6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Van Veldhuisen D.J., McMurray J.J.; RED-HF Executive Committee. Are erythropoietin stimulating proteins safe and efficacious in heart failure? Why we need an adequately powered randomised outcome trial // Eur. J. Heart. Fail. - 2007. - Vol. 9. - P. 110-112.

O’Connor C.M., Jiang W., Kuchibhatla M. et al. Antidepressant use, depression, and survival in patients with heart failure // Arch. Intern. Med. - 2008. - Vol. 168. - P. 2232-2237.

Cardinale D., Colombo A., Cipolla C.M. Prevention and treatment of cardiomyopathy and heart failure in patients receiving cancer chemotherapy // Curr. Treat Options Cardiovasc. Med. - 2008. - Vol. 10. -

P. 486-495.

Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 877-883.

Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 225-237.

Kadish A., Dyer A., Daubert J.P. et al. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2151-2158.

Clark A.L., Goode K., Cleland J.G. The prevalence and incidence of left bundle branch block in ambulant patients with chronic heart failure // Eur. J. Heart Fail. - 2008. - Vol. 10. - P. 696-702.

Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 21402150.

Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1539-1549.

Hawkins N.M., Petrie M.C., Burgess M.I. et al. Selecting patients for cardiac resynchronization therapy: the fallacy of echocardiographic dyssynchrony // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 1944-1959.

Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L. et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 2608-2616.

Linde C., Abraham W.T., Gold M.R. et al. REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in symptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 1834-1843.

Beshai J.F., Grimm R.A., Nagueh S.F. et al. RethinQ Study Investigators. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 461-471.

Stanton T., Hawkins N.M., Hogg K.J. et al. How should we optimize cardiac resynchronization therapy? // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2458-2472.

Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J. et al. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1435-1443.

Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E. et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 1705-1717.

Hernandez A.F., Shea A.M., Milano C.A. et al. Long-term outcomes and costs of ventricular assist devices among Medicare beneficiaries //

JAMA. - 2008. - Vol. 300. - P. 2398-2406.

Lietz K., Miller L.W. Destination therapy: current results and future promise // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol. 20. - P. 225-233.

Hiestand B.C. Circulatory assist devices in heart failure patients // Heart Fail. Clin. - 2009. - Vol. 5. - P. 55-62.

Hunt S.A., Haddad F. The changing face of heart transplantation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 587-598.

Shah S.J., Gheorghiade M. Heart failure with preserved ejection fraction: treat now by treating comorbidities // JAMA. - 2008. - Vol. 300. - P. 431-433.

Hogg K., McMurray J. The treatment of heart failure with preserved ejection fraction ("diastolic heart failure") // Heart Fail. Rev. - 2006. - Vol. 11. - P. 141-146.

Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K. et al. CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARMPreserved Trial // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 777-781.

Cleland J.G., Tendera M., Adamus J. et al. PEP-CHF Investigators. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 2338-2345.

Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J. et al. I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 2456-2467.

Gray A., Goodacre S., Newby D.E. et al. 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 142-151.

Ezekowitz J.A., Hernandez A.F., Starling R.C. et al. Standardizing care for acute decompensated heart failure in a large megatrial: The approach for the Acute Studies of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Subjects with Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF) // Am. Heart J. - 2009. - Vol. 157. - P. 219228.

Wertman B.M., Gura V., Schwarz E.R. Ultrafiltration for the management of acute decompensated heart failure // J. Card. Fail. - 2008. - Vol. 14. - P. 754-759.

Elkayam U., Ng T.M., Hatamizadeh P. et al. Renal Vasodilatory Action of Dopamine in Patients With Heart Failure: Magnitude of Effect and Site of Action // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 200-205.

Fonarow G.C., Abraham W.T., Albert N.M. et al. OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators. Carvedilol use at discharge in patients hospitalized for heart failure is associated with improved survival: an analysis from Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153. - P. 82.e1-e11.

Fonarow G.C., Abraham W.T., Albert N.M. et al. Dosing of beta-blocker therapy before, during, and after hospitalization for heart failure (from Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 102. - P. 1524-1529.

Phillips C.O., Wright S.M., Kern D.E. et al. Comprehensive discharge planning with post discharge support for older patients with congestive heart failure: a meta-analysis // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 1358-1367.

Stewart S., Blue L., Walker A. et al. An economic analysis of specialist heart failure nurse management in the UK; can we afford not to implement it? // Eur. Heart. - 2002. - Vol. 23. - P. 1369-1378.

Stewart S., McMurray J.J. Palliative care for heart failure // BMJ. - 2002. - Vol. 325. - P. 915-916.

Allen L.A., Yager J.E., Funk M.J. et al. Discordance between patient-predicted and model-predicted life expectancy among ambulatory patients with heart failure // JAMA. - 2008. - Vol. 299. - P. 2533-2542.

Jaarsma T., Beattie J.M., Ryder M. et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // Eur. J. Heart Fail. - 2009. - Vol. 11. - P. 433-443.

ГЛАВА 24. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Nazzareno Galiè и Alessandra Manes

РЕЗЮМЕ

Легочная гипертензия (ЛГ) - гемодинамическое и патофизиологическое состояние, встречающееся при разнообразных заболеваниях, которые можно разделить на 6 клинических групп со специфическими гистологическими, клиническими чертами и подходами к лечению. Несмотря на сопоставимые цифры давления в ЛА у пациентов различных клинических групп, механизмы развития ЛГ, диагностический подход, прогноз и терапия значительно различаются между собой.

К I клинической группе ЛГ относится первичная легочная гипертензия (ПЛГ). Она включает в себя редкие состояния, которые имеют схожую клиническую и гемодинамическую картину и, более того,

практически идентичные патологические изменения микроциркуляторного русла легких. К этой группе ЛГ относят идиопатическую и семейную формы, ПЛГ, ассоциированную с системными заболеваниями соединительной ткани, врожденными пороками сердца с системно-легочным шунтированием крови, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией. Для выявления и характеристики различных групп ЛГ предложен последовательный диагностический алгоритм. В рекомендациях по ведению пациентов представлен алгоритм лечения, созданный на основе доказанной эффективности трех классов ЛС (простаноиды, антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа) у пациентов с ПЛГ. Также обсуждаются особенности диагностики и лечения каждого типа ПЛГ. При неэффективности медикаментозной терапии показана трансплантация легких.

Ко II группе относят ЛГ, вызванную поражением левых камер сердца. Тактика ведения таких пациентов направлена на лечение основного заболевания. Убедительные данные об эффективности специфической терапии ЛГ при этой патологии отсутствуют.

Клиническая группа III представлена пациентами с ЛГ на фоне патологии дыхательной системы. Применение специфической терапии ПЛГ не рекомендуется, учитывая минимальную клиническую эффективность, а также тот факт, что она может приводить к ухудшению легочного газообмена.

К IV группе отнесена хроническая тромбоэмболическая ЛГ, причиной которой служит хроническая ТЭЛА. Основным методом лечения пациентов этой группы является эндартерэктомия.

Смешанную патологию и редкие заболевания считают причиной ЛГ у пациентов V клинической группы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЛГ - гемодинамическое и патофизиологическое состояние, при котором среднее давление в ЛА, измеренное во время катетеризации правых камер сердца, ≥25 мм рт.ст. в покое [1]. В настоящее время в литературе отсутствуют убедительные данные о возможности постановки диагноза ЛГ на основании результатов пробы с физической нагрузкой. По этой причине пределы нормативных значений среднего давления в ЛА при физической нагрузке не приводятся.

Гемодинамическая классификация ЛГ приводится в табл. 24.1. Даны различные гемодинамические определения ЛГ в зависимости от значений давления заклинивания в ЛА (ДЗЛА), легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС), сердечного выброса. Прекапиллярная ЛГ включает в себя клинические группы I, III, IV и V, в то время как посткапиллярная ЛГ только клиническую группу II (табл. 24.2).

Таблица 24.1. Гемодинамические типы легочной гипертензии

Примечания. ТПГД - транспульмональный градиент давления, формула: среднее давление в ЛА - среднее ДЗЛА.

* - согласно табл. 24.2; † - высокий сердечный выброс может встречаться при заболеваниях, сопровождающихся гиперкинетическим состоянием, таких как системно-легочные шунты, анемия, гипертиреоз и т.д.

Таблица 24.2. Пересмотренная классификация шести клинических групп легочной гипертензии

(Dana Point, 2008)

1. Первичная ЛГ (ПЛГ)

1.1.Идиопатическая ПЛГ

1.2.Наследственная

1.2.1.Мутация гена рецептора типа 2 к протеину костного морфогенеза

1.2.2.Мутация гена активинподобной киназы-1 (с и без наследственной геморрагической телеангиэктазии)

1.2.3.Неизвестные мутации

1.3.Вызванная медикаментозными и токсическими воздействиями

1.4.ПЛГ, ассоциированная с:

1.4.1.Заболеваниями соединительной ткани

1.4.2.ВИЧ-инфекцией

1.4.3.Портальной гипертензией

1.4.4.Врожденными пороками сердца

1.4.5.Шистосомозом

1.4.6.Хронической гемолитической анемией

1.5. Персистирующая ЛГ новорожденных

2.Веноокклюзионная болезнь легких и/или легочный капиллярный гемангиоматоз

3.ЛГ, обусловленная поражением левых камер сердца

3.1.Систолическая дисфункция ЛЖ

3.2.Диастолическая дисфункция ЛЖ

3.3.Поражение клапанного аппарата левых отделов сердца

4. ЛГ, обусловленная патологией дыхательной системы и/или гипоксемией

4.1.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

4.2.Интерстициальные заболевания легких

4.3.Другие заболевания легких со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентами

4.4.Нарушения дыхания во время сна

4.5.Альвеолярная гиповентиляция

4.6.Высокогорная ЛГ

4.7.Пороки развития дыхательной системы

5.Хроническая тромбоэмболическая ЛГ

6.ЛГ, обусловленная неясными многофакторными механизмами

6.1.Заболевания крови: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия

6.2.Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз, нерофиброматоз, васкулиты

6.3.Обменные заболевания: болезнь накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы

6.4.Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, ХПН у больных, находящихся на гемодиализе

Последняя пересмотренная клиническая классификация ЛГ представлена в табл. 24.2 [2]. Клинические состояния, ассоциированные с ЛГ, разделены на шесть групп в соответствии со схожими патогенетическими, патофизиологическими характеристиками, а также терапевтическими подходами к лечению. Несмотря на схожие цифры давления в ЛА и ОЛСС у пациентов из различных клинических групп, механизмы развития ЛГ, лежащие в основе заболевания, подходы к диагностике и лечению, а также прогноз совершенно различны. Особенности каждой клинической группы рассмотрены в специальных разделах, где особое внимание уделяется клинической группе I (ПЛГ), где ЛГ представляется ведущим патофизиологическим механизмом.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Различные патофизиологические особенности [3, 4] определяют разнообразие клинических групп ЛГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА I (И I?)

В основе патогенеза лежит поражение преимущественно дистальных мелких сосудов ЛА (‹500 нм) с развитием гипертрофии медиальной оболочки сосуда (рис. 24.1, А), фиброза интимы (концентрического, эксцентрического) (рис. 24.1, Б), утолщения адвентиции (рис. 24.1, В). Образуются умеренные периваскулярные воспалительные инфильтраты, комплексные повреждения [плексиформные изменения (рис. 24.1, Г), дилатация сосудов] и участки тромбозов. Легочные вены, как правило, остаются интактными.

Рис. 24.1. Гистологические признаки, характерные для первичной легочной гипертензии. Артериопатия интраацинарных легочных сосудов. А - гипертрофия медии: увеличение площади ее поперечного сечения (между стрелками) как за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных волокон, так и за счет разрастания соединительнотканного матрикса и эластических волокон. Б - утолщение интимы (между стрелками): эксцентрическое неравномерное ее утолщение за счет фибробластов, миофибробластов, гладкомышечных клеток, соединительнотканного матрикса и эластических волокон. В - утолщение адвентиции (между стрелками) с типичным отсутствием четких границ. Г - плексиформные изменения: фокальная пролиферация эндотелиальных клеток (стрелки) с миофибробластами, гладкомышечными клетками, соединительнотканным матриксом по периферии.

Группа I’ включает, главным образом, веноокклюзионную болезнь легких с поражением септальных вен и пресептальных венул (постоянно вовлечены) с развитием окклюзионных фиброзных изменений, утолщением мышечной оболочки вен, неравномерной капиллярной пролиферацией, отеком легких, скрытыми альвеолярными геморрагиями, увеличением лимфатических узлов (за счет сосудистой трансформации синусов), а также воспалительными инфильтратами. В дистальных мелких артериях развиваются гипертрофия медии, фиброз интимы, а также редко встречающийся комплексные повреждения. Точный механизм, запускающий патологические изменения при ПЛГ, пока неизвестен, несмотря на то что уже есть доказательства многофакторности патофизиологического процесса, включающего вовлечение различных биохимических путей и активации различных типов клеток. Увеличение ОЛСС зависит от таких механизмов, как вазоконстрикция, пролиферативное и обструктивное ремоделирование стенки легочных сосудов, воспаление и тромбоз. Предполагают, что вазоконстрикция является наиболее ранним компонентом в развитии ЛГ. Чрезмерный вазоспазм связан с нарушением функции или

экспрессии калиевых каналов в гладкомышечных клетках, а также эндотелиальной дисфункцией. У пациентов с ЛГ выявлено снижение в плазме крови уровня вазодилататоров и антипролиферативных субстанций, таких как вазоактивный интестинальный пептид. Эндотелиальная дисфункция приводит к нарушению продукции вазодилататоров и антипролиферативных веществ, таких как оксид азота и простациклин, а также гиперэкспрессии вазоконстрикторов и пролиферативных веществ, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1. Эти нарушения усиливают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов за счет пролиферативных изменений, в которые вовлекаются эндотелиоциты, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается выработка экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин, тенасцин. Увеличивается образование ангиопоэтина-1 (ангиогенный фактор), необходимого для развития сосудов легких. Его уровень повышается у пациентов с ЛГ и напрямую коррелирует с тяжестью заболевания.

Клетки воспаления и тромбоциты также играют важную роль в развитии ПЛГ. Фактически клетки воспаления участвуют во всех патологических изменениях при ПЛГ. У пациентов с ЛГ повышен уровень провоспалительных цитокинов в плазме крови. Обнаружено нарушение метаболизма серотонина, который содержится в тромбоцитах и является мощным вазоконстриктором. У пациентов с ЛГ увеличен тромбогенный потенциал крови. Тромбы могут образовываться как в мелких дистальных артериях, так и в проксимальных участках ЛА в сосудах эластического типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА II

Патологические изменения у пациентов с ЛГ, обусловленной поражением левых отделов сердца, характеризуются расширением и утолщением легочных вен, дилатацией легочных капилляров, интерстициальным отеком, частыми альвеолярными геморрагиями, расширением лимфатических сосудов и увеличением лимфатических узлов. В мелких дистальных артериях могут обнаруживаться фиброз интимы, гипертрофия медии. Механизмы, ответственные за увеличение давления в ЛА, сложны и включают пассивную обратную передачу повышенного давления (посткапиллярная пассивная ЛГ; см. табл. 24.1). И в этом случае транспульмональный градиент давления (среднее давление в ЛА/среднее ДЗЛА) и ОЛСС имеют нормальные значения. В других условиях давления в ЛА выше ДЗЛА (транспульмональный градиент давления увеличен) и ОЛСС повышено (посткапиллярная активная ЛГ; см. табл. 24.1). Повышение ОЛСС происходит за счет увеличения вазомоторного тонуса ЛА и/или фиксированного структурного ремоделирования резистентных сосудов ЛА [5]. Если увеличение ОЛСС в большей степени обусловлено повышением вазомоторного тонуса артерий, то под действием фармакологической пробы ОЛСС и среднее давление в ЛА снижаются. При структурном ремоделировании сосудов с гипертрофией медии и пролиферацией интимы легочных артериол острый вазореактивный тест отрицательный [6]. Пока еще мало известно, какие факторы приводят к активной ЛГ у пациентов с патологией левых камер сердца и почему у одних пациентов развивается обратимая вазоконстрикция, у других фиксированная обструкция ЛА или то и другое. Патофизиологические механизмы ЛГ могут включать рефлекторную вазоконстрикцию, которая возникает при воздействии на рецепторы растяжения в ЛП и легочных венах, нарушение функции эндотелия ЛА, которая сама по себе способствует развитию вазоконстрикции и пролиферации клеток сосудистой стенки.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА III

У пациентов с ЛГ на фоне патологии дыхательной системы гистологические изменения представлены гипертрофией медии и обструктивной артериопатией мелких дистальных легочных артерий. Патофизиологические механизмы разнообразны и включают гипоксическую вазоконстрикцию, механическое растяжение при эмфиземе легких, воспаление и токсичное действие сигаретного дыма. Существуют данные, свидетельствующие о наличии дисбаланса вазоконстрикторов/вазодилататоров вследствие эндотелиальной дисфункции.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV

Для хронической тромбоэмболической ЛГ характерно наличие организованных тромбов в артериях легких эластического типа. Тромботические массы плотно прикреплены к медиальной оболочке артерий и замещают нормальную интиму. Они могут полностью закрывать просвет сосудов или образовывать стенозы различной степени в виде перетяжек и сетей [7]. Важно отметить, что в неокклюзированных участках поражение артерий может быть неотличимым от такового при ЛГ (включая плексиформные изменения) [8]. ТЭЛА (глава 37) или тромбоз in situ при хронической тромбоэмболической ЛГ могут быть инициированы или прогрессировать на фоне коагулопатий, дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов, которые также являются участниками тромбообразования [9]. У некоторых пациентов пусковым моментом в развитии заболевания служит патология тромбоцитов, а также особенности прокоагулянтного окружения

сосудистой сети легких. Тем не менее в большинстве случаев остается неясным, являются тромбоз и дисфункция тромбоцитов причиной или следствием заболевания. Воспалительная инфильтрация - частая находка в образцах ткани, полученных при эндартерэктомии. Исследования, проведенные у пациентов с ЛГ и ТЭЛА, показали, что волчаночный антикоагулянт обнаруживается приблизительно в 10% случаев, 20% пациентов имеют антитела к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту. Недавно было выявлено, что в 39% случаев у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ в плазме крови повышено содержание VIII фактора, который ассоциирован с первым эпизодом ТЭЛА и рецидивирующей ТЭЛА [10]. Никаких нарушений процесса фибринолиза обнаружено не было. Повреждения в неокклюзированных участках ЛА могут быть связаны с множеством факторов, таких как изменение напряжения сдвига, давление, воспаление, высвобождение цитокинов и сосудистых трофических медиаторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА V

Эта группа включает гетерогенные состояния с разнообразными патогенетическими механизмами, этиология которых неясна или носит мультифакториальный характер.

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ГРУППА I)

Клиническая группа I включает в себя гетерогенные патологические состояния, которые имеют сходные клинические и гемодинамические черты и практически идентичные патоморфологические изменения микроциркуляторного русла легких [3]. К группе I относят идиопатическую ЛГ (ранее называвшуюся первичной ПЛГ), наследственную ЛГ [20] и ПЛГ, ассоциированную с различными состояниями, такими как системные заболевания соединительной ткани, врожденные пороки сердца с системно-легочными шунтами, портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, приемом лекарств и токсинов. Несмотря на открытие многочисленных патофизиологических механизмов на тканевом и клеточном уровнях у пациентов с ПЛГ, точные взаимоотношения начала и прогрессирования патологического процесса до конца не определены. Длительное увеличение ОЛСС ведет к перегрузке ПЖ, его гипертрофии и дилатации и, в конечном счете, к недостаточности ПЖ и смерти. Прогрессирование недостаточности ПЖ определяет течение и исход ИЛГ, о чем свидетельствует прогностическое значение трех наиболее важных показателей насосной функции ПЖ, таких как давление в ПП, сердечный индекс и среднее давление в ЛА [21]. Снижение сократительной способности, вероятно, является одним из первичных событий в прогрессировании ХСН при хронической перегрузке ПЖ. У пациентов с ИЛГ было обнаружено изменение адренергического ответа миоцитов ПЖ, что вело к снижению сократительной способности [22]. Тем не менее чрезмерная постнагрузка остается основной причиной ХСН у больных с ИЛГ и хронической тромбоэмболической ЛГ, поскольку успешное удаление препятствия при тромбэндартер-эктомии или трансплантации легких [23] неизменно приводит к устойчивому восстановлению функции ПЖ. Таким образом, гемодинамические изменения и прогноз у пациентов с ЛГ обусловлены комплексом патофизиологических взаимодействий скорости прогрессирования (или регресса) обструктивных изменений артерий малого круга кровообращения с реакцией перегруженного ПЖ, которая, в свою очередь, может быть генетически детерминирована [24].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Диагностический алгоритм ЛГ включает в себя серию исследований, направленных на подтверждение диагноза, определение клинической группы ЛГ, оценку функционального состояния и гемодинамических нарушений. После отдельного описания каждого из исследований будет представлен интегрированный диагностический алгоритм.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациентов с ЛГ беспокоят одышка, слабость, усталость, боли в грудной клетке, обмороки, увеличение объема живота за счет задержки жидкости [25]. Появление симптомов в покое отмечается только у тяжелых больных. При физикальном обследовании пациента с ЛГ можно обнаружить подъем левой парастернальной границы, акцент II тона за счет пульмонального компонента, пансистолический шум трикуспидальной регургитации, диастолический шум недостаточности пульмонального клапана и III тон ПЖ [25]. Набухание яремных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит, холодные конечности можно обнаружить у пациента с крайне запущенной ПЛГ. Аускультативная картина в легких обычно не изменена.

(рис. 24.3). Увеличение ПП и ПЖ выявляют в случаях тяжелой ЛГ. Кроме того, с помощью рентгенологического исследования можно исключить тяжелые заболевания легких или легочную венозную гипертензию, обусловленную патологией левых камер сердца (см. "Компьютерная томография, ангиопульмонография").

Рис. 24.3. Рентгенография грудной клетки пациента с тяжелой ПЛГ: расширение ЛА, сочетающееся с обеднением периферического легочного рисунка.

СПИРОГРАФИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

Исследование функции легких и определение газового состава артериальной крови позволяют диагностировать патологию паренхимы легких или воздухоносных путей. Для пациентов с ЛГ характерно снижение диффузионной способности легких для монооксида углерода (DLCO; обычно в пределах 40-80% должного) и легкое или умеренное уменьшение объемных показателей. PaO2 находится в пределах нормы или слегка ниже нормальных значений, а PaCO2 уменьшено в результате альвеолярной гипервентиляции. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как причина гипоксической ЛГ, диагностируется на основании наличия необратимой обструкции в сочетании с увеличенными остаточными объемами легких, снижением DLCO и нормальным или повышенным значением PaCO2. Снижение объема легких в сочетании с уменьшением DLCO может быть признаком интерстициального заболевания легких. Тяжесть эмфиземы легких и