6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_

M= 10,5 + 2л,

где M- искомая масса тела;

10,5 - масса тела ребенка 1 года (в кг); л - возраст ребенка до 11 лет.

Масса тела детей 12-15 лет может быть рассчитана по сле­ дующей формуле:

M= п х 5-20,

где M- искомая масса тела;

п - возраст ребенка (в годах).

Пр и м е р ы .

1.Определить массу тела ребенка 9 лет. Согласно имеющейся формуле, масса тела ребенка 9 лет должна быть равна:

10,5 +2x9 = 28,5 (кг).

2. Определить массу тела ребенка 12 лет. Проводим расчет согласно второй формуле:

12x5 - 20 = 40 (кг).

Таким образом, масса тела ребенка 12 лет должна быть равна 40 кг.

Окружность головы. Окружность головы измеряется с по­ мощью мягкой сантиметровой ленты, которая накладывается на голову по наиболее выступающей части затылочной кости, а спе­ реди по надбровным дугам.

При рождении окружность головы в среднем равна 34 см. В первые месяцы и годы жизни окружность головы растет быстро, но начиная с 5 лет замедляет свой рост. Определение величины окружности головы можно провести с использованием следующих правил.

{.Для детей до 12 мес: окружность головы 6-месячного ре­ бенка равна 43 см; на каждый недостающий месяц необходимо из этого числа вычесть 1,5 см, а на каждый последующий месяц - прибавить 0,5 см.

Пр и м е р ы .

1.Определить окружность головы у ребенка 4 мес. Согласно имеюще­ муся правилу, окружность головы у этого ребенка будет равна:

43-1,5 x2 = 40 (см).

271

2. Определить окружность головы у 9-месячного ребенка. В этом слу­ чае окружность головы равна:

43+ 0,5 х 3 = 44,5 (см).

2.Для детей 2-15 лет: окружность головы 5-летнего ребен­ ка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см необходимо

вычесть по 1 см, на каждый последующий год - прибавить по 0,6 см.

П р и м е р ы .

1.Определить окружность головы у ребенка 3 лет. Окружность головы

у3-летнего ребенка равна:

50 - 1 х 2 = 48 (см).

2.Определить окружность головы у ребенка 10 лет. Окружность головы

уэтого ребенка равна:

50 + 0,6x5 =53 (см).

Окружность грудной клетки. Окружность грудной клетки у ребенка первых лет жизни измеряют при спокойном дыхании, Мягкую сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток, затем переводят ее вперед и накладывают уровне сосков.

Окружность грудной клетки при рождении немного меньше окружности головы ребенка и составляет в среднем около 32 см. И 4 мес. окружности грудной клетки и головы сравниваются, а затем окружность грудной клетки начинает расти быстрее окружности головы.

Ориентировочно окружность грудной клетки можно рассчп тать по следующим правилам.

П р и м е р ы .

1. Определить окружность грудной клетки у ребенка 5-ти мес. Окру ж ность грудной клетки у данного ребенка должна быть равна:

45 - 2 х 1 = 43 (см).

272

2. Определить окружность грудной клетки у ребенка 10-ти мес. В этом случае она равна:

45 + 0,5 x4 = 47 (см).

2. Для детей старше 1 года. Окружность грудной клетки ре­ бенка от 2 до 15 лет определяется следующим образом. Окружность груди ребенка 10 лет в среднем равна 63 см. При определении ок­ ружности груди детей до 10 лет можно воспользоваться формулой:

Orp. = 63 -1,5 х (10 -п).

Для детей старше 10 лет окружность грудной клетки рассчи­ тывается по формуле:

Огр. = 63 + 3 х (п - 10).

В обеих приведенных формулах Огр. - искомая окружность грудной клетки, см; п - возраст ребенка (в годах).

Пр и м е р ы .

1.Определить окружность грудной клетки у 8-летнего ребенка. В этом случае она равна:

63-1,5 х (10-8) = 60 (см).

2. Определить окружность грудной клетки у ребенка 13 лет. Окруж­ ность грудной клетки у 13-летнего ребенка при расчете по имеющейся фор­ муле равна:

63 + 3 х (13 - 10) = 72 (см).

Поверхность тела. Вместе с ростом ребенка изменяется и поверхность тела. Сравнение поверхности и массы тела показыва­ ет, что у новорожденного поверхность, приходящаяся на 1 кг мас­ сы составляет 0,06 м2 , у взрослого - 0,02 м2 . Знание поверхности тела часто требуется для расчета дозы лекарств. Ориентировочно поверхность тела можно рассчитать по формуле:

273

Соотношение поверхностей различных частей с возрастом меняется. Известно, что на поверхность головы новорожденного приходится до 21% поверхности тела, а на поверхность головы взрослого - 7,5%. В отношении остальных частей тела возрастные изменения выражены меньше.

В целом у новорожденного ребенка поверхность тела, прихо­ дящаяся на 1 кг массы, в 3 раза больше, чем у взрослого. В связи с этим различные физиологические показатели, которые имеют оди­ наковую зависимость у взрослого и ребенка по отношению к пло­ щади поверхности тела, у новорожденного будут иметь в 3 раза бо­ лее значительное выражение, по отношению к 1 кг массы, чем у взрослого.

Это следует учитывать, так как ряд основных физиологиче­ ских параметров, таких как потребление кислорода, минутный объем крови, жизненная емкость легких, клиренс и ряд других, скорее связаны с поверхностью тела, нежели с массой. Этим мож­ но дать объяснение бросающемуся в глаза факту, почему в груд­ ном возрасте так высоки отдельные физиологические параметры, если они выражены через массу тела.

При необходимости быстро подсчитать поверхность отдель­ ных участков тела у детей старше 1 года используют так называе­ мое «правило девяток». Согласно этому правилу, поверхность от­ дельных участков тела по отношению к целому составляет:

-нижние конечности: каждая по 18% (обе - 36%);

-туловище: передняя поверхность - 18%;

задняя поверхность - 18%.

Более точно площадь поверхности тела можно определить по специальным номограммам с учетом роста и массы тела.

Оценка соответствия антропометрических показателей нормативам. Оценивая показатели физического развития каждого конкретного ребенка, врач должен ответить на вопрос: соответст­ вуют или не соответствуют параметры физического развития об­ следуемого ребенка норме. Существует несколько способов выяс­ нения этого соответствия.

1. Ориентировочные способы (приведены выше). Они имею! преимущества в силу своей простоты, что позволяет использовать их у постели больного.

274

П р и м е р . Длина тела мальчика 3-месячного возраста равна 59 см, длина его тела при рождении была 50 см. Соответствует ли длина тела этого ребенка норме?

Для определения соответствия фактической длины тела возрастным нормативам проводим расчет по приведенной выше формуле:

D = Dp + 3 х /г,

где D - искомая длина тела;

Dp - длина тела при рождении;

л - количество месяцев наблюдаемого ребенка.

Подставив в эту формулу конкретные значения, получаем, что длина тела должна быть равна:

D = 50+ 3x3 = 59 (см).

Таким образом, фактическая длина тела ребенка полностью совпала с расчетными данными, что позволяет сделать вывод о соответствии темпов прибавки длины тела этого ребенка норме.

2. Использование таблиц возрастных нормативов. Существу­ ют таблицы возрастных нормативов (прил. 2), в которых представ­ лены два параметра (средняя арифметическая, обозначаемая в за­ висимости от использования латинского или греческого алфавита^ или M и среднее квадратическое отклонение, аналогично обозна­ чаемое ±5 или ±5, которое указывает на допустимую величину ко­ лебаний от средней арифметической. Такие таблицы имеются для каждого антропометрического показателя: роста, массы тела и т. д.

При использовании этого метода принято выделять пять ва­ риантов оценок антропометрических показателей:

Полученная фактическая величина антропометрического по­ казателя обследуемого ребенка сравнивается со средней величи­ ной этого показателя в таблице с учетом возраста и пола ребенка. Полученную разницу (между средней величиной (X) из таблицы с фактической величиной обследуемого ребенка) делят на среднее квадратическое отклонение (S). По величине полученного резуль-

275

тата судят о степени приближения данного признака физического развития к средней норме.

П р и м е р . Девочка в возрасте 1 мес. имеет массу тела 4750 г. По таб­ лице средняя величина для девочек этого возраста равна 4150 г, величина среднего квадратического отклонения - 544 г. Проводим расчет согласно данным выше рекомендациям:

1)4750-4150 = 600 (г);

2)600:544=1,1.

Таким образом, по этому признаку (масса тела) физическое развитие ук­ ладывается в 4-й вариант оценки физического развития [от (X + S) до (X + 25)], т. е. масса тела этого ребенка выше средней.

3. В последнее время как за рубежом, так и в нашей стране

встречаются у 3, 10, 25 или соответственно выше у 75, 90, 97% здоровых детей.

В срединной зоне (25-75-я центили) располагаются средние показатели физического развития. В зоне от 25-й до 10-й центили находятся величины, свидетельствующие о нижесреднем разви­ тии, в зоне от 75-й до 90-й - показатели, свидетельствующие о вышесреднем развитии, а в зонах от 10-й до 3-й центили и от 90-й до 97-й - показатели низкого или высокого развития.

Величины, находящиеся в более крайних положениях, могут быть связаны с патологическими состояниями. Признаки, выхо­ дящие за пределы 3-й и 97-й центили, принято рассматривать как патологические.

П р и м е р . Нужно определить, является ли длина тела 3-месячного мальчика, равная 59 см, нормальной для данного возраста.

В таблице центильных распределений роста для мальчиков в графе «возраст» находим цифру «3», после чего ищем показатели длины тела ре­ бенка данного возраста. Они равны: 56,1; 57,0; 58,6; 62,4; 65,5. Показатели в зоне от 25 до 75 центилей колеблются в пределах 58,6-62,4 (см). Таким обра­ зом, длина тела мальчика, равная 59 см, находится в пределах нормального диапазона показателей. Следовательно, длина тела данного ребенка находит­ ся в пределах нормы.

276

Наиболее информативными и достоверными являются стан­ дарты, построенные на оценке массы по длине тела внутри возрас- тно-половой группы. Задача при этом решается в два этапа. Сна­ чала оценивается длина тела по соответствующей возрастной шка­ ле стандартов сигмального или центильного типа. При этом ори­ ентировочно можно решить, для какого возраста более характерны показатели длины тела, а далее определить, соответствует или нет масса тела ребенка его длине. Относительная недостаточность массы (ниже 25-й центили) или избыточность ее (выше 75-й цен­ тили) будет свидетельствовать о нарушении развития.

Оценка антропометрических показателей ребенка имеет большое значение для выявления патологических состояний. Вме­ сте с тем ценность однократных измерений недостаточно высока. Повторные измерения одного и того же показателя на протяжении различных периодов времени являются более надежными крите­ риями для оценки состояния здоровья ребенка. У детей первого года жизни антропометрические измерения проводятся с интерва­ лом в один месяц, последующие два года с интервалом в 6 мес, в дальнейшем ежегодно.

Оценка пропорциональности телосложения. Для ком­ плексной объективной оценки гармоничности телосложения и со­ стояния питания используют так называемые антропометрические индексы. Для вычисления этих индексов используют сопоставле­ ние нескольких размеров тела. Из большого числа предложенных педиатрами индексов наибольшее применение имеют два: индекс Чулицкой и индекс Эрисмана.

Индекс Чулицкой представляет собой сумму 3-х окружностей плеча, окружности бедра и окружности голени, из которой^ вычи­ тается длина тела (все показатели выражаются в см), т. е.

Ич = (ЗОЛ+ОБ + ОГ)-0,

где Ич - значение индекса Чулицкой; ОП - окружность плеча; ОБ - окружность бедра; ОГ- окружность голени;

D- длина тела.

Измерение окружностей плеча, бедра и голени проводится по максимальной окружности данных частей конечностей.

277

Индекс Чулицкой (индекс упитанности) используют для ха­ рактеристики состояния питания ребенка у детей первых 6-7 лет жизни (табл. 41). У истощенных детей этот индекс может выра­ жаться отрицательной величиной.

Индекс Эрисмана представляет собой разность величин ок­ ружности грудной клетки и полуроста ребенка (в см), т. е.

Иэ = ОГр - 0,5D,

где Иэ - значение индекса Эрисмана; ОГр - окружность груди;

D - длина тела.

Этот индекс используют для оценки развития грудной клетки, и в меньшей степени - упитанности. Чем лучше физически развит ребенок, тем позже окружность грудной клетки сравнивается с полуростом. Возрастные значения этого индекса у здоровых детей представлены ниже (табл. 41).

Т а б л и ц а 41

Значения антропометрических индексов у здоровых детей разного возраста ,

Закономерности формирования двигательной активности.

Моторная деятельность формируется на очень ранних стадиях он­ тогенеза. Она обеспечивает нормальное внутриутробное развитие. Это касается специфической внутриутробной позы, благодаря ко­ торой плод занимает наименьший объем и оказывает наименьшее давление на стенки матки. Положение, удерживаемое плодом и являющееся оптимальным для будущих родов (головное предлежание), также обеспечивается локомоторной деятельностью. Реф­ лекторные повороты головы, туловища, отталкивание ножками от дна матки - все эти моторные акты обеспечивают благополучное течение родов.

278

После рождения у ребенка вначале начинают функционировать высшие анализаторы и лишь затем развиваются сложные локомо­ торные акты, требующие координации. Подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапи­ рамидной системы (таламопаллидарный уровень) к моменту рожде­ ния бывают сформированы. Однако движения новорожденного хао­ тичны, генерализованы, носят атетозоподобный характер, наблюда­ ется мышечный гипертонус в сгибателях конечностей.

Координация движений начинает развиваться после рождения (пирамидно-стриарный уровень). Вначале формируется координа­ ция мышц глаз, в результате чего на 2-3-й неделе возможна фик­ сация взгляда на ярком предмете. Затем ребенок начинает следить за движущимся предметом, поворачивая голову, что свидетельст­ вует о координации движения шейных мышц. К 1,5 мес. ребенок начинает удерживать голову.

Затем развивается координация движений верхних конечно­ стей. С 3-3,5 мес. начинают формироваться целенаправленные дви­ жения рук - захватывание игрушки ладонью. К 5 мес. ребенок хо­ рошо берет игрушки. К 8 мес. появляется бимануальная координа­ ция: именно с этого возраста становится доступной игра «Ладушки».

На 4-5-м мес. развивается координация мышц спины, что проявляется переворачиванием со спины на живот, а с 5-6 мес. с живота на спину. С 6 мес. ребенок начинает сидеть. Это свиде­ тельствует о развитии координации мышц ног.

К 7-8 мес. ребенок начинает хорошо ползать, в 8-9 мес. - стоит с поддержкой, затем начинает переступать. К концу первого года делает самостоятельные шаги.

В течение первого года наблюдается несколько пиков двига­ тельной активности. Первый пик бывает в 3-4 мес. В этот период появляется комплекс оживления, радости при общении со взрос­ лым человеком. Второй пик - в 7-8 мес. В этот период формирует­ ся бинокулярное зрение, и ребенок начинает ползать, овладевая пространством. Третий пик - в 11-12 мес. Он связан с началом ходьбы. Совершенствование статических и моторных актов зави­ сит от тренированности и самообучения.

После начала ходьбы у ребенка постепенно совершенствуется координация движений. Со второго года жизни он может ходить по наклонной доске, перешагивать через приподнятую над землей палку, влезать на табурет (определенной высоты) и слезать с него,

279

может бросить мяч и цель. К З-лешему luvipuciy дети приобрстикн навыки бега; до этого возраст ребенок выполняет бег и виде Сил строй ходьбы мелкими шагами без полного отрыва тела от земли.

Правильная походка с синхронными движениями рук форм и руется только к 4-5 годам. До этого возраста у детей имеются до бавочные движения: боковые раскачивания, раскачивания вокру| вертикальной оси, «растопыривание» рук, шарканье ногами; кроме того у детей до 4-5 лет наблюдается неустойчивый темп ходьбы, при этом отмечаются трудности соблюдения указанного напраилс ния. В связи с недостаточной силой мышц нижних конечностей и несовершенной координацией у детей дошкольного возраста мл блюдаются медленные темпы овладения прыжками.

К моменту поступления в школу развитие статических и мо торных функций достигает определенной степени зрелости. К это му возрасту должны быть сформированы тонкие движения паль цев, позволяющие ребенку овладевать навыками письма.

Оценка моторного развития ребенка. Развитие моторной сфе­ ры плода и ребенка является одним из ярчайших феноменов возрас тного развития. При оценке соответствия моторного развития возрас­ тным нормативам учитываются сроки появления тех или других выков и умений у каждого конкретного ребенка (табл. 42, прил. 4).

Т а б л и ц а 42

Средние сроки и возможные границы развития моторных актов у детей первого года жизни

280