4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 246. Прицельные рентгенограммы зрительных каналов по Резе (а, б).

Глиома зрительного нерва. Расширенный зрительный канал на стороне опухоли обозначен стрел­ кой

ражается преддверно-улитковый нерв, реже — зрительный, еще реже —трой­ ничный нерв и узел. Опухоли черепных нервов приводят к локальной костной атрофии каналов или отверстий основания черепа, не сопровождаясь обыз­ вествлением. Кроме того, могут наблюдаться симптомы внутричерепной гипертензии. Контрастные методики исследования в большинстве случаев играют вспомогательную роль и позволяют уточнить размеры объемного образования, преимущественное направление его роста, отношение к сосудам и ликворным пространствам головного мозга. Внемозговая локализация и доброкачественный характер опухолей черепных нервов создают благоприятные условия для хирургического лечения.

Глиома зрительных нервов составляет 1—1,5 % внутричерепных опухолей. Наблюдаются преимущественно у детей. Опухоль может исходить из прокси­ мального (внутричерепного) участка нерва и распространяться на перекрест, а иногда через зрительный канал — в глазницу. Возможно первичное поражение дистального (внутриглазничного) участка нерва с врастанием опухоли че­ рез зрительный канал в полость черепа. Клинические и рентгенологические проявления глиомы зрительного нерва зависят от ее исходной локализации и направления роста.

При внутричерепном росте глиомы нарушается зрительная функция (битемпоральная гемианопсия, амавроз). Эти явления обусловлены застойными изме­ нениями или атрофией зрительных нервов. Прорастание глиомы в глазницу приводит к экзофтальму. Характерным признаком глиомы зрительного нерва является расширение одноименного канала на стороне роста опухоли при сохра­ нении четкости его контуров. Это выявляется только на прицельных рентгено­ граммах глазницы по Резе (рис. 246). Глиомы, растущие в полости черепа, при­ водят к локальным изменениям, характерным для анте- и параселлярных опу­ холей (выпрямление, а иногда и отклонение кзади спинки турецкого седла, расширение входа и многоконтурность дна седла). Первично-хиазмальная лока­ лизация глиом или распространение опухоли со зрительного нерва па перекрест проявляется уплощением, углублением и увеличением передне-заднего размера предперекрестной борозды, а иногда и вдавлением прилежащего к ней заднего участка клиновидного возвышения. Сдавление опухолью III желудочка или

263

межжелудочковых отверстий приводит к нарушению оттока ликвора, что сопро­ вождается появлением признаков внутричерепной гипертензии (усиление паль­ цевидных вдавлений, изредка — расширение просвета швов). При росте глиомы по типу песочных часов (в полость черепа и в глазницу) присоединяются уме­ ренное увеличение глазницы (иногда с атрофическим истончением ее стенок) и расширение верхнеглазничной щели. В отличие от мешотчатой аневризмы, при глиоме отмечается расширение зрительного канала и развитие гипергензионных симптомов при отсутствии сосудистой пульсации глазного яблока и скорлупообразного обызвествления стенки аневризмы. Решающее значение имеет ангиография.

Невринома преддверно-улиткового нерва развивается из преддверной его порции и составляет свыше 10 % всех внутричерепных опухолей. Возраст боль­ ных колеблется от 14 до 65 лет, но среди заболевших преобладают больные от 31 до 50 лет (61 % ) . Женщины поражаются в 3 раза чаще, чем мужчины. Неври­ нома не наблюдается у детей до периода полового созревания (В. Т. Пальчун, Н. А. Преображенский, 1978). Отграничена капсулой, обычно имеет плотную консистенцию и не врастает в прилежащую мозговую ткань, а сдавливает и от­ тесняет ее. Размеры опухоли варьируют от 1 до 2—3 см. Клинические симптомы нарастают медленно (в течение 2—1 лет, а иногда — 15—18 лет). Клиническая и рентгенологическая симптоматика зависит от исходного места, размеров и на­ правления роста опухоли. Различают медиальный и латеральный варианты невриномы. При медиальном варианте опухоль исходит из проксимального участ­ ка преддверно-улиткового нерва и локализуется в мосто-мозжечковом углу, при латеральном — развивается из дистального отдела нерва (находится во внутреннем слуховом проходе). Преобладает второй вариант (7 : 1). Возможен смешанный вариант роста.

Опухоль, растущая внутри слухового канала, вначале сопровождается шу­ мом и звоном в ухе, головокружением, а позже приводит к потере слуха. Не­ редко присоединяются парез лицевого нерва и спонтанный нистагм. При медиальном варианте или распространении опухоли из канала в область мостомозжечкового угла (из-за сдавления ликворных путей и нарушения ликворооттока) возникает гидроцефально-гипертензионный синдром. Появляется голов­ ная боль, голова находится в вынужденном положении, наблюдаются приступы потери сознания, иногда—нарушение психики. При исследовании глазного дна устанавливают застой или вторичную атрофию зрительных нервов. Возмож­ но сочетание общемозговых и очаговых симптомов. В силу смещения растущей опухолью моста и ствола мозга может также поражаться каудальная группа черепных нервов. Это сопровождается нарушением вкуса, координации движе­ ний и чувствительными расстройствами. В результате дислокации может раз­ виться и двусторонняя очаговая симптоматика. Несмотря на выраженную кли­ ническую картину, диагноз нередко устанавливают спустя годы. Это обуслов­ лено прежде всего поздним обращением больных из-за хорошо выраженной компенсации процесса.

Рентгенологические признаки выявляют только при целенаправленном об­ следовании больного. Кроме обзорных снимков черепа, применяются симмет­ ричные снимки височных костей в задней полуаксиалыюй или в передней проек­ ции с выведением их на глазницы или над глазницами. Наиболее информативны прицельные поперечные снимки обеих височных костей по Стенверсу. Они дают наименьшие проекционные искажения пирамид. Преимуществом обзорных укладок является простота получения на одном снимке в одинаковых техни­ ческих условиях симметричного изображени пирамид. Это позволяет своевре­ менно выявить изменения.

Форма и размеры внутренних слуховых проходов в норме очень вариабель­ ны. Они могут иметь цилиндрическую, веретенообразную, овальную или ко­ ническую формы. Высота слухового прохода колеблется от 3,5 до 8 мм (в сред-

264

Для уточнения данных наряду с бесконтрастным рентгенологическим иссле­ дованием применяют пневмоэнцефалографию и ангиографию. Компьютерная томография при этом заболевании довольно информативна.

На пневмоэнцефалограммах при невриноме слухового нерва не заполняется воздухом боковая цистерна моста или видна частично окаймленная сверху по­ лоской воздуха опухоль. Исследование выполняют в боковой и передней полу­ аксиальной проекциях при вертикальном положении больного. Нижняя часть обходящей цистерны (а иногда и вся цистерна) на стороне опухоли не заполняет­ ся. Мозжечково-продолговатомозговая (бульварная) цистерна часто бывает расширенной. Отмечается латеральное смещение IV желудочка и каудального отдела водопровода мозга (рис. 248, а). При больших новообразованиях воздух в боковую цистерну моста не поступает, а при растущих в медиальном направ­ лении эти участки желудочковой системы могут смещаться кверху. В надтенториальных отделах желудочковой системы определяются слабо или умеренно выраженные признаки гидроцефалии. При невриноме слухового нерва (даже при незаполнении желудочковой системы) на основании изменения цистерн мозга можно установить диагноз опухоли.

В диагностике опухолей слухового нерва применяется также позитивная цистернография (Ц. М. Сорочинский и Л. Ф. Шаламай, 1973). При помощи спе­ циальных укладок головы и наклона стола удается заполнить позитивным конт­ растным веществом часть боковой цистерны, а также латеральную часть ме­ диальной цистерны моста, которые окаймляют опухоль и позволяют уточнить ее размеры.

Вертебральная ангиография при невриноме слухового нерва применяется редко из-за трудности выполнения. Кроме того, дислокация сосудов не всегда четко выявляется из-за проекционного наложения на боковых снимках сосудов и пирамид обеих сторон. Для улучшения анализа ангиограмм целесообразно применять мет'од субтракции. При невриноме небольшого или среднего размера изменения на ангиограмме выражены незначительно или отсутствуют. Опухоли больших размеров вызывают дислокацию сосудов в зависимости от преимущест­ венного направления роста опухоли (Д. С. Даниленко, А. Е. Косинов, 1973). Развилка базилярной артерии смещается за срединную линию в сторону, про­ тивоположную локализации опухоли. Проксимальные отделы верхней мозжеч­ ковой и задней мозговой артерий деформируются и оттесняются опухолью ме­ диально и кверху (рис. 248, б). Латеральное смещение базилярной артерии ука­ зывает на медиальное направление роста опухоли. Каудальное направление роста опухоли приводит к значительным смещениям нижней задней мозжечко­ вой артерии в противоположную сторону.

Сосудистая сеть при невриноме слухового нерва выявляется примерно в 30 % случаев и представляет собой нежную тень, на фоне которой определяются тонкие, равномерно извитые сосуды (особенно в позднюю артериальную фазу).

в связи с экспансивным ростом, длительным бессимптомным течением. Неврино­ ма тройничного узла проявляется вначале симптомами поражения тройничного нерва (парестезия и боль в области лица, ослабление жевательных мышц), а затем развивается птоз, косоглазие, диплопия. При прорастании в заднюю че­ репную ямку появляются симптомы пораясения языкоглоточного и блуждающе­ го черепных нервов, а также нарушается функция мозжечка. Общемозговые симптомы (головная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов) присоеди­ няются позже. Нередко невриному тройничного нерва трудно дифференцировать с невриномой преддверно-улиткового нерва.

На обзорных рентгенограммах черепа в передней прямой и задней полуак­ сиальной и аксиальной проекциях, а также на прицельных поперечных рентге-

267

(с выведением ее на лобную кость или большое отверстие) и на томограммах (во фронтальной плоскости на 1,5 —2 см кпереди от наружных слуховых проходов) на стороне развития опухоли можно обнаружить четко очерченную узуру бо­ кового края спинки. Клиническая картина, а также отчетливые рентгенографи­ ческие признаки преимущественного направления роста опухоли в среднюю черепную ямку супратенториально позволяют отличить невриному тройнич­ ного нерва и тройничного узла от невриномы преддверно-улиткового нерва, растущей субтенториально (преимущественнно кзади и медиально).

Фиброид основания черепа в связи с экспансивным ростом может дать сход­ ную рентгенологическую картину. При этом новообразовании могут расширять­ ся овальное, остистое и круглое отверстия основания черепа, возможен и четко очерченный дефект крыла клиновидной кости на участке, примыкающем к пира­ миде и по ее нижней поверхности. В отличие от невриномы тройничного нерва при фиброиде краевая узура располагается по нижней поверхности пирамиды.

отчетливо определяется обширное мягкотканное образование, суживающее ее просвет.

От вторичного ракового поражения (метастазы, контактное прорастание) и сарком основания черепа невринома тройничного нерва отличается четкостью контуров узуры, а также наличием плотной замыкающей пластинки. Указан­ ным злокачественным опухолям характерен инфильтрирующий рост с образо­ ванием участков остеолитической деструкции с нечеткими изъеденными конту­

нервных стволов с развитием множественных опухолевидных образований, по гистологическому строению напоминающих нейрофиброму и невриному. Наряду с нервами поражаются кожа, кости и эндокринная система. Согласно дизонтогенетической теории, нарушается развитие эктодермального листка, общего для кожи и нервной системы. В последующем в процесс вовлекается мезенхима. Эту теорию подтверждает наследственная передача и семейный характер нейрофиброматоза (в 3—5 генерациях).

При нейрофиброматозе дети отстают в физическом и психическом развитии (вплоть до кретинизма). Эндокринные нарушения (инфантилизм, преждевре­ менное половое созревание, акромегалия и др.), по-видимому, возникают вторич­ но при поражении гипофиза. Возможно также вовлечение в процесс щитовидной железы и надпочечников с развитием в последних феохромоцитом. У детей и юно­ шей (реже — у взрослых) на коже появляются множественные пигментные пятна, а в толще ее по ходу нервных стволов залегают множественные опухо­ левидные образования округлой, овальной, шнурообразной и ветвистой формы.

В полости черепа при нейрофиброматозе единичные опухолевые узлы залегают по ходу черепных нервов, а иногда и в мозговом веществе. При локали­ зации в мозговом веществе процесс протекает с клиническими и рентгенологи­ ческими симптомами внутримозговой опухоли. При развитии опухолевидных узлов по ходу черепных нервов заболевание сопровождается симптомами, свой­ ственными глиомам и невриномам соответствующей локализации. От истинных опухолей черепных нервов нейрофиброматоз отличается множественностью по­ ражения нервных стволов. Поэтому при выявлении двусторонней невриномы преддверно-улиткового нерва или сочетания невриномы преддверно-улиткового или тройничного нерва с глиомой зрительного нерва следует заподозрить ней­ рофиброматоз, а не истинную опухоль. Описаны также сочетания нейрофиброматоза с менингиомой и другими доброкачественными внутричерепными опу­ холями.

Нередко внутричерепные нейрофиброматозные узлы сочетаются с пораже­ нием черепа. Как и в других отделах скелета, костные изменения обычно распо-

269

Менингиомы (менингососудистые опухоли, арахноид-эндотелиомы) — оболочечные внемозговые опухоли, исходящие из внутреннего листка твердой моз­ говой или грануляций паутинной оболочек. Опухоль обычно растет одним узлом, возможен дольчатый и многоузловатый, реже — стелящийся плоскостной рост.

Менингиома развивается медленно. Распознают обычно заболевание через 2—3 года, а иногда — через 10—16 лет. Преимущественно наблюдается у жен­ щин в возрасте 30—50 лет (70 % ) .

Оболочечные опухоли локализуются, как правило, в местах сращения твер­ дой и паутинной оболочек соответственно скоплению грануляций, выходу обо­ нятельных, зрительного, тройничного, преддверно-улиткового нервов, складкам твердой мозговой оболочки (серповидный отросток, намет мозжечка). В основ­ ном они располагаются супратенториально (по выпуклой или нижней поверх­ ности головного мозга и в желудочках), реже — субтенториально. По локализа­ ции различают несколько групп менингиом.

Супратенториально располагаются менингеомы выпуклой поверхности моз­ га (конвекситальные), парасагиттальные, серповидного отростка и основания черепа (передней и средней черепных ямок; в частности, крыльев клиновидной кости).

Менингиомы намета мозжечка могут расти как супра-, так и субтенториально. Субтенториальные менингиомы располагаются в области ската, большого от­ верстия и мосто-мозжечкового угла.

Медленный рост опухоли при ее супратенториальной локализации не при­ водит к значительному повышению внутричерепного давления в связи с развити­ ем компенсаторных приспособлений. В клинической картине преобладают го­ ловная боль оболочечного характера и зависящие от локализации очаговые нев­ рологические симптомы. Менингиомы крыльев клиновидной кости нередко со­ провождаются экзофтальмом. Ведущее диагностическое значение приобретают прямые и косвенные локальные признаки опухолевого роста, выявляемые рент­ генологически при целенаправленном исследовании.

При субтенториальном расположении менингиом наблюдаются отчетливые

270