4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 270. Рентгенограммы черепа (а, г) и контрастные гайморограммы в носо-подбородочной (б, д) и в боковой (в,е) проекциях.

Хронический продуктивный полипозный гайморит. Фаза ремиссии. В левой верхнечелюстной па­ зухе (а) наблюдаются неравномерное утолщение слизистой оболочки (обозначено стрелкой), мно­ жественные полипы (двойная стрелка). В обеих гайморовых пазухах (б в) видны множественные мелкие дефекты наполнения за счет полипов (указаны стрелками).

Хронический продуктивный кистозный гайморит. Фза ремиссии. В правой верхнечелюстной пазухе (г) определяется киста нижней стенки (двойная стрелка), неравномерное утолщение слизистой оболочки (стрелка). В левой верхнечелюстной пазухе (д,е) виден одиночный дефект наполнения за счет кисты (стрелка).

293

неоднородное затенение пазухи. Без контрастного исследования полипы распоз­ нать нелегко. На контрастных гайморограммах определяются множественные мелкие округлые дефекты наполнения, обусловленные полипами (рис. 270, б, в). В отличие от полипов полипоподобные изменения слизистой оболочки при хро­ ническом синуите характеризуются пристеночным затенением пазухи с мел­ кими (до 2—3 мм) округлыми полутенями.

Кистозный продуктивный синуит встречается реже полипозного и, как пра­ вило, поражает одну пазуху. Киста обычно бывает одиночной (М. И. Кадымова, 1972). Чаще наблюдаются псевдокисты (телеангиоэктатические), реже — истин­ ные (ретенционные). Псевдокиста возникает в результате образования выпота в лимфатических щелях, а истинная — при сдавлении протоков слизистых же­ лез. Рентгенологические изменения при кистах характеризуются сочетанием признаков одной из форм хронического синуита и полуокруглого одиночного объемного образования средней интенсивности с четкими контурами (рис. 270, г). Так как кисты обычно локализуются на нижне-наружной или нижне-внутренней стенках верхнечелюстной пазухи, то в начале своего развития из-за малой контрастности и величины их нередко не замечают. При увеличении размеров киста может заполнять просвет пазухи и диагностируется по однородному зате­ нению, увеличению размеров и истончению стенок пазухи.

В отличие от полипов киста, являясь обычно одиночным образованием, на контрастных гайморограммах выглядит как одиночный дефект наполнения пазухи с четким закругленным контуром, локализующийся на нижней (и очень редко на передней) стенке пазухи (рис. 270, д, е). При проколе псевдокисты получают светлую янтарную жидкость, а при истинных кистах — светлое, но вязкое содержимое. Томографическое исследование позволяет дифференци­ ровать кисты и полипы. На томограммах киста выявляется в виде одиночной

При исследовании в динамике через несколько месяцев отмечается увеличе­ ние размеров кисты, полипы же своих размеров за этот срок не изменяют.

Альтеративная форма синуита встречается значительно реже продуктивной. Это атрофический, холестеатомный и казеозно-некротический синуиты. Альтеративный атрофический синуит встречается нечасто, является конститу­ циональным заболеванием. Развивается при нарушении нейротрофики, авитами­ нозе, озене, склероме. Слизистая оболочка и слизистые железы OKOJIOHOCOI ых пазух атрофированы.

Рентгенологически определяется гомогенное, обычно слабо выраженное

околокорневой кисты, плоский эпителий которой проникает в пазуху. Больные жалуются на зловонные выделения из носа и головную боль, наблюдаются припухлость щеки, выделения ихорозного гноя из среднего носового хода.

Рентгенологически выявляется интенсивное затенение пазухи. На томограм­ мах обнаруживается деструкция костных стенок пазухи (как при злокачествен­ ных опухолях). Диагноз устанавливают гистологически после операции.

Казеозно-некротическая форма альтеративного воспаления встречается крайне редко (обычно в верхнечелюстной пазухе). Казеоз и некроз слизистой

294

или эластическое выпячивание тестообразной консистенции. Кожа над ним не изменена или имеет синеватый оттенок.

Рентгенологически при мукоцеле решетчатого лабиринта определяется выпячивание истонченной глазничной пластинки решетчатой кости кнаружи со слабо выраженным понижением прозрачности решетчатых пазух. При муко­ целе лобной пазухи выявляется четкая интенсивная верхняя стенка растяну­ той пазухи и смещенная в глазницу тонкая, едва прослеживаемая нижняя. Межпазушная перегородка смещена в противоположную сторону. Затенение пораженной пазухи незначительное или вовсе отсутствует, что объясняется ис­ тончением ее стенок или образованием костного дефекта. От пневмосинуса от­ личается наличием жидкого содержимого при пункции.

Опухоли околоносовых пазух. Околоносовые пазухи поражаются как добро­ качественными, так и злокачественными опухолями.

Доброкачественные опухоли имеют различное строение. Чаще наблюдаются остеома, остеохондрома и очень редко — фиброма, гемангиома. Признаки роста доброкачественных опухолей возникают поздно. Проявляются симптомами, обусловленными поражением глаз (опущение верхнего века, анизокория, эк­ зофтальм, диплопия, сужение поля зрения, снижение остроты зрения, слезоте­ чение) или околоносовых пазух (синуит, мукоцеле, пиоцеле, остеомиелит).

Остеома локализуется в лобной, решетчатой, верхнечелюстной (реже) и клиновидной (крайне редко) пазухах. Располагается на широком основании или узкой ножке. В лобной пазухе остеома чаще растет из нижней стенки или исходит из межпазушной перегородки, в верхнечелюстной — из нижней стенки.

На рентгенограмме остеома имеет вид дополнительного округлого образо­

Остеохондрома локализуется преимущественно в решетчатых и лобных пазухах.

На рентгенограмме выглядит как дополнительное образование на узкой ножке или широком основании с бугристой верхушкой. Неоднородная структура обусловлена костной и хрящевой тканью (рис. 271, в).

Остеому и остеохондрому необходимо дифференцировать с фиброзной остеодисплазией. В отличие от остеомы и остеохондромы фиброзная остеодисплазия, являясь локальным нарушением остеогенеза, развивается с рождения, не имеет четкого отграничения. Частично локализуется в пазухе, распространяясь на лобную чешую и верхнюю стенку глазницы либо на переднюю, верхнюю или нижнюю стенки верхнечелюстной пазухи. Поражение стенок пазухи приводит к сужению, а иногда к облитерации ее просвета.

Фиброма и гемангиома околоносовых пазух характеризуются очень медлен­ ным ростом, вызывают деформацию костных стенок пазухи и лица. Сдавливают выводные отверстия, могут привести к развитию мукоцеле. Фиброма чаще локализуется в верхнечелюстной пазухе. Фиброма и гемангиома околоносовых пазух рентгенологически проявляются атрофией и смещением стенок пазухи, увеличением ее размеров, а также затенением за счет заполнения опухолевыми массами. Диагноз устанавливается только на основании данных гистологи­ ческого исследования.

Злокачественные опухоли (рак, саркома) чаще поражают верхнечелюстные пазухи, реже — решетчатый лабиринт и изредка — лобные пазухи. В около­ носовых пазухах обычно развиваются плоскоклеточный рак, реже — цилиндроклеточный или аденокарцинома. Саркомы (фибро-, лимфо-, остеосаркома) образуются исключительно редко из надкостницы или соединительнотканных элементов слизистой оболочки пазухи.

Клинические симптомы зависят от локализации и преимущественного на­ правления роста опухоли. Больные жалуются на головную боль, боль в области

296

щеки, зубов, гнойные или кровянистые выделения из носа. По течению саркома напоминает хронический синуит в фазу обострения. Деформация носа, щечной области и наличие видимой опухоли при риноскопии свидетельствуют о за­ пущенности процесса. Опухоли распознаются гистологически и цитологи­ чески при исследовании носового секрета и промывных вод из пораженной пазухи.

Рентгенологическими признаками злокачественных опухолей является на­ личие в пазухе дополнительного образования с неровными и нечеткими контурами, а также деструкция костных стенок пазухи. При подозрении на злока­ чественную опухоль необходимо производить томографию (рис. 272).

Рост сарком в верхнечелюстной кости ведет к деструкции одной из костных стенок пазухи и образованию пристеночного мягкотканного компонента. При раке, возникшем из эпителия слизистой оболочки или ее железистой ткани, выявляется деструкция нескольких костных стенок с затенением всей пазухи и выраженным мягкотканным компонентом.

При раке мягкотканный компонент опухоли предшествует деструкции кости. Деструктивные изменения, вызванные раковой опухолью, в верхней челюсти начинаются чаще с задне-наружной стенки. Это наиболее отчетливо определяется на рентгенограмме, произведенной в аксиальной подбородочной проекции. В последующем деструкция распространяется на все стенки пора­ женной пазухи.

Многопроекционное и томографическое исследование околоносовых пазух позволяет уточнить границы поражения костных стенок и установить степень распространенности злокачественной опухоли. На основании этих данных оп­ ределяют стадию заболевания:

I — опухоль ограничена одной стенкой полости носа или пазухи без дест­ рукции костной ткани; не распространяется на смежные анатомические образо­ вания, регионарных метастазов нет;

II — опухоль поражает две стенки, разрушает ее костную ткань, во не вы­ ходит за пределы полости; метастазов нет или есть одиночный регионарный подвижный метастаз на стороне опухоли;

III — опухоль распространяется на смежные анатомические области, раз­ рушая костные стенки; метастазов нет или есть множественные одноили дву­ сторонние регионарные метастазы;

IVa — опухоль прорастает в глазницу, носоглотку, крыловидную ямку, основание черепа, кожу лица с обширной деструкцией; метастазов нет;

IV6 — опухоль любой протяженности, но с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей околоносовых пазух с фиброзной остеодисплазией представляет нередко большие трудности, так как на обзорных рентгенограммах контуры стенок пазух отчетливо не про­ слеживаются и пазуха затенена в связи с выполнением ее фиброзной тканью. В таких случаях показано томографическое исследование, позволяющее выявить объемное увеличение кости и целость стенок пазухи — основные диагностиче­ ские признаки доброкачественного течения.

При дифференциальной диагностике злокачественных опухолей между собой следует учитывать, что саркома возникает, как правило, в детском и юношеском возрасте, а рак околоносовых пазух преимущественно развивается в зрелом и пожилом возрасте. Рентгенологически при раке в отличие от саркомы мягко­ тканный компонент опухоли предшествует деструкции, которая в дальнейшем захватывает несколько стенок пазухи. При саркоме деструкция возникает первично в одной из стенок пазухи с последующим развитием мягкотканного компонента. Однако диагноз может быть уточнен только при гистологическом исследовании.