4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

общие гипертензионные симптомы. Локальные рентгенологические симптомы обычно отсутствуют или выражены нечетко.

Рентгенологическое выявление локальных симптомов менингиом позволяет не только определить расположение процесса, но в ряде случаев и предполо­ жить его патоморфологическую сущность. Прямым признаком менингиом яв­ ляется обызвествление их капсулы (линейные тени) или паренхимы (нежные то­ чечные или грубые аморфные, а также зернистые включения). Только излюб­ ленная поверхностная локализация по отношению к головному мозгу или отросткам твердой мозговой оболочки (серповидному, намету) позволяет иденти­ фицировать их с менингиомой. Для менингиом желудочков характерны грубые крошковидные (псаммомные) обызвествления, иногда повторяющие форму же­ лудочка.

Косвенные локальные признаки роста менингиом многообразны. Отмечено смещение обызвествленных анатомических образований, дополнительное костеобразование, остеопороз, атрофия, деструкция и перестройка сосудистой сети прилежащих костей (рис. 251).

272

Атрофия и остеопороз не являются патогномоничными для менингеомы, так как наблюдаются и при других опухолях. Однако локализация участка ис­ тончения и разрежения костной ткани в области крыльев клиновидной кости и в нарасагиттальных отделах свода черепа позволяет заподозрить менингеому. Характерны истончение диплоического слоя и вдавление внутренней пластин­ ки черепа (рис. 252). Иногда при костной атрофии внутренней пластинки и диплоэ в результате рефлекторного усиления костеобразования по наружной поверхности черепа образуется выпячивание в височной области (соответствен­ но борозде мозга) или парасагиттально. Возможно также локальное вдавление участков основания черепа (решетчатая пластинка решетчатой кости, большое крыло клиновидной кости).

Наиболее убедительным признаком менингеом является гиперостоз черепа. Гиперостоз и склероз возникают в результате врастания клеток опухоли по ходу сосудистых каналов, а также прямого и рефлекторного раздражения костеобразующих элементов надкостницы и эндоста.

Гиперостоз может развиваться изолированно по наружной или внутренней пластинкам, при минингеоме он чаще поражает обе пластинки черепа. По на­ ружной пластинке формируется характерное полусферическое образование костной плотности, а по внутренней — уплощенной формы с волнистой или зуб­ чатой (гребневидной) поверхностью (рис. 253).

Костное вещество в зоне гиперостоза имеет губчатую структуру с крупно­ петлистым рисунком. Иногда вся зона гиперостоза представлена плотной ко­ стью. Губчатый и плотный гиперостоз может наблюдаться как в своде, так и ос­ новании черепа. Однако в основании черепа при менингеомах малых и больших крыльев клиновидной кости, а также бугорка седла чаще наблюдается плотный гиперостоз, сочетающийся со склерозированием подлежащего костного вещест­ ва (рис. 254).

Плотный (компактный) и губчатый (спонгиозированный) гиперостоз при менингеоме необходимо дифференцировать с остеомой. При обоих процессах об­ разование костной плотности медленно растет, мало беспокоит больного или сопровождается головной болью, в связи с чем их невозможно различить при клиническом обследовании. Поэтому решающим является рентгенологическое исследование.

На структурной рентгенограмме при гиперостозе наружной пластинки, обусловленном менингеомой, контуры участков поражения менее ровные, чем при остеоме, и иногда имеют отчетливую зубчатость, игольчатость. Структура диплоического вещества и внутренней пластинки изменена, что не свойственно остеоме. Участки гиперостоза внутренней пластинки черепа имеют уплощен­ ную стелющуюся форму и неровный гребневидный контур, чего не наблюдается при остеоме. Сочетание гиперостоза по внутренней и наружной пластинкам че­ репа — характерный признак менингеомы. Выявление других признаков (рас­ ширенных сосудов вблизи опухоли, а также общих гипертензионных явлений) облегчает её распознавание.

Игольчатый «пугающий» гиперостоз наиболее типичен для менингеом. Он локализуется, как правило, на наружной пластинке парасагиттальной зоны

гиперостоза. По внутренней пластинке на уровне игольчатости виден обычно плоский или гребневидный плотный гиперостоз. На переэкспонированной рент­ генограмме по касательной или на томограмме иногда выявляются участки де­ струкции внутренней пластинки. Игольчатый гиперостоз требует дифференциа­ ции с первично костными злокачественными опухолями. При последних спикулы неравномерны, деструкция в большей мере распространяется по диплоэ

273

Рис. 254. Фрагменты рентгенограмм (а, б) И аксиаль­ ная компьютерная томограмма на уровне

глазницы (в).

Менингеома крыльев клиновидной кости слева со­ провождается выраженным склерозом и гиперостозом. Участки сужения верхней глазничной щели и гинеростоз глазницы обозначены стрелками (а). Глаз­ ное яблоко оттеснено медиально (обозначено точкой). Наблюдение В. А. Рогожина

и наружной пластинке. Мягкотканный компонент достигает значительной вы­ соты, а гиперостоз ни по внутренней, пи по наружной пластинке не развивает­ ся. Кроме того, при остеогенных саркомах не наблюдается общих признаков внутричерепной гипертензии.

Деструкция при менингеоме обусловлена врастанием в кость опухолевых масс. Это наблюдается как при доброкачественной, так и при злокачественной (саркоматозной) менингеоме. При доброкачественной менингеоме внутренняя пластинка черепа и прилежащие участки диплоэ разрушаются на ограничен­ ном протяжении, обычно в зоне гиперостоза. В связи со значительным склеро­ зом и гиперостозом смежные участки кости проекционно перекрывают участки деструкции, поэтому для ее выявления необходимо выполнить томографию или переэкспонированные снимки с выведением зоны поражения в краеобразующий отдел. На томограммах очаг деструкции имеет нечеткие неровные за­ зубренные контуры. Деструкция может сочетаться с различными видами гипе­ ростоза наружной или внутренней пластинки, однако протекает без вовлечения мягкотканного компонента по наружной поверхности черепа в отличие от сарко­ матозной менингеомы. Иногда процесс разрушения отдельными узлами зоны губчатого гиперостоза захватывает обе пластинки, но протекает без резко выра­ женных явлений склероза (так называемый ячеистый гиперостоз). На рентге­ нограммах видны участки деструкции с довольно четкими контурами, разделен­ ные костными перегородками неравномерной толщины и неправильной губчатой структуры (рис. 255). Пластинки свода черепа истончены локально на уровне отдельных опухолевых узлов, внутренняя пластинка в зоне деструкции преры­ виста. Подобные изменения наблюдаются при доброкачественной первично-кост­ ной ячеистой опухоли (солитарная или аневризматическая костная киста, остеобластокластома), ячеистой перестройке при гиперпаратиреозе или фиброз­ ной дисплазии черепа.

274

Рис. 256. Обзорные рентгенограммы черепа.

Менингеома лобной области. Расширенные каналы лобной эмиссарной вены обозначены одинарны­ ми стрелками, широкие сглаженные диплоические каналы — двойными

Рис. 257. Обзорная рентгенограмма (а) и каротидная ангиограмма (б) в боковой проекции.

Поздняя венозная фаза. Менингеома теменной области. Расширенный отводящий диплоический канал (а) и контрастированная опухоль (б) обозначены стрелками

борозды и усиление ветвления средней оболочечной артерии наиболее часто возникают при конвекситальной парасагиттальной менингеоме теменной или те- менно-затылочной локализации. В зависимости от расположения опухоли может расшириться и углубиться одна из борозд средней или задней оболочечной арте­ рии. В отличие от неизмененной эта борозда не истончается по направлению к верхнему отделу свода. Такая борозда отражает топографию приводящего со­ суда, а следовательно, и кровоснабжаемой им опухоли.

Диплоические каналы значительно перестраиваются (преимущественно в зо­ не расположения опухоли). Возможно развитие новой мелкой сети или диффуз­ ное расширение ранее существовавших диплоических каналов с формированием по их ходу крупных венозных отверстий (1—2 мм). Ширина диплоических кана­ лов при этом может достигать 6—7 мм, контуры сохраняют бухтообразность. Наиболее характерным для менингеом, нарушающих венозный отток, является формирование в теменной области одностороннего или двусторонних отводящих диплоических каналов, соединяющих верхний сагиттальный синус и его парасинусные лакуны с сигмовидным или поперечным синусом (рис. 256, 257). При этом постепенно расширяется просвет диплоического канала, сглаживаются, выпрямляются и уплотняются стенки. По расположению в теменной области между сагиттальным и поперечным синусами и залеганию в толще диплоического вещества диплоический канал можно отличить от измененных артериальных борозд.

276

нозных соустьях. Они имеют вид помарок или вуали, нередко очерчены тонким

ления. В некоторых случаях в венозную фазу по периферии опухоли определяет­ ся окаймляющая вена, а иногда от опухоли отходит короткая широкая дрени­ рующая вена.

ную фазу в виде нечеткой неоднородной тени с неравномерно извитыми сосудами и артерио-венозными соустьями (рис. 258).

При пневмографии обнаруживают различные деформации желудочков и смещение их отдельных участков в зависимости от локализации менингеомы. Вследствие сопутствующего отека мозга передние отделы боковых и III желу­ дочков смещаются по отношению к срединной линии в противоположную сто­ рону. При менингеоме выпуклой поверхности мозга подпаутинные пространства соответстгенно локализации опухоли не заполняются. При выраженной внут­ ричерепной гипертензии на пневмоэнцефалограмме они могут не контрастироваться.

Глава VII

ПОЛОСТЬ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

Рентгеноанатомия

Полость носа, являясь начальным отделом дыхательных путей, располага­ ется срединно в верхнем отделе лицевого скелета. Различают верхнюю, нижнюю, две боковые стенки и перегородку, делящую полость носа на правую и левую щелевидные половины.

Костная полость носа открывается сзади хоанами, а впереди — грушевид­ ным отверстием (рис. 259). На наружной стенке полости носа располагаются верхняя, средняя и нижняя носовые раковины.

Околоносовые пазухи — парные, сообщающиеся с полостью носа образова­ ния. Включают лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные пазухи. Под решетчатой пластинкой кверху и кзади от верхней носовой раковины в по­ лость носа открывается клиновидная пазуха; в верхний носовой ход — задние и средние ячейки решетчатой пазухи, в средний — лобная, верхнечелюстная пазухи и передние ячейки решетчатой, в нижний носовой ход — носо-слезный канал.

Обзорная рентгенограмма черепа в носо-подбородочной проекции является оптимальной для изучения околоносовых пазух.

Многоплоскостные исследования (носо-лобная, боковая, полуаксиальная, аксиальная, косые проекции), томография и контрастирование производятся по показаниям.

Томография при продольном размазывании (угол поворота трубки — 30— 45°; шаг 0,5—1 см) в носо-лобной и боковой проекциях дает наиболее исчерпы­ вающие данные об анатомических слоях лицевого скелета. Толщина среза — 0,5—1 см. Оптимальные срезы представлены в табл. 1.

Зонография является модификацией томографии с углом поворота трубки 8—10° и большей толщиной выделяемого слоя. Рекомендуемые срезы — через середину пазухи в прямой и боковой проекциях.

Контрастное исследование околоносовых пазух осуществляется путем пункционного введения высокоатомного рентгеноконтрастного вещества — масля­ ного (йодолипол, йодипин или липоидол) или водорастворимого (кардиотраст, урографин). Количество вещества равно 6—12 мл. Контрастную рентгеногра­ фию производят в носо-подбородочной (реже носо-лобной) и боковой проекциях.

Электрорентгенография и флюорография обладают достаточно высокой раз­ решающей способностью и широко применяются при исследовании околоносо­ вых пазух.

Перспективно использование компьютерной аксиальной томографии полос­ ти носа и околоносовых пазух.

Развитие околоносовых пазух начинается внутриутробно и происходит в результате рассасывания губчатого вещества лобной, клиновидной, решетча­ той костей и верхней челюсти с врастанием в них слизистой оболочки, высти­ лающей полость носа. Пневматизация наступает после рождения ребенка, когда появляются клетки решетчатого лабиринта, из которых в дальнейшем этот про­

Рис. 259. Схема полости носа и околоносовых пазух в боковой проекции:

1 — верхняя; 2 — средняя; 3 — нижняя носовые раковины; 4 — носо-слезный канал; 5 — лобные пазухи; 6а — внутреннее отверстие лобной па­ зухи; вб — наружное; 7 — решетчатая пластин­ ка; 8 — отверстие верхнечелюстной пазухи; 9 — клиновидная пазуха; 10а — внутреннее отверстие; 106 — наружное отверстие клиновидной пазухи; отверстия задних (11) и средних (12) ячеек ре­ шетчатого лабиринта; 13, 14 — отверстия перед­ них ячеек решетчатого лабиринта; 15 — резцовый канал

Рис. 260. Фрагменты рентгенограмм черепа в носо-подбородочной и боковом проекциях. Развитие околоносовых пазух и турецкого седла: а — 3 дня; б, в — 2 года; д — 3 года, е — 4 года.

280

У ребенка до года рентгенологически выявляются единичные (3—5) мелкие клетки решетчатого лабиринта с толстыми стенками. Затем увеличиваются их размеры и количество, стенки истончаются. Формирование решетчатого лаби­ ринта заканчивается к 12—14 годам.

Ячейки решетчатой кости делят на передние, средние и задние; размеры их

размеры их варьируют (ширина — 7—14 мм, высота — 5—10 мм, глубина — 3—5 мм). К 3—4 годам наружные стенки их достигают скулового отростка верх­ ней челюсти. После 8 лет дно пазухи распространяется до альвеолярного отростка, располагаясь выше зачатков зубов. Формирование верхнечелюстных пазух заканчивается в 16—18 лет.

Вверхнечелюстной пазухз могут наблюдаться дополнительные перегородки

ивыпячивания — бухты (скуловая, глазничная, клиновидная и альвеолярная). Объем пазухи у взрослых составляет 15—40 см3 .

Лобные пазухи развиваются с 2—4 лет. Первые участки пневматизации локализуются в носовой части лобной кости. Преимущественно они увеличива­ ются кверху и кнаружи, к 6—8 годам проникают между наружной и внутренней пластинками лобной чешуи. Отделены друг от друга широкой прослойкой