольку донорское молоко подвер­ гается термической обработке, то SIgA в нем мало. Помимо SIgA женское молоко содержит антитела против ряда антигенов, имму­ ноглобулины, интерферон.

Аминокислотный спектр женского и коровьего молока друг от друга практически не отличаются, но соотношение аминокислот в женском молоке больше соответствует потребностям ребенка: в коровьем молоке преобладают «ветвистые» (лейцин, изолейцин) и «ароматические» (фенилаланин) аминокислоты, в женском молоке их значительно меньше. Потребность грудных детей в аминокис­ лотах при естественном вскармливании значительно ниже, чем при вскармливании коровьим молоком.

Детям первых месяцев жизни, имеющим физиологически низкую ферментообразующую функцию главных клеток желудка,

330