4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 322. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Адамантинома указана стрелками

Адамантинома бывает кистозная и солидная. Развивается из эмалевого ор­ гана зубного зачатка вследствие нарушения его развития. Поражает в основном лиц зрелого возраста. Локализуется чаще в области угла и ветви нижней челю­ сти, распространяясь и на тело в пределах моляров, реже наблюдается в верх­ ней челюсти. Растет чрезвычайно медленно и бессимптомно, сопровождаясь незначительным вздутием челюсти и истончением костной стенки, ограничиваю­ щей опухоль. При пальпации опухоль безболезненна, истонченная кость пружи­ нит. Иногда ощущается симптом «пергаментного» хруста или флюктуация, что характерно и для челюстных кист. Регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются, метастазов опухоль не дает. После нерадикального хирурги­ ческого лечения возникают рецидивы. При нагноении адамантинома по течению напоминает нагноившуюся одонтогенную кисту.

G целью диагностики адамантиномы выполняют рентгенологическое иссле­ дование в боковой и носо-лобной проекции — для нижней челюсти и носо-под- бородочной, полуаксиальной и вприкус — для верхней.

При поликистозной форме адамантиномы рентгенологически (рис. 322) опре­ деляются крупные кистозные полости различной величины и формы с четкими, фестончатыми контурами и плотными, неравномерными перегородками. В по­ лость кистозной опухоли иногда обращены корни зубов, верхушки которых мо­ гут быть частично резорбированы. У края адамантиномы иногда располагается вполне сформированный ретинированный зуб. Периостальная реакция отсутст­ вует. Поликистозную адамантиному дифференцируют с остеобластокластомой

иэпидермоидной кистой челюсти.

Вотличие от остеобластокластомы при поликистозной адамантиноме не наб­ людается резкого вздутия, мелкой равномерной ячеистости с тонкими перего­ родками. В пределах остеобластокластомы не залегают ретинированные зубы. Эпидермоидная киста редко локализуется в челюсти, представлена обычно оди­

ночным четко очерченным просветлением правильной округлой формы, на уров­ не которого обнаруживается мягкотканное образование.

Монокистозная форма адамантиномы на рентгенограмме представлена по­ лостью округлой формы с четкими фестончатыми контурами. Иногда в костную полость обращены коронки и корни интактных, реже ретинированных зубов. Эту форму адамантиномы необходимо дифференцировать со всеми видами челюст­ ных кист и остеобластокластомой. Распознавание адамантином и кист затрудне­ но не только в связи со сходными рентгенологическими признаками, но и из-за однотипного пунктата. При солидных формах адамантиномы образуются участки разрежения кости с полицикличным четким контуром. Отличают их от кистозных форм только после гистологического исследования.

Одонтомы — редковстречающиеся опухоли. Возникают в процессе наруше-

356

Рис. 323. Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.

Одиночная одонтома над ретинированным зубом (а) и дольчатая одонтома (б), граничащая с двумя ретинированными зубами, обозначены стрелками

ния развития одного или нескольких зубных зачатков. Они состоят из беспо­ рядочно расположенных всех тканей зуба, а иногда — только цемента корня. Такую одонтому называют цементомой.

Одонтомы обычно располагаются в области нижних моляров, растут мед­ ленно. Рост их прекращается после формирования постоянного прикуса. При осмотре обращают внимание на отсутствие одного или нескольких зубов, чаще — моляров нижней челюсти. В результате травматизации десны зубами верхней челюсти и инфицирования образуются пролежневые язвы и свищи. Альвеоляр­ ный отросток в области одонтомы утолщен, уплотнен, при воспалении болезнен. Рентгенологически на фоне губчатой костной ткани определяется интенсивное затенение округлой или неправильной формы, иногда дольчатого характера. Края опухоли неровные с множеством небольших зубчатых выступов (рис. 323, а, б). Цементомы образуют бесформенный нарост на корне зуба. Одон­ тома может сочетаться с ретенцией сформированного зуба. По периферии одон­ томы располагается узкая полоса просветления, соответствующая капсуле опу­ холи. Возникает она, по-видимому, из остатков зубного мешочка.

Эпулид, или наддесневик,— доброкачественная опухоль, исходящая из тканей пародонта. Различают гигантоклеточные и фиброзные эпулиды.

Гигантоклеточный эпулид образует полусферическое, четко отграниченное выпячивание с бугристой поверхностью бурого цвета. Опухоль подвижна, при малейшей травме кровоточит. Зубы в пределах опухоли подвижны, шейки их обнажены. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается четко очер­ ченный участок резорбции альвеолярного отростка и межзубных перегородок в пределах 1—3 зубов. Смежные зубы смещены. Диагноз устанавливают на ос­ новании клинических данных, а в дальнейшем — результатов патоморфологического исследования. Фиброзные и ложные эпулиды не сопровождаются изме­ нениями в костной ткани.

Заболевания больших слюнных желез

Большие слюнные железы поражаются воспалительными процессами (сиалодениты), слюннокаменной болезнью, различными доброкачественными и злока­ чественными новообразованиями, кистами и сиалозом. Иногда наблюдается аутоиммунная агрессия.

В диагностике заболеваний больших слюнных желез (особенно околоушных) решающая роль принадлежит контрастной сиалографии, с применением масля­ ных и водорастворимых рентгеноконтрастных веществ. Йодированные масла (йодолипол, йодипин, липиодол, этиодол) обладают хорошей рентгеноконтрастностью, а их высокая вязкость позволяет производить снимки даже через неко­ торое время после извлечения канюли из выводного протока слюнной железы.

357

Рис. 324. Сиалограмма правой (а, в, г) и левой (б) поднижнечелюстпых желез.

Фазы контрастирования в норме: а, б — заполнение протоков; в — контрастирование паренхи­ мы; г — рассасывание

Их вводят в проток слюнной железы с помощью шприца с металлической каню­ лей. Для заполнения протоков подпижнечелюстной и околоушной слюнных желез обычно достаточно 1—2 мл рентгеноконтрастного вещества. Однако его количество может значительно варьировать в зависимости от характера пато­ логического процесса. Критерием заполнения слюнных протоков служит появ­ ление у пациента болевых ощущений в области исследуемой железы, порог ко­ торых подвержен значительным индивидуальным колебаниям.

Данная методика не позволяет объективно оценить давление вводимого рентгеноконтрастного вещества, что небезразлично для ткани железы. Введение масляных рентгеноконтрастных веществ при нарушении секреторной функции железы нередко сопровождается неблагоприятным течением воспалительного процесса. На повторных рентгенограммах масляное контрастное вещество об­ наруживается через месяцы и годы после введения.

В последнее время при сиалографии стали применять водные растворы трийодированных органических соединений — трийотраст, вазотраст, уротраст, верографин, урографин (70—76 %) и др. Они малотоксичны, достаточно рентгеноконтрастны, легко всасываются и не задерживаются в железе даже при зна­ чительном нарушении ее функции, хорошо переносятся больными.

Разработанная нами методика позволяет с помощью сконструированного устройства вводить в железу подогретое до температуры тела рентгеноконтрастное вещество под контролем давления с одновременным выполнением серийной

358

Вторичный артрит, развившийся на почве остеомиелита нижней челюсти, приводит к быстро прогрессирующей деструкции шейки и суставной головки. Возникают одиночные или множественные очаги остеолиза, некроза; позже формируются мелкие секвестры. Хрящевые элементы сустава гибнут, и обна­ женная кость суставной головки и суставной впадины срастается вызывая пол­ ную неподвижность в суставе. Рентгенологически при фиброзном анкилозе рент­ геновская суставная щель едва различима, суставная головка уплощена, шейка утолщена. Костный анкилоз проявляется полным исчезновением суставной щели, костным сращением головки и суставной впадины (а иногда и скуловой дуги) с образованием костного конгломерата. Шейка нижней челюсти утолщена и укорочена. Укорочение шейки возникает при повреждении зоны роста нижней челюсти (приобретенная односторонняя микрогения), что приводит к деформа­ ции лица.

Артроз височно-нижнечелюстного сустава часто возникает вследствие нару­ шения прикуса — как врожденного, так и приобретенного. Проявляется щелканием и болью в суставе во время движения нижней челюстью. Иногда боль носит характер невралгии с иррадиацией в ухо, висок и затылок. Рентге­ нологически суставная щель сужена, замыкающая пластинка суставной головки уплотнена. При деформирующем артрозе суставная головка деформирована, нередко значительно увеличена за счет краевых костных разрастаний и не соот­ ветствует суставной ямке. Суставная щель сужена, суставная ямка иногда уп­ лощена.

Глава IX

ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА

Рентгеноанатомия

Орган зрения состоит из глазного яблока, зрительного нерва и вспомога­ тельных органов (веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока, сосуды и нервы).

Глазное яблоко имеет неправильную шаровидную форму, залегает в глаз­ нице (рис. 286). В нем различают передний (расположенный по центру рогови­ цы) и задний (наиболее выступающая точка кнаружи от выхода зрительного нерва) полюсы. Линия, соединяющая оба полюса, называется геометрической осью глаза. Наибольшая окружность глаза во фронтальной плоскости назы­ вается экватором, а параллельная ей окружность по краю роговицы — лимбом.

Меридианы, соединяющие противоположные полосы глазного яблока и про­ ходящие в вертикальной и горизонтальной плоскостях перпендикулярно друг другу делят глазное яблоко на квадранты.

Глазное яблоко имеет наружную фиброзную (склеру), среднюю (сосудистую) и внутреннюю (сетчатую) оболочки.

Передний (меньший) прозрачный отдел фиброзной оболочки представлен линзообразно выпукло-вогнутой роговицей. Толщина ее центрального отдела достигает 1—1,2 мм, а периферического — 0,8—0,9 мм. Горизонтальный диаметр роговицы составляет 11—12 мм, вертикальный — 10,5 —11 мм. Задний (больший) непрозрачный отдел, то есть склера, является непосредственным продолже­ нием роговицы. Между ними расположен полупрозрачный край роговицы, или лимб. Толщина склеры у экватора равна 0,4 —0,5 мм, а в окружности зритель­ ного нерва достигает 1—1,5 мм.

В состав внутреннего ядра (прозрачного содержимого) глазного яблока вхо­ дят водянистая влага передней и задней камер глаза, стекловидное тело и хрусталик с его связочным аппаратом.

Глазница имеет форму усеченной пирамиды с широким входом; ограничена верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Оси глазниц слегка кон­ вергируют кзади, перекрещиваясь в области турецкого седла.

У вершины глазницы в верхней ее стенке расположен зрительный канал, через который проходит зрительный нерв (II пара). Между верхней и латераль­ ной стенками глазницы сзади располагается верхняя глазничная щель, через которую из черепа выходят глазодвигательный (III пара), отводящий (IV), бло­ ковой (VI пара) и глазной ( (ветвь V пары) черепные нервы. Нижняя и латераль­ ная стенки глазницы сзади разделены нижней глазничной щелью, через которую из крыловидной ямки в полость глазницы входит подглазничный нерв — ветвь верхнечелюстного нерва (V пара). Залегая в подглазничной борозде и канале на нижней стенке глазницы, он выходит на лицо через одноименное отверстие подглазничного края.

Глазница выполнена жировым телом, мышцами глаза, глазным яблоком, к которому в сопровождении глазничной артерии и вены подходит зрительный нерв. Четыре прямые мышцы глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, фор­ мируют мышечный конус. Он прикрепляется к кости вокруг отверстия зритель­ ного канала при помощи сухожильного кольца.

319

пазуха; 19 — верхнечелюстная пазуха: 20 — крыша глазницы

В верхне-латеральном углу глазницы за надглазничным краем в одноимен­ ной ямке залегает слезная железа, а в нижне-медиальном в одноименной ямке располагается слезный мешок, открывающийся в носо-слезный проток.

Глазничная артерия, снабжающая кровью анатомические образования глаза и глазницы, является ветвью внутренней сонной артерии. Отток венозной крови из глазницы происходит по глазничной вене непосредственно в пещеристый си­ нус.

Из-за тесной анатомической и физиологической связи глазницы с полостью черепа их необходимо изучать одновременно при клинических проявлениях заболеваний головного мозга, черепа и глазницы.

С целью исследования костных стенок глазницы, определения в ней и в глазном яблоке кальцинатов и инородных тел, а также для анализа окружаю­ щих анатомических образований пользуются обзорными и прицельными сним­ ками.

Передний обзорный снимок глазницы производят при носо-подбородочной укладке с наклоном плоскости физиологической горизонтали к плоскости стола на 60° (угол открыт каудально).

Центральный рентгеновский луч направляется срединно к сагиттальной плоскости черепа на уровень нижнего края глазницы, а для локализации ино­ родных тел — на середину нижнего края исследуемой глазницы. Для лучшего

320

обзора верхнеглазничной щели лоб приближают к пленке, увеличивая угол наклона плоскости физиологической горизонтали до 70—75° (рис. 287). Для получения развернутого изображения верхней стенки глазницы при этой же

соединяясь посредством лобно-скулового шва с лобным отростком скуловой кости, образует латеральный край глазницы. Латеральная поверхность указан­ ных отростков переходит в наружный контур скуловой кости. Подглазничный край образован телом скуловой кости и только в медиальном участке — телом верхней челюсти. Нижняя стенка глазницы проекционно совпадает с под­ глазничным краем. Местами в результате неполного совпадения определяется раздвоение контура, нередко его сопровождает нежная лентовидная тень мяг­ ких тканей щеки. Медиальный край глазницы образован носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, которые проекционно суммируют­ ся с внутренней стенкой глазницы, представленной слезной костью, глазничной поверхностью решетчатой кости и участком тела клиновидной кости, раздельно не дифференцирующихся. При выраженной пневматизации решетчатого лаби­ ринта изображение медиального края входа в глазницу в значительной мере ослаблено проекцией ячеек решетчатого лабиринта. Верхняя стенка проеци­

обусловлено пальцевидными вдавлениями мозговой поверхности глазничной части лобной кости. Задний ее отдел, соответствующий малому крылу клино­ видной кости, и наружная стенка глазницы, образованная глазничной частью большого крыла клиновидной кости, дают однородную тень. Верхний контур малого крыла медиально плавно переходит в клиновидное возвышение. В наруж­ ном отделе глазницы изображение большого крыла клиновидной кости пересе­ кает линейная интенсивная тень, получившая название скулового края. Верх­ няя глазничная щель образует косо расположенное треугольное просветление на границе верхней и наружной стенок глазницы.

На фоне входа в глазницу иногда определяются тень глазного яблока, окаймленная дугообразной выпуклой линией, и тонкое линейное просветление, обусловленное краями сомкнутых век.

Кроме анатомических образований глазницы, могут быть исследованы лоб­ ная чешуя с залегающей в ней пазухой, решетчатый лабиринт и носовые кости, верхнечелюстные пазухи, круглое отверстие, а также скуловая кость.

При боковом снимке глазницы производят такую же укладку, как и при бо­ ковом обзорном снимке черепа. Исследуемая глазница располагается ближе к пленке. Сагиттальная плоскость черепа параллельна столу. Центральный рент­ геновский луч направляется на наружный край входа в глазницу перпендику­ лярно к кассете.

На снимке в боковой проекции совпадают анатомические образования обеих глазниц (рис. 288). Четко дифференцируются верхняя и нижняя стенки приле­ жащей глазницы. Глазничная часть лобной и малое крыло клиновидной костей одновременно образуют верхнюю стенку глазницы и боковой отдел дна передней черепной ямки. Лобная пазуха может иметь дополнительный карман, разде­ ляющий мозговую и глазничную пластинки лобной кости. Основание передне­ го клиновидного отростка служит ориентиром для определения проекции ка­ нала зрительного нерва и вершины глазницы. Нижняя стенка глазницы в переднем отделе представлена суммарным изображением глазничной поверх­ ности тела верхней челюсти и скуловой кости. На фоне глазницы проецируются

321