6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

имели более высокую частоту возникновения новой или усугубления имеющейся СН [130]. Эти данные свидетельствуют о том, что в дополнение к поддержанию предсердно-желудочковой синхронизации физиологическая стимуляция требует максимального сохранения собственной активации желудочков, чем стимулированной. Идеально сконфигурированной системой стимуляции считается лишь такая, при которой осуществляется только необходимая стимуляция. У многих пациентов с кардиостимуляторами имеется только транзиторная брадиаритмия, с адекватной нестимулируемой частотой ритма сердца большую часть времени. Такие больные независимы от кардиостимулятора. Некоторые производители разработали кардиостимуляторы с алгоритмами, которые, как показано, эффективны в плане минимизации желудочковой стимуляции и максимизации истинного сердечного проведения [131, 132] (рис. 27.15). В опубликованном исследовании SAVE PACЕ (Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction, Изучение удлинения АВ-проведения при желудочковом ритмовождении для активации АВ-проведения) в ходе периода наблюдения со средней продолжительностью в 1,7 года выявлено, что у пациентов с СССУ и нормальным АВ-проведением частота возникновения ФП ниже при использовании алгоритмов АВ-поискового гистерезиса и минимизации желудочковой стимуляции по сравнению с традиционной двухкамерной стимуляцией (p=0,009) [133]. Однако необходимы дальнейшие исследования и получение данных уже идущих клинических исследований для оценки эффективности этих новых алгоритмов [134-136].

Рис. 27.15. Режим управляемой (регулируемой) желудочковой стимуляции (MVP) обеспечивает функциональную стимуляцию в режиме AAI/R безопасной двухкамерной желудочковой поддержкой при наличии транзиторной или персистирующей потери проведения и способствует АВ-проведению путем уменьшения ненужной стимуляции ПЖ. Режим MVP разработан для перехода в подходящий режим функционирования при наличии ТП/ФП. Источник (с разрешения): Medtronic Inc, http://www.medtronic.com/.

• У пациентов с СН (см. главу 23), сохраняющейся симптоматикой и III-IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, низкой ФВ (≤35%), дилатацией ЛЖ, нормальным синусовым ритмом и широкими комплексами QRS (≥120 мс), имеются показания к РСТ с целью уменьшения заболеваемости и смертности, они относятся классу I, уровень доказательности A [53]. Именно поэтому подходящим вариантом для пациентов, у которых прогнозируемая выживаемость с хорошим функциональным состоянием составляет не менее 1 года, считается

только во время периоперационного периода, но также и в отдаленном периоде. Могут возникать все осложнения, характерные для любого хирургического вмешательства, и множество осложнений, специфичных для данной процедуры. На риск осложнений могут оказывать влияние как человеческий фактор, связанный с процедурой имплантации, такой как техника и опыт хирурга, так и факторы, связанные с пациентом, такие как сопутствующая патология или сопутствующая медикаментозная терапия. Возможные осложнения электрокардиотерапии многочисленны и разнообразны, но встречаются нечасто (табл. 27.7). Общие периоперационные осложнения включают дискомфорт, инфекцию (как правило, ‹1% [149]) и кровоподтек или гематому в месте имплантации. Риск гематомы более высок у пациентов, получающих антитромботическую или антикоагулянтную терапию. Общепринятым считается прерывание антикоагулянтной терапии за 3- 5 дней до имплантации под прикрытием лечения гепарином до периода в несколько часов перед операцией. Пациентам, для которых это прерывание будет приводить к нежелательному риску тромбоэмболии, можно провести имплантацию безопасно и на фоне антикоагулянтной терапии, при условии применения тщательной хирургической техники квалифицированным специалистом [150, 151]. Специфические осложнения процедуры имплантации - травматический пневмоторакс и гемопневмоторакс (обычно ‹2% имплантаций) [89, 90], повреждение плечевого сплетения, перфорация артерий, проникновение в ЛЖ или его повреждение, что связано с дополнительным риском тромбоэмболии. Кроме того, могут возникать перфорация миокарда с выпотом в перикард или, более редко, тампонадой, воздушные эмболии, подкожная эмфизема и тромбоз подключичной, верхней полой вены, ПП или ПЖ. Венозный тромбоз может приводить к появлению легочной эмболии или синдрому верхней полой вены.

Среди осложнений, специфичных для процедуры имплантации, особого внимания заслуживают смещение электрода (чаще предсердного электрода, когда не используется ввинчивающая технология), неплотное соединение электрода с кардиостимулятором, перелом электрода и разрыв изоляции. Смещение электрода отмечается в 4,2% случаев имплантации двухкамерных кардиостимуляторов по сравнению с 1,4% случаев при имплантации однокамерных стимуляторов [106]. Как и ожидалось, нарушения процессов стимуляции и сенсинга более часты при двухкамерной стимуляции, чем однокамерной. Наблюдают наджелудочковые и желудочковые аритмии во время имплантации кардиостимулятора, однако в дальнейшем они встречаются редко. Непрерывная круговая тахикардия, обусловленная кардиостимулятором, - известное осложнение двухкамерной стимуляции, но отмечается реже при использовании современных устройств можно избежать путем тщательного программирования. Стимуляция диафрагмы может возникать в результате стимуляции диафрагмального нерва от латерально расположенного предсердного электрода или вследствие прямой активации из-за близости желудочкового электрода. Данная проблема может быть разрешена снижением выходного напряжения или репозицией электрода. Стимуляция мышц грудной клетки может быть следствием неправильного размещения кардиостимулятора, контактом его активной поверхности с мышцами либо в результате утечки тока из нарушенной изоляции электрода или оголенного соединительного элемента.

Таблица 27.7. Осложнения при электрокардиостимулирующей терапии

Интраоперационные

Общие

Кровотечение/кровоподтек/гематома

Боль/дискомфорт

Инфекция

Расхождение краев раны

Специфические

Пневмоторакс/гемоторакс/гемомедиастинит

Аритмия (асистолия, предсердная/желудочковая аритмия)

Воздушная эмболия/подкожная эмфизема

Перфорация миокарда/тампонада

Смещение левостороннего электрода

Повреждение плечевого сплетения

Механические

Связанные с электродом

Дислокация электрода

Разрыв проведения

Нарушение изоляции

Синдром Твиддлера

Венозный тромбоз/синдром верхней полой вены/легочная эмболия

Связанные с устройством

Эрозия (рис. 27.17)

Миграция

Травматическое повреждение

Функциональные

Электрические

Стимуляция диафрагмы

Стимуляция грудной мышцы

Сенсинг миопотенциалов

Внешние электромагнитные помехи

Гипердетекция

Гиподетекция

Повышение порога

Преждевременное истощение батареи

Поломка кардиостимулятора

Связанные с ритмом

Кардиостимулятор-опосредованная тахикардия

Гемодинамические

Синдром кардиостимулятора

Нарушение вегетативной регуляции

Психологические

Тревога/депрессия/проблемы адаптации

Рис. 27.17. Инфекция и эрозия кармана кардиостимулятора.

ОТДЕЛЕНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

Требования для имплантации кардиостимуляторов и РСТ-устройств детально сформулированы в рекомендациях Европейского общества кардиологов по электрокардиостимуляции и РСТ [53]. Следующие разделы описывают практические и технические аспекты, относящиеся к: 1) требованиям к операционным; 2) требованиям к персоналу.

• В операционной, подходящей для имплантации кардиостимуляторов, необходимо иметь следующее оснащение и оборудование:

♦защитный экран от рентгеновского облучения для персонала и пациентов;

♦подвесной потолочный и/или напольный смонтированный рентгеновский защитный экран;

♦фиксированное или мобильное рентгеновское оборудование высокого качества, способное выполнять косые проекции;

♦обеспечение полного мониторирования гемодинамики (ЭКГ в 12 отведениях, инвазивное и неинвазивное измерение АД, мониторирование насыщения кислородом);

♦немедленная доступность наружного дефибриллятора;

♦анализатор системы стимуляции и программатор для имплантированного устройства;

♦аппаратура для подачи кислорода, аспирации и интубации;

♦легкий и быстрый доступ к отделению интенсивной терапии.

Постоянная анестезиологическая поддержка необязательна, но при развитии критической клинической ситуации немедленная анестезиологическая помощь должна быть доступной. Отделение кардиохирургии необязательно размещать в структуре того же лечебного учреждения, но оно должно быть легкодоступным.

• Рекомендации экспертов заключаются в том, что центры, предназначенные для имплантации кардиостимуляторов и РСТ-устройств, должны соответствовать следующим условиям:

♦два или более кардиолога, прошедших подготовку по имплантации устройств и их дальнейшему обслуживанию;

♦все врачи должны владеть знаниями и опытом по мониторированию гемодинамики и назначению сердечно-сосудистой поддержки, включая препараты с положительным инотропным действием, опытом сердечно-сосудистой реанимации и манипуляций при синдроме малого выброса и в обеспечении жизнедеятельности;

♦в идеале необходимы две медицинские сестры. Одна контролирует состояние пациента и проводит все необходимые терапевтические вмешательства, включая введение в/в препаратов. Вторая обеспечивает помощь при имплантации;

♦техническая рентгенологическая помощь настоятельно рекомендована, а в некоторых странах обязательна;

♦постоянное медицинское обучение врачей, медицинских сестер и лаборантов обязательно;

♦настоятельно рекомендуется минимальная базисная нагрузка на оперирующего хирурга: минимум 20 имплантаций РСТ-устройств в год [53]. Любому врачу, который хочет ходатайствовать об аккредитации при Европейской ассоциации ритма сердца, требуется журнал регистрации со 100 имплантациями, выполненными в качестве первого оператора (включающими 70 кардиостимуляторов, 20 ИКД, 10 устройств для РСТ), проведенными за 3-летний период.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Помимо успешного расположения электрода (-ов) и генератора, современные технологии стимуляции, параллельно с возросшей стоимостью сложносконструированных устройств, требуют длительного наблюдения, для того чтобы пациент мог получить максимальную пользу от электрокардиостимуляции, а лечение было бы экономически выгодным [152, 153]. Длительное наблюдение за пациентом со стимулятором требует хорошей организации клиники, занимающейся применением кардиостимуляторов, инфраструктуры и персонала, достаточного для обеспечения периодического осмотра пациента в целом и оценки функции кардиостимулятора в частности. Задачи такой клиники представлены в табл. 27.8. В штат необходимо включать хорошо подготовленный персонал медицинских сестер, техника-лаборанта по кардиостимуляторам на полный или неполный рабочий день и специально обученного кардиолога, имеющего опыт работы по имплантации устройств, программированию, поиску и устранению неполадок в работе кардиостимулятора. Персонал также должен отвечать за оценку медикаментозной терапии пациента, поскольку некоторые антиаритмические препараты (особенно препараты IC класса, такие как пропафенон и флекаинид) могут повышать порог стимуляции и восприятия.

Клинике следует поставить своей целью обеспечение оптимального функционирования кардиостимулятора в соответствии с нуждами пациента, максимальное увеличение срока службы устройства, выявление любых проблем или осложнений, имеющих отношение к системе стимуляции, и принятие мер по своевременному обнаружению истощения батареи, что дает возможность запланировать возможную замену устройства. Лечебное учреждение также отвечает за информирование официальных национальных организаций или Европейского регистра по кардиостимуляции о частоте имплантаций кардиостимуляторов, их поломках и отзывах и обращениях. В клинике необходимо иметь соответствующие площади, технический персонал, средства для традиционного и электронного архива документации пациентов, а также необходимое оборудование и оснащение (табл. 27.9 и 27.10).

Таблица 27.8. Цели клиники, занимающейся кардиостимуляторами

Оценка общего клинического состояния пациентов со стимуляторами

Своевременная регистрация поломок или нарушений электрокардиостимулятора (генератора импульса), электродов и коррекция выявленных проблем

Регистрация проблем или осложнений, относящихся к хирургической процедуре и расположению генератора и электрода (-ов)

Специфические тесты на чувствительность и соответствующее оптимальное программирование

Тестирование порогов и выходное программирование, в целях корректировки параметров стимуляции соответственно нуждам пациента и увеличения до максимума срока службы генератора

Неинвазивное программирование с использованием полного набора программируемых опций с целью оптимизации функции устройства для специфических нужд пациентов

Правильная оценка окончания срока службы электрокардиостимулятора, чтобы избежать его ненужной и преждевременной замены

Организация базы данных, содержащей детали системы стимуляции каждого пациента для мониторирования эффективности работы и надежности кардиостимулятора и электродов

Предоставление обучения и поддержки - медицинской и психологической - пациентам с кардиостимуляторами

Предоставление обучения и повышения квалификации врачам, техникам-лаборантам и медицинским сестрам касательно постоянной кардиостимуляции

Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.

Таблица 27.9. Логистические потребности клиники, занимающейся наблюдением за пациентами с кардиостимуляторами

Оборудование

Мультиканальный электрокардиограф с возможностью регистрации непрерывной ЭКГ для определения ритма в режиме реального времени

Электронное устройство для измерения и оценки длительности импульса и межстимуляционного интервала

Магнит

Программаторы, соответствующие типам устройств, применяемых в данном центре. Набор программаторов должен быть более полным, если центр проводит обследование приходящих пациентов (из других регионов и стран)

Большое разнообразие руководств по кардиостимуляторам и их программирующим устройствам

Наружный дефибриллятор, система для чрескожной стимуляции и реанимационное оборудование

Хорошо организованные базы данных с телефонными номерами всех необходимых поставщиков кардиостимуляторов и технических работников

Оснащение

Легкая доступность рентгенологической лаборатории

Полный спектр неинвазивных кардиологических методов диагностики

Консультационная телефонная линия, доступная в течение 24 ч в сутки

Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.

На частоту и тип визитов наблюдения могут влиять разновидность имплантированного кардиостимулятора (например, одноили двухкамерный), клиническое состояние (например, симптоматика, сопутствующие заболевания, зависимость от кардиостимулятора) и первичное показание к имплантации. В типичный график необходимо включать осмотр перед выпиской, последующий визит через 4-8 нед после выписки и следующий визит через 3-6 мес. После этого, как правило, бывает достаточно ежегодного осмотра до времени прогнозированного или наблюдаемого истощения батареи, когда дальнейшие визиты вновь станут более частыми (т.е. раз в 3 мес или чаще) вплоть до замены кардиостимулятора. Для сложных двухкамерных кардиостимуляторов эпизодически могут понадобиться дополнительные визиты первые 6 мес после имплантации, для оптимизации или точной настройки программируемой АВ-задержки или других параметров.

Таблица 27.10. Функциональные аспекты клиники, занимающейся кардиостимуляторами

Соответствующим образом обновляемая история болезни, включающая следующие данные: демографические, анамнез заболевания, электрокардиографические и электрофизиологические детали, рентгенологические признаки имплантации, долгосрочные изменения в программировании сенсинга и параметров стимуляции

Архивирование информации относительно кардиостимуляторов, электродов и программаторов

Редактирование Европейской карты регистрации кардиостимулятора для каждого пациента

Подготовка на современном уровне всего персонала клиники

Периодический инструктаж и обучение пациентов

Полноценный инструктаж врачей общей практики относительно пациентов с кардиостимуляторами

Информирование официальных национальных организаций об имплантациях кардиостимуляторов, поломках и изъятии их из обращения

Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.

В дополнение к вышесказанному может быть ценным телефонное мониторирование. Если в наличии имеются устройства для телефонного мониторирования, то контрольные проверки могут

выполняться чаще (т.е. раз в 3 мес). Эта услуга обеспечивает возможность частой оценки состояния системы стимуляции, также позволяя клинике, занимающейся кардиостимуляторами, получать и записывать ритм сердца во время появления симптомов, таких как головокружение и сердцебиение. Телефонное мониторирование особенно удобно пациентам, которые живут далеко от центров наблюдения в отдаленных районах или имеющих ограниченную мобильность. Это дает возможность подтверждения адекватного функционирования кардиостимулятора, оценки срока службы батареи и выявления каких-либо аритмий. Визиты в клинику необходимы для оценки состояния раны, полного обследования пациента или устройства и для устранения проблем, выявленных при телефонном мониторировании.

В последние годы разработки в области технологий сделали возможным конструирование и реализацию дистанционных беспроводных систем мониторирования, независимых от пациента. Эти системы имеют возможность получения и передачи данных в домашних условиях через специальный, подобный мобильному телефону, аппарат, обеспечивая полноценный обзор информации, относящейся к ритму сердца, а также диагностику и функцию устройства. Ряд исследований в настоящее время продолжается, а другие уже оценили выполнимость, безопасность и эффективность дистанционного наблюдения у пациентов с кардиостимуляторами и ИКД [154-156]. Результаты этих исследований показывают, что данная методика легка в использовании и с удовлетворением принимается и пациентами, и врачами.

Более того, клиницисты способны обнаружить возникновение важных эпизодов (например, вновь возникшая предсердная тахикардия или ФП, потеря захвата в устройстве, значительные изменения импеданса электрода или порогового напряжения стимуляции) быстрее, чем при традиционном визите наблюдения и при применении устройств для транстелефонного мониторинга. Дистанционные беспроводные стратегии, вероятно, будут иметь большое значение в наблюдении за кардиостимуляторами и оценке их работы.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Новейшие разработки в области технологии устройств для стимуляции и электродов позволяют пациентам со стимуляторами вести нормальную активную жизнь, включая большинство форм труда и даже спорта, при условии, что не имеется опасности повреждения или перенапряжения области кардиостимулятора. Вождение автомобиля также разрешается обычно через 1 нед после имплантации при условии, что нет дополнительных ограничивающих факторов или если местное законодательство не требует обратного [157]. Пациентов следует информировать о риске электромагнитной интерференции и рекомендовать избегать сильных электромагнитных полей и известных специфических вредных факторов, таких как аппарат для дуговой сварки (электросварочный аппарат). Источники электромагнитной интерференции могут быть ориентировочно разделены на 2 категории: те, которые встречаются вне стационара, такие как мобильные телефоны и аппаратура для электронного осмотра вещей, и те, которые могут возникнуть в условиях стационара как результат диагностических и терапевтических процедур.

Возможные эффекты электромагнитной интерференции: неадекватное подавление работы или срабатывание кардиостимулятора, асинхронная стимуляция, изменения запрограммированных настроек или повреждение электронных схем устройства, что может привести к внезапному увеличению частоты стимуляции, известному как "бесконтрольный стимулятор". В сильных магнитных полях также имеется вероятность замыкания или деформации магнитных язычковых переключателей, дислокации кардиостимулятора или электрода и нагревания головки электрода. Клинические последствия будут зависеть от многих факторов, особенно зависимости пациента от стимулятора [158].

Бытовая электрическая техника редко приводит к каким-либо проблемам (если только она неисправна) [159]. Мобильные телефоны действительно обладают потенциалом воздействовать на кардиостимуляторы при непосредственном близком расположении (‹15 см), хотя при нормальном использовании клинически значимая электромагнитная интерференция маловероятна. Пациенту необходимо рекомендовать использовать ухо с противоположной стороны от импланта и не носить телефон в кармане над кардиостимулятором, так как при соблюдении этих условий выявляется лишь минимальная интерференция [160]. Системы электронного осмотра вещей, которые используют во многих магазинах и библиотеках, и проходные арки металлодетекторов в аэропортах также могут воздействовать на кардиостимуляторы. Однако возможность значительных побочных эффектов считается низкой в том случае, если пациент проходит через эти поля быстро. По этой причине пациентам рекомендуется всегда носить с собой идентификационную карту кардиостимулятора, быстро проходить через системы электронного осмотра и арки металлодетекторов, не прислоняться и не задерживаться [158, 161].

Имеется ряд потенциальных источников опасности для пациентов с кардиостимуляторами в медицинской и терапевтической среде [162]. МРТ противопоказана и ее не следует проводить, кроме случаев абсолютной необходимости, в таких случаях пациента необходимо тщательно мониторировать во время процедуры и тестировать кардиостимулятор после ее окончания. В табл. 27.11 суммированы недавно опубликованные данные по проблемам безопасности и рекомендации относительно МРТ у пациентов с кардиостимуляторами и ИКД [163].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в терапии нефролитиаза или холелитиаза влечет за собой риск электромагнитной интерференции и механического повреждения от генерируемой гидравлической ударной волны. Однако это относительно безопасно при условии, что кардиостимулятор не располагается в абдоминальной позиции, и ударная волна синхронизирована с ЭКГ [164]. В двухкамерных устройствах, где удар синхронизируется с импульсом, стимулирующим предсердия, может возникнуть подавление желудочкового канала, но этого можно избежать перепрограммированием на режим VVI или VOO. Повышение частоты в устройствах, реагирующих на активность пациентов, может быть исключено временным отключением функции частотной адаптации. Рекомендуется тщательное наблюдение за стимулятором в течение нескольких месяцев, чтобы убедиться, что язычковый переключатель не поврежден.

Таблица 27.11. Магнитно-резонансная томография и кардиостимуляторы: проблемы безопасности и рекомендации

Пациенты разделены на три группы

Примечание: * - вследствие высокой степени взаимодействия МРТ и ИКД порог для томографии выше, чем у стимуляторов.

Источник (с разрешения): Roguin A., Schwitter J,Vahlhaus C. et al. Magnetic resonance imaging in individuals with cardiovascular implantable electronic devices // Europace. - 2008. - Vol. 10. - P. 336-346

Ионизирующая радиация в терапевтических дозах может оказывать кумулятивное повреждающее действие на полупроводниковую схему стимуляторов, и при лучевой терапии устройство необходимо экранировать с целью защиты. Если устройство расположено в области, подвергающейся лучевой терапии (например, у пациентки с ипсилатеральной злокачественной опухолью молочной железы), может возникнуть необходимость релокации кардиостимулятора, поскольку экранирование способно снизить эффективность лучевой терапии. Терапия β- блокаторами может вызвать серьезные радиопомехи и должна быть исключена [165-166].

Для пациентов, которым требуется хирургическое лечение, важно, чтобы хирург и анестезиолог были осведомлены о наличии и типе устройства, основной патологии и возможных рисках в периоперационном периоде [167]. Хорошо известными источниками электромагнитных помех считаются хирургическая диатермия и электрокоагуляция. Их использование и мощность выхода должны быть сведены к требуемому минимуму с использованием коротких импульсов и исключением нанесения импульса вблизи устройства. При использовании монополярных систем термокоагуляции индифферентный электрод следует располагать на значительном отдалении от кардиостимулятора (например, на задней поверхности бедра), так, чтобы стимулятор не располагался между электродами. Биполярная коагуляция менее рискованна, но электромагнитные помехи также возможны. Если электротермокоагуляция планируется у пациента, зависимого от стимулятора, следует рассмотреть возможность проведения предоперационного перепрограммирования устройства в асинхронный или триггерный режим. Во всех других случаях для обеспечения активации асинхронного режима с фиксированной частотой