![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Кардиология / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант
.pdf![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1371x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1372x1.jpg)
РИФАМАТ (Rifamate) — см. Изониазид (стр. 283) или Рифам-
пицин (стр. 348) (Ann Intern Med 1995; 122:951)
РИФАМПИЦИН (Rifampicin)
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Рифадин (Aventis) или генерическое; комбинация с изониазидом: Рифамат; комбинация с изониазидом и пиразинами-
дом: Рифатер (Aventis)
ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ. Капсулы: 150 мг, 300 мг — 1,59 долл. Ри-
фамат: капсулы, содержащие 150 мг изониазида + 300 мг рифампицина
— 3,12 долл. Рифатер: таблетки, содержащие 50 мг изониазида + 120 мг рифампицина + 300 мг пиразинамида — 2,31 долл. Порошок для приготовления раствора для в/в введения во флаконах: 600 мг — 77,50 долл.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: туберкулез
(с изониазидом, пиразинамидом и стрептомицином или этамбутолом).
Дозы: 10 мг/кг/сут (максимальная доза 600 мг/сут). См. стр. 445.
Терапия под медицинским контролем (DOT): 600 мг 2–3 раза в
неделю; ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 должны получать рифампицин 3 раза в неделю. Это связано с высокой частотой развития резистентности к рифамицинам в
клинических исследованиях с участием больных туберкулезом ВИЧинфицированных пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-
1, которые принимали рифапентин 1 раз в неделю или рифабутин 2 раза в неделю, каждый препарат в комбинации с изониазидом (Lancet
1999; 343:1843; MMWR 2002; 51:214).
|
Профилактика (монотерапия или в комбинации с пиразинамидом или |
|
|
|
этамбутолом): 10 мг/кг/сут (максимальная доза 600 мг/сут). |
|
|
|
Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия: см. табл. 6.2, |
|
|
|
стр. 445–448. Рифамицины должны быть включены в любую схему ле- |
|
|
|
чения активного туберкулеза. Возможные комбинации с ВААРТ: |
|
|
|
□ Рифампицин (стандартная доза) + EFV. Рассмотреть возможность |
|
|
|
увеличения дозы эфавиренза до 800 мг/сут. |
|
|
|
□ Пациентам, получающим IDV, FPV, NFV, LPV/r, SQV, ATV или любой |
|
|
|
усиленный ритонавиром ИП, где доза ритонавира ≤200 мг 2 раза в |
|
|
|
сутки, следует назначать рифабутин (см. стр. 345). |
|
|
|
□ Рассмотреть возможность отложить начало антиретровирусной те- |
инфекции |
|
|
рапии. См. стр. 441. |
|
|
|
|
|
|
Лечение латентных форм туберкулеза: |
комбинация рифампицина |
|
|
|
(600 мг/сут) с пиразинамидом (20 мг/кг/сут, максимальная доза 2 г/сут) в |
|
|
|
течение 2 месяцев была признана схемой выбора для лечения ВИЧ- |
ВИЧ- |
|
|
инфицированных пациентов с положительной туберкулиновой пробой, |
||
|
поскольку по эффективности она сопоставима с эффективностью тера- |
аспекты |
|
|
пии изониазидом в течение 12 месяцев, а по степени соблюдения ре- |
||
|
|
||
|
жима лечения она превосходит терапию изониазидом ввиду меньшей |
|
|
|
продолжительности курса лечения. В 2001 г. СDС сообщил о 6 леталь- |
Клинические |
|
|
ных исходах среди пациентов, получавших эту схему лечения, вслед- |
||
|
|
||
|
ствие гепатотоксичности, причем ни об одном пациенте не было из- |
|
|
|
вестно, что у него была ВИЧ-инфекция (Am J Respir Crit Care Med 2001; |
|
|
|
164:1319), и в 2003 г. CDC объявил, что применение данной схемы |
|
|
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
349 |
|
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1373x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1374x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1375x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1376x1.jpg)
через месяц или позже после начала приема препарата. Гепатотоксичность с повышением активности трансаминаз также является дозозависимым побочным эффектом; наличие вирусного гепатита В или С несколько увеличивает риск лекарственного поражения печени (JAMA 2000; 238:74; J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:236; Clin Infect Dis 2000; 31:1234). Лабораторные изменения включают повышение уровня триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты, активности трансаминаз и креатинфосфокиназы.
Побочные реакции, характерные для всех препаратов данного класса: инсулинрезистентная гипергликемия, формирование жировых отложений, повышение уровней холестерина и триглицеридов, возможное усиление кровоточивости при гемофилии. Гиперхолестеринемия и триглицеридемия могут встречаться чаще и протекать тяжелее при применении ритонавира в терапевтической дозе по сравнению с другими ИП (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:236; J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:261). Хотя ритонавир, как и остальные ИП, влияет на уровни липидов в крови, все же изменения липидного баланса главным образом вызывает не ритонавир, а ИП, усиливаемый ритонавиром, концентрации которого в крови значительно выше, или оба препарата в совокупности.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Ритонавир является мощным |
|
||
ингибитором изоферментов цитохрома Р450, включая CYP3А4 и 2D6, и |
|
||
может вызывать значительное повышение концентрации в плазме препа- |
|
||
ратов, которые метаболизируются этим путем. |
|
|
|
Препараты, одновременное применение которых с ритонавиром |
|
||
противопоказано: алфузозин, амиодарон, астемизол, бепридил, циза- |
|
||
прид, флекаинид, ловастатин, мидазолам, производные алкалоидов |
|
||
спорыньи, пимозид, пропафенон, хинидин, симвастатин, терфенадин, |
|
||
триазолам, препараты зверобоя, рифапентин и вориконазол (с ритона- |
|
||
виром в дозе ≥400 мг/сут). |
|
|
|
Применять с осторожностью у пациентов, у которых на ЭКГ до нача- |
|
||
ла лечения обнаруживается удлинение корригированного интервала |
|
||
QT (QTc), и вместе с препаратами, которые могут удлинять интервал |
|
||
QTc (цизапридом, антиаритмическими препаратами I и III классов, |
|
||
эритромицином). |
|
|
|
При одновременном применении требуется коррекция режима |
|
||
дозирования: |
|
|
|
Флутиказон (Флоназа): ритонавир увеличивает AUC флутиказона в |
инфекции |
||
350 раз, что приводит к снижению на 86% AUC кортизола в плазме. Со- |
|||
общалось о случаях недостаточности надпочечников. Предостереже- |
|
||
ние FDA: применять эти препараты одновременно, только если ожи- |
|
||
даемая польза перевешивает возможный риск. Кларитромицин: AUC |
ВИЧ- |
||
кларитромицина увеличивается на 77% (Clin Infect Dis 1996; 23: 685); |
|||
снизить дозу кларитромицина при почечной недостаточности. Мета- |
аспекты |
||
дон: уровни метадона снижаются на 36%; требуется |
настороженность |
||
|
|||
в отношении признаков синдрома отмены. Дезипрамин: уровни дезип- |
|
||
рамина увеличиваются на 145%; снизить дозу дезипрамина. Лекарст- |
Клинические |
||
венные формы диданозина, содержащие буферные вещества, |
|||
|
|||
снижают абсорбцию ритонавира; между приемом препаратов следует |
|
||
выдерживать не менее чем двухчасовой интервал (не относится к ле- |
|
||
карственной форме диданозина в кишечнорастворимой оболочке). Ке- |
|
||
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
353 |
|
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1377x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1378x1.jpg)
ния беременных (клинические стандарты DHHS от 10 октября 2006 года,
стр. 97).
РОФЕРОН (Roferon) — см. Интерферон (стр. 281)
САКВИНАВИР (Saquinavir, SQV)
ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Инвираза (твердые желатиновые капсулы) (Roche) Выпуск Фортовазы был прекращен в феврале 2006 г.
ФОРМЫ ВЫПУСКА И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ
Формы выпуска: Инвираза, твердые желатиновые капсулы 200 мг и покрытые оболочкой таблетки 500 мг.
Режимы дозирования: назначать только с ритонавиром, 1000/100 мг 2 раза в сутки или 2000/100 мг 1 раз в сутки. Режим приема 1 раз в сутки не получил одобрения FDA.
СОЦ: 822 долл. в месяц
УКАЗАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИЕМА ПИЩИ: принимать в течение двух часов после еды.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: назначать стандартные дозы.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. При легкой степени тяжести на-
значать стандартные дозы. По применению у пациентов с заболеваниями печени умеренной и тяжелой степени данные отсутствуют; применять с осторожностью.
ХРАНЕНИЕ: при комнатной температуре, 15–30°C
ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-282-7780 (пн–пт, 8:00–18:00
по центральному поясному времени)
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: ингибитор протеазы. Следует отметить, что большинство клинических исследований проводилось с Фортовазой, которая больше не выпускается.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
|
|
|
Сравнение двух лекарственных форм саквинавира — Инвиразы и |
инфекции |
||
Фортовазы. Первым ингибитором протеазы, получившим |
одобрение |
||
|
|||
FDA, была Инвираза — саквинавир в твердых желатиновых капсулах. |
|
||
Позже вместо этой формы стали в основном использовать Фортовазу |
|
||
(саквинавир в мягких желатиновых капсулах); по результатам клиниче- |
ВИЧ- |
||
ского исследования MaxCMin-1 эта лекарственная форма была экви- |
|||
|
|||
валентна по эффективности IDV/r при лечении пациентов, ранее не по- |
аспекты |
||
лучавших АРТ (J Infect Dis 2003; 188:635). В ходе клинического иссле- |
|||
дования MaxCMin-2 проводилось сравнение SQV/r (Фортовазы) в дозе |
|
||
1000/100 мг 2 раза в сутки и LPV/r в смешанных группах пациентов, как |
Клинические |
||
были лучше. Однако в группе, получавшей SQV/r, было значительно |
|||
получавших, так и не получавших АРТ в прошлом (Antivir Ther 2005; |
|
||
10:735). Через 48 недель от начала терапии не было установлено ста- |
|
||
тистически значимой разницы при сравнении вирусологических показа- |
|
||
телей, при этом в группе саквинавира показатели липидного баланса |
|
||
|
|
|
|
2007 © Джон Бартлетт |
355 |
|
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1379x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_OJT0xkVjHE.KWbb/htmlconvd-KFNeW1380x1.jpg)