6 курс / Кардиология / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

(50%) и отслойка сетчатки (20%); 2) катаракта и цистоидный макулярный отек наблюдаются в 50% случаев длительно существующего ЦМВ ретинита, но только у 10% ослепших пациентов (Ophthalmology 2006; 113:1441).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Схемы выбора

□Валганцикловир 900 мг/сут внутрь

□Внутриглазной имплантат ганцикловира (замена каждые 6 месяцев) + валганцикловир 900 мг/сут внутрь

Альтернативные схемы

□Фоскарнет 90–120 мг/кг/сут в/в

□Цидофовир 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели

Восстановление иммунитета: если количество лимфоцитов CD4 при

ежемесячном определении в течение 6 месяцев и более стабильно выше 100–150 мкл-1, отсутствуют признаки активности ЦМВ инфекции и пациента регулярно осматривает окулист, поддерживающую терапию

отменяют. Ее возобновляют при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <50–100 мкл-1. Рецидивы возникают при падении количества лимфоцитов CD4 до уровня <50 мкл-1 (AIDS 2000; 14:173). Безопасность этих рекомендаций была доказана (AIDS 2001; 15:23), но в

редких случаях ранние рецидивы (в первые 3 месяца) возникают и у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >100 мкл-1, это связано с потерей ЦМВ-специфического иммунитета (J Infect Dis 2001; 183: 1285;

HIV Clin Trials 2005; 6:136).

ВОСПАЛЕНИЕ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА (ВИТРЕИТ) ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Клинические проявления: воспалительный процесс в передней камере глаза и/или витреит, обычно возникающие через 4–12 недель от на-

чала ВААРТ (Arch Ophthalmol 2003; 121:466; Am J Ophthalmol 2000; 129:634). Показатели заболеваемости колеблются в широком диапазоне, от 0,11 на 1 пациенто-год до 0,86 на 1 пациенто-год (Am J Ophthalmol 2000; 129:634; J Infect Dis 1999; 179:697). Низкие показатели забо-

леваемости могут быть обусловлены лучшей супрессией ЦМВ на момент начала ВААРТ. ПЦР стекловидного тела и внутриглазной жидкости на ЦМВ обычно дает отрицательный результат (Ophthalmology 2004; 218: 43); ЦМВ виремия не обнаруживается (HIV Clin Trials 2005;6:136). Лечение обычно состоит в продолжении ВААРТ, применении противоцитомегаловирусного препарата и стероидных препаратов местно, например, инъекций триамцинолона (0,1 мл 0,4% раствора) в

стекловидное тело (Ophthalmol Surg Lasers Imaging 2003; 34:398).

Схема выбора: системное или периокулярное введение кортикостероидов. Улучшение наступает в 50% случаев.

Экстраокулярные формы ЦМВ инфекции: поражение ЖКТ (обычно эзофагиты или колиты)

ДИАГНОСТИКА. Типичными клиническими симптомами ЦМВ эзофагита служат лихорадка, одинофагия ± боль за грудиной, обычно четко локализованная. ЦМВ эзофагит обычно развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Диагноз устанавливается на основании результатов эндоскопического исследования, при котором обнаруживаются неглубокие язвы в дистальном отделе пищевода, и гистологического исследования биоптата слизистой пищевода, при котором выявляются типичные внутриядерные и цитоплазматические включения. Для ЦМВ колита характерны лихорадка, боли в животе, потеря веса и диарея. ЦМВ колит также обычно развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. ЦМВ колит может привести к таким серьезным осложнениям, как кровотечение или перфорация стенки кишки. Диагноз устанавливается на основании результатов эндоскопического исследования, при котором обнаруживается изъязвление слизистой кишки, и гистологического исследования биоптата слизистой, при котором выявляются типичные внутриядерные и цитоплазматические включения.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора

□Валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки внутрь во время еды в течение 3–4 недель (если пациент может принимать препарат внутрь)

□Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–4 недель

□Фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 3–4 недель

□Показанием к назначению поддерживающей терапии служит развитие рецидива заболевания во время или после окончания курса лечения

Дополнительные сведения

□Лечение показано всем пациентам с симптоматическим ЦМВ эзофагитом; показания к лечению ЦМВ колита в связи с малой эффективностью терапии четко не определены.

□Ганцикловир и фоскарнет одинаково эффективны при ЦМВ колите

(Am J Gasroenterol 1993; 88:542).

□Курс терапии обычно составляет 21–28 дней или продолжается до исчезновения клинических проявлений.

□При приеме валганцикловира обеспечивается приблизительно такой же уровень ганцикловира в сыворотке крови, как и при внутривенном введении ганцикловира, и обычно ему отдается предпочтение при лечении пациентов с сохраненным актом глотания.

□Все пациенты с ЦМВ поражением ЖКТ должны пройти скрининговое офтальмоскопическое обследование.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение при ЦМВ эзофагите обычно наступает через 1–2 недели, при этом снижается лихорадка и уменьшается боль при глотании. У пациентов с колитом эффективность терапии мала, и клиническое улучшение (уменьшение болей в животе и диареи) может быть очень незначительным или не наступить совсем, однако выделение вируса с каловыми массами при этом значительно уменьшается.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Поражение ЦНС при ЦМВ инфекции

ДИАГНОСТИКА. Формы поражения ЦНС при ЦМВ инфекции: деменция, вентрикулоэнцефалит, восходящая полирадикуломиелопатия (миелорадикулит). У пациентов с деменцией наблюдаются: 1) сонливость, спутанность сознания, лихорадка и 2) в СМЖ мононуклеарный плеоцитоз и повышенное содержание белка. У пациентов с полирадикуломиелоратией наблюдаются: 1) прогрессирующий парез нижних конечностей, затем нарушение функции мочевого пузыря и кишечника и 2) в СМЖ полиморфноядерные лейкоциты и повышенное содержание белка. У пациентов с энцефалитом наблюдаются: 1) быстро прогрессирующий делирий, поражение черепно-мозговых нервов, атаксия и нистагм, 2) в СМЖ повышенное содержание белка и мононуклеарный плеоцитоз, 3) на МРТ усиление интенсивности сигнала от перивентрикулярной зоны. Диагноз поражения ЦНС цитомегаловирусом устанавливается при наличии типичного клинического синдрома в сочетании с обнаружением ЦМВ, обычно методом ПЦР, в спинномозговой жидкости или ткани мозга. Исследование СМЖ методом ПЦР обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью (Clin Infect Dis 2002; 34:103). Диагноз можно поставить с помощью биопсии головного мозга с последующим гистологическим и культуральным исследованиями. При радикуломиелопатии в СМЖ обнаруживается полиморфноядерный лейкоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора

□Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–6 недель + фоскарнет 90 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–6 недель, затем поддерживающая терапия ганцикловиром (или валганцикловиром) и фоскарнетом.

□Наиболее важно восстановление иммунитета.

Альтернативные схемы: Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–6 недель, затем поддерживающая терапия ганцикловиром в/в или валганцикловиром внутрь.

Дополнительные сведения

□Схема ганцикловир + фоскарнет, вероятно, оптимальна, но плохо переносится пациентами, а ответ на терапию довольно скромный. В одном из исследований медиана продолжительности жизни 36 пациентов, получавших лечение согласно этой схеме, составила всего 3 месяца (AIDS 2000; 14:517). Применение данной комбинации сопровождается резким снижением качества жизни пациента (J Infect Dis 1993; 167:1184). Главным фактором, способствующим улучшению состояния, является восстановление иммунитета с помощью ВААРТ.

□Цидофовир: данные о его применении при поражении ЦНС крайне ограничены.

□Лечение не приводит к значительному увеличению продолжительности жизни, и на момент начала лечения часто присутствуют необра-

тимые изменения ЦНС (Neurology 1996; 46:444; Clin Infect Dis 2002; 34:103).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ

ЦМВ энцефалит: ретроспективное исследование эффективности схе-

мы ганцикловир + фоскарнет при ЦМВ энцефалите продемонстрирова-

medwedi.ru

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Entamoeba histolytica (Clin Infect Dis 2001; 32:331)

ДИАГНОСТИКА. При инвазивном заболевании в кале обнаруживается примесь крови, лейкоциты в кале обычно отсутствуют. Трехкратный анализ кала на яйца глистов и простейших обладает 85–95% чувствительностью. Отличить патогенную E. histolyticа от непатогенной, чаще встречающейся Е. dispar можно по антигенному составу с помощью моноклональных антител; в мазках они выглядят одинаково (J Clin Microbiol

1993; 31:2845).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора

□Метронидазол 500–750 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки в течение 7– 10 дней

□Тинидазол 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней

□Йодохинол 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 20 дней

□Паромомицин 25–35 мг/кг/сут (разделить на 3 приема) в течение 7 дней

Альтернативная схема: паромомицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней

Дополнительные сведения. Необходимо отличать патогенную E. histolyticа от непатогенной Е. dispar. E. histolytica вызывает амебиаз — амебную дизентерию и абсцессы печени. Более 90% изолятов амеб относятся к виду Е. dispar. В большинстве лабораторий не проводятся серологические исследования или исследование кала методом тИФА, позволяющие различить эти два вида амеб (Clin Infect Dis 2000; 30:959;

Clin Infect Dis 2000; 30:955). Патогенна только E. histolytica, и только ее обнаружение является показанием к проведению лечения.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. 10-дневный курс метронидазола излечивает 90% больных. Второй препарат добавляют, чтобы уничтожить цисты, находящиеся в просвете кишечника.

Haemophilus influenzae

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: цефуроксим

Альтернативные схемы

□ТМП-СМК

□Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения

□Фторхинолоны

Дополнительные сведения

□Стандартная терапия обычно достаточно эффективна (Clin Infect Dis

2000; 30:461).

□Не рекомендуется вакцинировать взрослых против H. influenzae, поскольку в большинстве случаев инфекцию вызывают некапсулированные штаммы, а вакцина не обеспечивает иммунитет к ним.

Вирусы гепатитов — см. стр. 490–499

Herpes simplex (MMWR 2006; 55 [RR-11]:16)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клинические проявления, диагностика и лечение герпеса губ и слизистой ротовой полости и герпеса половых органов (генитального герпеса) одинаковы, за исключением анатомической локализации высыпаний. Обычно появлению герпетических высыпаний предшествуют продромальные симптомы (жжение, зуд, покалывание и другие ощущения в области пораженного участка), затем на губах или половых органах появляются высыпания, которые быстро проходят следующие стадии развития: папула → пузырек → язва → корочка. Высыпания у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции характеризуются более тяжелым течением, у них выше риск диссеминации вируса, чаще наблюдается рефрактерность к терапии и чаще встречается резистентность вируса к ацикловиру. Диагноз устанавливается на основании типичного внешнего вида высыпаний. При атипичных высыпаниях или высыпаниях, плохо поддающихся терапии, диагноз следует подтвердить с помощью исследования содержимого пузырьков или отделяемого язв: из полученного материала выделяют культуру вируса, проводят анализ на антиген вируса простого герпеса и/или готовят мазки по Тцанку. Чувствительность исследования по Тцанку составляет 60–80%; посевы, метод прямой флюоресценции и ПЦР на вирус простого герпеса более чувствительны (MMWR 2002; 51[RR-6]:13). Для выявления резистентности к ацикловиру необходимо выделить культуру вируса и исследовать вирус на чувствительность к препаратам.

ЛЕЧЕНИЕ (MMWR 2006; 55[R11]:16)

Схемы выбора

Рекомендации CDC 2006 года по лечению высыпаний, вызванных вирусом простого герпеса у ВИЧ-инфицированных

□Тяжелое течение: ацикловир 5 мг/кг в/в каждые 8 часов до начала заживления, затем применять ацикловир внутрь (в режиме приема, указанном выше) до полного заживления высыпаний.

□Инфекция ВПГ, резистентным к ацикловиру: фоскарнет 40 мг/кг каждые 8 часов до заживления высыпаний или аппликации 1% геля цидофовира 1 раз в сутки в течение 5 дней (препарат готовится в аптеке).

□Генитальный герпес во время беременности: наличие герпетических высыпаний в области половых органов у роженицы является показанием к кесареву сечению во избежание инфицирования ребенка. Безопасность применения ацикловира, фамцикловира и валацикло-

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

вира во время беременности и родов в полной мере не установлена; наиболее обширный опыт накоплен в отношении применения ацикловира, который, по-видимому, безопасен при беременности и рекомендуется для лечения первого эпизода или тяжелых рецидивов генитального герпеса у беременных. Ацикловир часто рекомендуется назначать в конце беременности женщинам, страдающим рецидивирующим герпесом, поскольку он снижает вероятность возникновения показаний к кесареву сечению. При тяжелой герпетической инфекции во время беременности следует применять ацикловир внутривенно.

□Тяжелая герпетическая инфекция с развитием пневмонита, эзофагита, гепатита или диссеминированная форма: ацикловир 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2–7 дней или до улучшения состояния, далее переходят на прием валацикловира в дозе 1 г внутрь 2 раза в сутки; общая длительность курса лечения — не менее 10 дней, затем пероральный прием фамцикловира, ацикловира или валацикловира.

□Энцефалит: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 14–21 дня.

□Герпетический кератит: трифлуридин по 1 капле каждые 2 часа до 9 раз в сутки не более 21 дня.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Раннее начало лечения уменьшает продолжительность периода высыпаний на коже и слизистых, снижает выраженность общих симптомов и уменьшает выделение вируса (Arch Int Med 1996; 156:1729); лечение не снижает вероятность рецидивов (Med Letter 1995; 37:117). В случае устойчивой к лечению герпетической инфекции у ВИЧинфицированного пациента следует заподозрить резистентность к ацикловиру (N Engl J Med 1991; 325:551). Штаммы, резистентные к ацикловиру, устойчивы также к фамцикловиру, валацикловиру и, как правило, к ганцикловиру. В этом случае назначают цидофовир местно, или фоскар-

нет в/в (J Infect Dis 1997; 17:862; N Engl J Med 1993; 327:968), или трифлу-

ридин (Вироптик, 1% раствор) местно (J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 12:147). Сообщалось о случаях появления герпетических эрозивных высыпаний в области половых органов на фоне восстановления иммуни-

тета (HIV Med 1999; 1:10; Clin Infect Dis 2006; 42:418).

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Показания: 6 и более рецидивов в течение года; альтернативная тактика — лечить каждый эпизод. (См. ниже о роли супрессивной противогерпетической терапии в профилактике передачи ВИЧ.)

Схемы супрессивной терапии: ацикловир 800 мг 2 раза в сутки;

фамцикловир 500 мг 2 раза в сутки; валацикловир 1,0 г 1 раз в сутки.

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ. Согласно результатам 30 эпидемиологических исследований, инфекция вирусом простого герпеса 2-го типа увеличивает вероятность передачи ВИЧ в 2–4 раза (J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35:435). Во время рецидивов (эпизодов реактивации) герпеса, даже протекающих субклинически, повышается выделение ВИЧ. Супрессивная терапия противогерпетическими препаратами уменьшает частоту и тяжесть рецидивов герпетической инфекции; она также уменьшает выделение ВИЧ. Исследования среди ВИЧинфицированных, проведенные в Уганде, в округе Ракаи, показали, что

у инфицированных вирусом простого герпеса наблюдались более вы-

сокие концентрации ВИЧ, предположительно вследствие хронической

medwedi.ru

иммунной стимуляции, и увеличение вероятности передачи ВИЧ в 1,7– 5 раз (N Engl J Med 2000; 342:921; J Infect Dis 2003; 188:1492; J Infect Dis 2005; 191:1403). Близкие результаты были получены также в ходе исследований, проведенных в Соединенных Штатах (Clin Infect Dis 2006; 43:347). Эти данные указывают на важную роль супрессивной противогерпетической терапии в снижении вероятности передачи вируса простого герпеса и позволяют предположить, что она способствует также уменьшению вероятности передачи и заражения ВИЧ, а также замедлению прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Дополнительные сведения

□Клиническая эффективность ацикловира, фамцикловира и валацик-

ловира одинакова (Sex Transm Dis 1997; 24:481; J Infect Dis 1998; 178:603; JAMA 2001; 144:818; Br J Dermatol 2001; 144:188).

□Информационная служба для пациентов, рекомендованная CDC: 800-227-8922, http://www.ashastd.org.

□Аллергическая реакция на ацикловир встречается редко, но она служит противопоказанием к назначению фамцикловира и валацикловира. Разработаны методики десенсибилизации (Ann Allergy 1993; 70:386).

□Анализ данных Регистра случаев применения ацикловира в первом триместре беременности не выявил риска для плода (Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004;70:201).

□Профилактический прием ацикловира, начиная с 36 недель беременности, снижает риск рецидива герпеса половых органов во время родов. Наличие герпетических высыпаний в области половых органов у роженицы служит показанием к кесареву сечению (Obstet Gynecol 2003; 102: 1396; Am J Obstet Gynecol 2003; 188:836).

□Профилактика рецидивов генитального герпеса, по всей видимости, играет важную роль в снижении риска передачи и заражения ВИЧ (J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35:435; J Infect Dis 2003; 187:19; J Infect Dis 2003; 187:1513).

□Супрессивная терапия может снизить риск прогрессирования ВИЧ-

инфекции (J Infect Dis 2002; 186:1718).

Herpes Zoster

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Примерно у 95% здоровых взрослых есть антитела к вирусу varicella-zoster, и примерно у 5% здоровых взрослых развивается опоясывающий лишай. Факторами риска служат пожилой возраст и наличие иммунодефицита. Риск развития опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных выше в 15–25 раз по сравнению с риском для населения в целом. Риск развития опоясывающего лишая повышен у ВИЧ-инфицированных пациентов с любым количеством лимфоцитов CD4; ВААРТ оказывает минимальное влияние на заболеваемость опоясывающим лишаем. Тем не менее, по мере снижения количества лимфоцитов CD4 показатели заболеваемости возрастают (J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38:111; J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1604). Как прави-

ло, появлению сыпи предшествуют продромальные боли в области пораженного дерматома, где через несколько дней появляются типичные пузырьковые высыпания. При анализе 282 случаев возникновения опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных пациентов было установлено, что средний возраст заболевших составил 41 год, у 67% было поражение

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

одного дерматома, факторами риска служили ВААРТ (отношение шансов = 2,4) и количество лимфоцитов CD4 50–200 мкл-1 (отношение шансов = 2,7 против количества лимфоцитов CD4 <50 мкл-1), и у 18% больных развивалась постгерпетическая невралгия (J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40:169). Диагноз обычно устанавливается на основании типичного внешнего вида высыпаний. Можно также подтвердить диагноз, исследовав содержимое пузырьков культуральным методом или методом прямой флюоресценции; чувствительность исследования мазка по Тцанку составляет 60%. Методика ПЦР находится на стадии разработки и, возможно, наиболее информативна при исследовании СМЖ. У большинства пациентов развивается болевой синдром, нередко очень интенсивный. В некоторых случаях для облегчения боли требуется назначение наркотических аналгетиков. После заживления высыпаний возможно формирование рубцов и возникновение постгерпетической невралгии; других остаточных явлений нет.

Наиболее тяжелые осложнения

□Прогрессирующий некроз наружного слоя сетчатки с быстрой поте-

рей зрения (Ophthalmology 1994; 101:1488; AIDS 2002; 16:1045). У

большинства пациентов количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1; для этого заболевания характерно дерматомное поражение кожи и множественные очаги помутнения сетчатки. Таким больным требуется провести немедленный офтальмологический осмотр и начать терапию ацикловиром в/в и фоскарнетом в высоких дозах.

□Острый некроз сетчатки с периферическим некротическим ретинитом и витреитом с высоким риском потери зрения вследствие отслойки сетчатки. Может развиваться при любом количестве лимфоцитов

CD4.

□Неврологические нарушения, вызываемые вирусом varicella-zoster, в том числе поперечный миелит, энцефалит и геморрагический инсульт, у больных СПИДом развиваются редко. При интерпретации результатов исследования СМЖ следует помнить, что мононуклеарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и положительный результат ПЦР на вирус varicella-zoster могут также наблюдаться при неосложненном течении опоясывающего лишая.

□Постгерпетическая невралгия.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора

Опоясывающий лишай (локализованная форма)

□Фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сутки или валацикловир 1 г внутрь 3 раза в сутки от 7 до 10 дней

□При тяжелых кожных поражениях или при поражении внутренних органов: ацикловир в/в 10 мг/кг каждые 8 часов, затем валацикловир 1 г внутрь 3 раза в сутки до полного заживления высыпаний

□Острый некроз сетчатки: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов, с переходом на прием валацикловира внутрь

□ Прогрессирующий некроз наружного слоя сетчатки: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов плюс фоскарнет 60 мг/кг в/в каждые 8 часов

□ Предполагаемая резистентность к ацикловиру: фоскарнет в/в в су-