6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 28.8. Пароксизмальная тахикардия, чувствительная к верапамилу, из области правой верхней легочной вены у 80-летней женщины. А - ЭКГ в 12 отведениях во время пароксизмальной тахикардии с тахикардическими зубцами Р увеличенного вида в отведениях от конечностей (нижние вставленные фрагменты). Длина цикла пароксизмальной тахикардии постоянная (260 мс). Зубцы Р при пароксизмальной тахикардии положительные в отведениях I, II, III и AVF; отрицательные, двухфазные и низкой амплитуды в AVL и положительные от V1 до V6. Такая конфигурация зубцов Р свидетельствует о происхождении из правой верхней легочной вены. Длина зубцов Р во время тахикардии составляет 120 мс в отведении II, но меньше в I, III и AVF. Пароксизмальные тахикардии этой локализации могут иметь зубцы Р ‹120 мс. Эта пароксизмальная тахикардия, не полностью подавляемая флекаинидом, полностью прекращается после введения верапамила (Б).

Рис. 28.9. А - фазово протекающая непрерывная фокальная пароксизмальная тахикардия, происходящая из места вблизи левой верхней легочной вены. Пароксизмальная тахикардия была автоматической по характеру и начиналась с поздней предсердной экстрасистолической деполяризации (зеленая стрелка) с последующим частым возбуждением (средняя частота предсердного ритма 240 уд/мин). Б - картирование катетером-электродом во время синусового ритма (слева) и во время одного из экстрасистолических сокращений, вызвавших пароксизмальную тахикардию (справа). Сверху вниз обозначены время (Tm), отведения I, II, III, AVL и V1, биполярная внутрисердечная регистрация из верхних отделов ПП (HRA), коронарного синуса (CS) и квадриполярного исследовательского электрода (PE). С дистальной пары электродов (PE 2- 1) электрограмма предсердий записывается до начала экстрасистолического зубца Р в отведениях на поверхностной ЭКГ (пунктирная линия). Нанесение радиочастотного тока в это место привело к устранению пароксизмальной тахикардии (не показано). В - циклы Р-Р, включающие комплекс QRS, на 20 мс короче, чем интервалы Р-Р, не содержащие желудочковую деполяризацию (вентрикулофазная предсердная аритмия). Экстрасистолические зубцы Р шириной 120 мс, имеют зазубренный вид в нижних отведениях, положительные в II, III и AVF, отрицательные в AVL и положительные в V1.

О происхождении фокальной предсердной тахикардии можно предполагать при изучении конфигурации зубца Р на ЭКГ в 12 отведениях. Органическая болезнь сердца, дилатация предсердий и внутрипредсердные нарушения проведения, в том числе вызванные влиянием препаратов, могут препятствовать правильному определению места происхождения предсердной тахикардии по поверхностной ЭКГ. В этом отношении полезны определенные правила.

•Зубцы Р во время предсердной тахикардии сходны по конфигурации с зубцами Р синусового ритма, свидетельствуют о синусовой узловой реципрокной тахикардии или предсердной тахикардии из верхней части пограничного гребня, либо из верхней полой вены вблизи ПП. При предсердных тахикардиях, исходящих из верхней полой вены, зубец Р не двухфазный, но положительный. Зубцы Р при синусовой узловой реципрокной тахикардии часто неотличимы от синусовых зубцов Р. Зубцы Р при предсердной тахикардии из верхней половины пограничного гребня могут немного отличаться от синусовых волн Р, но с двухфазным зубцом Р в V1.

•Фокальные предсердные тахикардии, происходящие из правой и левой верхних легочных вен, приводят к регистрации положительных зубцов Р в отведениях I, II, III и AVF; отрицательных в AVR

и AVL и положительному и монофазному в V1; зубец Р малой амплитуды или сглаженный в отведении I встречается при предсердной тахикардии из левой верхней легочной вены

(см. рис. 28.2). Зубец Р длительностью менее 120 мс может регистрироваться при предсердной тахикардии из правой верхней легочной вены (см. рис. 28.8).

•Глубокоотрицательный зубец Р в отведениях II, III и AVF с положительным Р в V1 свидетельствует о происхождении из проксимальной части коронарного синуса; подобная

конфигурация, но с отрицательным зубцом Р в V1 свидетельствует в пользу происхождения из тела каронарного синуса; если зубец Р двухфазный, отрицательно-положительный в нижних

отведениях и положительный в V1, то предсердная тахикардия может происходить из области над устьем коронарного синуса в нижней части межпредсердной перегородки (см. рис. 28.6).

•Зубцы Р при предсердной тахикардии, исходящей из нижней части пограничного гребня, отрицательны в отведениях III, AVF и V1 и положительны в I и AVL.

•Фокальные предсердные тахикардии из области трикуспидального или митрального кольца приводят к различным формам зубца Р. Фокальная предсердная тахикардия из нижней части

трикуспидального кольца приводит к отрицательным зубцам Р в нижних отведениях и в V1-V6. Локализация в верхней и передне-верхней частях трикуспидального кольца приводит к

отрицательным зубцам Р в V1 и разнообразным характеристикам полярности и формы зубцов Р во фронтальной плоскости, нередко положительным в I, II и иногда в III или AVF. Фокальная предсердная тахикардия, исходящая из задней (раньше называлась латеральной) области левой АВ-борозды, имеет положительные зубцы Р в отведениях III и AVF, отрицательные в I и AVL и отрицательно-положительные в V1.

При мультифокальной предсердной тахикардии зубцы Р имеют три или более разных морфологий, изоэлектрическую линию между последовательными зубцами Р, длина P-P цикла нерегулярная c частотой 150-220 в минуту, и интервалы P-R непостоянные. Длина цикла R-R также неустойчивая.

ЭКГ предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry имеет два основных проявления: зубцы Р более или менее сходны по форме с таковыми при ТП из КТИ (с каудокраниальной или краниокаудальной активацией предсердий; см. рис. 28.5); или зубцы Р очень низкого вольтажа в

104]. Эффективность радиочастотной абляции (РЧА) при пароксизмальной тахикардии зависит от опытности команды, проводящей вмешательство, аппаратуры для абляции и типа пароксизмальной тахикардии (табл. 28.1).

Таблица 28.1 Характеристики наджелудочковой тахикардии

*P-R>R-P при сопутствующей медикаментозной терапии, влияющей на АВ-узел, при сопутствующей болезни АВ-узла или при АВ-проведении по медленному проводящему пути АВузла.

**Отношение 2:1 при АВУРТ экстраординарно в клиническом сценарии.

***Зубцы P во время АВУРТ по типу медленно-быстро или скрываются за комплексом QRS, или видны как его продолжение, имитируя конечный зубец s в нижних отведениях или зубец r’ в V1.

****Зубцы P обычно скрываются комплексом QRS во время тахикардии.

Примечания: АФРТ - атриофасцикулярная реципрокная тахикардия; АВРТ - АВ-реципрокная тахикардия с задействованием дополнительного проводящего пути; ПЧС - против часовой стрелки; ЧС - по часовой стрелке; ЗАРТ - затухающая антидромная реципрокная тахикардия; ПУРТ - постоянная узловая реципрокная тахикардия; РЧА - радиочастотная катетерная абляция.

У пациентов с НЖТ, не отвечающих на медикаментозную терапию, результаты РЧА противоречат плохим долгосрочным результатам даже при электроанатомическом 3D-картировании или эндоэпикардиальных подходах [105-108]. Улучшенные результаты были получены при использовании внутрисердечного ультразвука для достижения трансмуральных повреждений или орошаемой абляцией всех морфологий зубца Р, вызванных изопротеренолом после полной

Так, обычное истмус-зависимое ТП может иметь частоту ритма предсердий 190-220 уд/мин и изолинию между последовательными зубцами Р в трех состояниях: выраженное поражение ПП; под влиянием препаратов, замедляющих скорость предсердного проведения (пропафенон, флекаинид или амиодарон); ТП, развившемся после неудачной попытки РЧА по поводу самого же трепетания.

Рис. 28.10. А - типичное ТП из КТИ с каудокраниальным типом активации предсердий. Зубцы Р (волны F) в нижних отведениях имеют начальную отрицательную часть с последующим положительным конечным элементом, и положительные в отведении V1. А:В проведение составляет 2:1 и частота предсердного ритма 300 уд/мин. Б - типичное ТП с типичными четко видимыми пилообразными волнами в связи с более высокой степенью АВ-блокады. Обратите внимание на отрицательную начальную часть волн F в нижних отведениях с последующей положительной частью. Волны F положительны в V1 и отрицательны в V6. Длина цикла ТП составляет 220 мс. В - краниокаудальное ТП с движением импульса по часовой стрелке с положительными F-волнами в нижних отведениях. В V1 волны F имеют начальный отрицательный компонент с последующим конечной положительной частью. Частота предсердного ритма 250 уд/мин (длина цикла 240 мс) и АВ-проведением 4:1.

Как уже говорилось, ТП - самая распространенная форма предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, но она рассматривается отдельно по дидактическим причинам. Это обусловлено тем, что доступные эпидемиологические данные относят к ТП, диагностированному по ЭКГ, не только истмус-зависимое ТП.

ТП классифицируется как типичное и атипичное [85]. При типичном ТП, так же известном как класс 1 и КТИ-зависимое ТП с движением импульса против часовой стрелки, характер активации предсердий - каудо-краниальный (см. рис. 28.10, А и Б). Атипичное, или истмус-зависимое ТП с движением импульса по часовой стрелке, имеет краниокаудальный характер предсердной активации (см. рис. 28.10, В). Эта классификация, правомерная среди клинических кардиологов, не разделяет правое и левое ТП, истмус-зависимое от истмус-независимого. КТИ-зависимое ТП может быть 4 типов: ТП с движением импульса по часовой стрелке, ТП с движением импульса против часовой стрелки, ТП с двойной петлей re-entry и re-entry внутри истмуса. ТП, не связанные с истмусом, представляют собой правосторонние ТП с верхней петлей re-entry, а предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry связаны с хирургическим или нехирургическим рубцеванием [128].

ТП является "органической" аритмией, обычно сопутствующей сердечно-легочной патологии. "Изолиро-ванное" ТП, при отсутствии гипертензии, болезни легких или структурной патологии

сердца бывает редкостью, за исключением людей, занимающихся активным спортом или употребляющих ежедневно алкоголь [129], а также у пациентов с гипертиреозом [130]. ТП из КТИ является более распространенным, чем другие виды НЖТ [22], а частота возникновения этого вида ТП возрастает в связи с прогрессивным старением населения. Левостороннее ТП также становится более распространенным вследствие возрастания числа процедур катетерной и хирургической абляции по поводу ФП и повышенной выживаемостью пациентов с хирургическим вмешательством на МК.

ПАТОГЕНЕЗ

ПРАВОПРЕДСЕРДНОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ИЗ КАВО-ТРИКУСПИДАЛЬНОГО ОЧАГА

Типичное КТИ-зависимое ТП с движением импульса против часовой стрелки составляет около 85% всех форм ТП и обусловлено механизмом макро-re-entry, чей путь проведения определен анатомическими и функциональными барьерами в ПП. Ключевым анатомическим звеном круга типичного ТП является КТИ, узкий участок, ограниченный спереди отверстием трикуспидального клапана и сзади нижней полой веной, евстахиевым клапаном и гребнем (см. рис. 28.4, В и 28.11) [131]. При ТП из КТИ с движением импульса против часовой стрелки волновой фронт активации проходит в каудокраниальном направлении вдоль септальной стороны ПП и возвращается краниокаудально вниз по пограничному гребню и грудным мышцам, по направлению к КТИ. Такой же круг может функционировать в обратном порядке, приводя к ТП из КТИ с движением импульса по часовой стрелке (см. рис. 28.4, В, 28.10, В и 28.12). При ТП из КТИ пограничный гребень выступает в роли барьера проведения, в котором блок является скорее функционально, чем анатомически определенным [132, 133]. Редко КТИ принимает участие в "нижнепетлевом ТП из КТИ", в котором круговое движение создается вокруг нижней полой вены [134]. ТП с "двухволновым re-entry" не является клиническим состоянием. Оно развивается в электрофизиологических лабораториях, когда преждевременный предсердный стимул наносится во время ТП в то время, когда импульс способен распространяться в одном направлении, но не в другом. Таким способом, взаимодействие скоростей проведения и рефрактерных периодов в путях re-entry позволяет удерживать два циркулирующих волновых фронта внутри круга [136]. Вид КТИзависимого ТП использует путь re-entry, содержащий септальную область КТИ и отверстие коронарного синуса [137].

Рис. 28.11. А - ангиограмма правого предсердия в правой боковой проекции, демонстрирующая три области в КТИ (мембранозная - желтого цвета, трабекулярная - голубого и вестибулярная - розового). Б - анатомический срез в правой боковой позиции [14]. Кпереди и книзу от евстахиева клапана (EК) имеется дивертикулоподобное образование, которое кпереди продолжается в гладкостенное преддверие трикуспидального клапана. Это углубление (выделено голубым на А) и преддверие трикуспидального клапана (выделено розовым на А) могут быть отображены на ангиограмме ПП в правой боковой позиции. В - флюорографическое изображение катетеров в левой боковой позиции, демонстрирующее три области, вдоль которых можно различить линии абляции в КТИ: передненижняя (белый), срединная (зеленый), парасептальная

(оранжевый). Г - анатомический срез в левой боковой позиции [14], также отражающий три области нижнего истмуса (перешейка). Так называемая срединная зона (зеленый) может быть рассмотрена на 6:00 часах в левой боковой позиции. Д - изображение структуры нижнего истмуса, как это видно на анатомическом срезе, полученном в правой боковой позиции (как на фрагменте Б). Задний участок мембранозный и обычно не содержит миокардиальных волокон в очень скудных и тонких мышечных пучках. Углубление, или промежуточный участок, является трабекулярным за счет миокардиальных пучков, которые являются продолжением гребенчатых мышц. В заключение, гладкая передняя вестибулярная область также содержит миокард предсердий.

Рис. 28.12. А - краниокаудальное КТИ-зависимое ТП с движением импульса по часовой стрелке у пациента с ХОБЛ. Длина цикла ТП составляет 240 мс (250 уд/мин). Б - 3Dреконструкция ПП в левой и правой боковой позиции, демонстрирующая его электроанатомическую карту, что показано при использовании системы EnSite NavX Navigation and Visualization. Волновой фронт ТП распространяется через ПП с вращением по часовой стрелке. НПВ - нижняя полая вена; ВПВ - верхняя полая вена; ТК - трикуспидальный клапан; ЛПК - левая передняя косая проекция; ППК - правая передняя косая проекция.

Круг re-entry КТИ-зависимого ТП с движением импульса как по часовой, так и против часовой стрелки существует в сердцах у всех, но аритмия развивается, только когда ПП может обеспечить циркуляцию волнового фронта без столкновения его с участком рефрактерности. Это требует некоторой степени дилатации ПП и/или определенного снижения скорости проведения в путях проведения ТП, обычно в КТИ. При применении ангиографии ПП размеры ПП и КТИ больше у пациентов с типичным ТП, чем в группе контроля без ТП, различия, которые еще более выражены у пациентов с ТП и структурной патологией сердца [138].

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Термин "атипичное ТП" применяется по отношению к некоторым формам предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, локализованным в правом или левом предсердиях и связанным с рубцами, вызванными хирургическим вмешательством, абляцией или участками фиброза предсердий неопределенной этиологии [41, 121, 139]. Это те же типы аритмий, которые в данной главе были отнесены к категории предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry [41, 73, 140]. Также атипичным является "верхнепетлевое правостороннее ТП", при котором импульс вращается вокруг верхней полой вены через пограничный гребень в направлении по часовой стрелке [41, 140, 141]. Определение пути re-entry "атипичного ТП" требует детального электроанатомического картирования.