6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 23.30. Кривые Каплана-Майера, по результатам трех крупных исследований выживаемости на фоне лечения β-адреноблокаторами. А - исследование применения метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН (MERIT-HF). Б - исследование применения бисопролола у больных с ХСН (CIBIS-II). В - исследование применения карведилола у больных с тяжелой СН (COPERNICUS). Г - исследование воздействия небиволола на прогноз и количество повторных госпитализаций у пожилых пациентов с СН (SENIORS). Источники (с разрешения): MERIT-HF Study Group Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 2001-2007; CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 9-13; Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. et al.; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1651-1658.

Практическое применение

Основные противопоказания для использования β-адреноблокаторов при ХСН таковы:

наличие бронхиальной астмы (важно помнить, что одышка, вызванная повышенным кровенаполнением легочных сосудов, может быть ошибочно расценена как заболевание дыхательных путей);

наличие АВ-блокады II и III степени [219].

Назначение β-адреноблокаторов во время эпизода острой декомпенсации СН следует отложить, пока состояние больного не стабилизируется. Рекомендуют проявлять осторожность у больных с ЧСС ‹60 в минуту или систолическим АД ‹100 мм рт.ст. Следует использовать β-адреноблокаторы, эффективность которых доказана крупными рандомизированными исследованиями (см. табл. 23.7).

β-Адреноблокаторы, как и иАПФ, необходимо вводить в терапию ХСН как можно раньше, начиная с низких доз (см. табл. 23.7), постепенно увеличивая их до целевого уровня ("тише едешь - дальше будешь"). После каждого увеличения дозы необходимо провести осмотр для исключения артериальной гипотензии и выраженной брадикардии. Эти побочные эффекты редки. Артериальную гипотензию можно корректировать снижением дозы других препаратов, понижающих давление, к примеру нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов (табл. 23.10). Брадикардия чаще возникает у больных, принимающих дигоксин, ивабрадин или амиодарон, поэтому нужно пересмотреть необходимость одновременного использования этих препаратов, если возникает выраженная брадикардия. На фоне начала лечения β- адреноблокаторами или во время повышения их дозы выраженность симптомов ХСН способна

увеличиться. Это можно устранить временным увеличением дозы диуретика, не прекращая терапию β-адреноблокаторами.

Таблица 23.10. Практическое руководство по использованию β-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка

Для чего β-адреноблокаторы назначают больным с СН?

По результатам нескольких крупных рандомизированных исследований (USCP, CIBIS II, MERITHF, COPERNICUS) показано, что прием некоторых β-адреноблокаторов при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин и иАПФ) способствует улучшению выживаемости, снижению количества госпитализаций, уменьшению выраженности ХСН и повышению качества жизни у больных со стабильной легкой и умеренной ХСН, а также у некоторых больных с тяжелой ХСН. В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по организации от вышеупомянутых исследований (участвовали больные старшего возраста, некоторые имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ, срок наблюдения был более длительным), небиволол оказал несколько меньший эффект, хотя прямое сравнение этих исследований провести трудно. По данным исследования BEST, снижения общей смертности больных с ХСН на фоне приема β- адреноблокатора не показано, но все же продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности. Исследование COMET показало, что карведилол значительно более эффективен, чем низкая доза метопролола тартрата♠* короткого действия (метопролола сукцинат♠ замедленного действия использовали с положительным результатом в исследовании MERIT-HF)

Каким больным и когда следует назначать β-адреноблокаторы?

Показания.

•Потенциально все пациенты со стабильной легкой и умеренной ХСН. Больных с тяжелой СН перед назначением β-адреноблокаторов необходимо проконсультировать у кардиологаспециалиста по СН.

•Обязательны к применению (наряду с иАПФ) при стабильной СН II-III ФК. Терапию β- адреноблокаторами необходимо начинать по возможности раньше.

Противопоказания.

•Бронхиальная астма.

•АВ-блокада II или III степени.

Применять с осторожностью или необходима консультация кардиолога-специалиста по СН в следующих случаях.

•Больные с тяжелой ХСН (ФК IV).

•Текущий или недавний (‹4 нед) эпизод декомпенсации ХСН, к примеру госпитализация по поводу декомпенсации ХСН.

•Нарушения проводимости или брадикардия (ЧСС ‹60 в минуту).

•Сохраняющиеся (нарастающие) признаки задержки жидкости, артериальная гипотензия

(систолическое АД ‹90 мм рт.ст.), повышенное давление в яремных венах, асцит, выраженные периферические отеки.

Необходимо остерегаться взаимодействия β-адреноблокаторов и следующих лекарственных средств.

•Верапамил/дилтиазем (следует прекратить прием этих препаратов)**.

•Дигоксин, амиодарон

Область применения

Больные с ХСН в стабильном клиническом состоянии; больных с ХСН IV ФК необходимо направить на консультацию к специалисту по ХСН.

Не рекомендуют назначать больным, госпитализированным в связи с декомпенсацией ХСН.

Прочие исключения - см. "Применять с осторожностью или консультировать у кардиологаспециалиста по СН"

Какой β-адреноблокатор и в какой дозе?

Начинать терапию β-адреноблокаторами необходимо с низкой дозы (см. выше). Дозу препарата увеличивать с интервалом не менее чем 2 нед.

Стремитесь к целевой дозе (см. выше), если это невозможно - к наибольшей переносимой дозе. Помните: лучше небольшая доза β-адреноблокатора, чем его полное отсутствие. Контролируйте ЧСС, АД, клиническое состояние (симптомы, признаки застоя, масса тела).

Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1-2 нед после начала лечения и через 1-2 нед после предшествующего титрования дозы.

Когда необходимо прекратить титрование дозы, уменьшить дозу, прекратить лечение - см. "Решение проблем".

Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение больного, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови

Рекомендации пациенту

Необходимо рассказать больному об ожидаемых положительных эффектах терапии β- адреноблокаторами (см. "Для чего β-блокаторы назначают больным с СН?").

Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации ХСН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость.

Симптомы нивелируются медленно - в течение 3-6 мес или дольше.

Может произойти временное ухудшение во время начала лечения или сразу после повышения дозы; в долгосрочном периоде β-адреноблокаторы улучшают клиническое состояние и качество жизни больного.

Посоветуйте пациенту сообщать об ухудшениях (см. "Решение проблем") и объясните, что ухудшение (быстрая утомляемость, одышка) обычно легко исправляется корректировкой доз других лекарств; больным нужно порекомендовать не прекращать терапию β-адреноблокаторами без консультации с лечащим врачом.

Для раннего выявления декомпенсации ХСН и своевременного начала лечения пациенты должны ежедневно взвешиваться (после пробуждения, до одевания, после посещения туалета, перед едой), следует увеличивать дозу диуретика в случае стойкого увеличения массы тела (>2 дней) более чем на 1,5-2,0 кг***

Решение проблем

Симптомы декомпенсации ХСН (к примеру, усиление одышки, появление быстрой утомляемости,

отеков, увеличение массы тела).

•При нарастании признаков застоя жидкости увеличивайте дозу диуретика и/или уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (если увеличение дозы диуретика не помогает).

•В случае появления у больного выраженной утомляемости (и/или брадикардии - см. ниже) уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора (требуется редко).

•Следует проконтролировать состояние пациента через 1-2 нед; если улучшения нет, необходимо обратиться за советом к специалисту по СН.

•При серьезном ухудшении уменьшите наполовину дозу β-адреноблокатора или прекратите лечение препаратом этой группы (требуется редко); обратитесь за советом к кардиологуспециалисту по СН.

Брадикардия.

•При уменьшении ЧСС ‹50 в минуту и появлении симптомов декомпенсации ХСН следует наполовину уменьшить дозу β-адреноблокатора или, при выраженном ухудшении, отменить β- адреноблокатор (требуется редко).

•Оцените необходимость продолжения приема больным других лекарств, замедляющих ЧСС, к примеру дигоксина, амиодарона, дилтиазема/верапамила**.

•Необходим контроль данных ЭКГ для исключения развития блокады.

•Обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Бессимптомное низкое АД.

• Обычно не требует изменения лечения.

Артериальная гипотензия, сопровождающаяся клиническими симптомами.

•При появлении головокружения, неясности и/или спутанности сознания и снижении АД пересмотрите необходимость продолжения приема нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов** и других сосудорасширяющих препаратов.

•Если нет признаков и симптомов застоя, рассмотрите возможность снижения дозы диуретика или иАПФ.

•Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН

Примечания. NB! β-Адреноблокаторы не следует отменять резко, если только это не является абсолютной необходимостью (существует риск "ответного" усиления ишемии/ИМ и аритмий). В идеале следует проконсультироваться с кардиолгом-специалистом по СН перед прекращением лечения. * Метопролола тартрат♠ не следует использовать вместо метопролола сукцината♠ или другого β-адреноблокатора, рекомендованного для лечения больных ХСН. ** Блокаторы медленных кальциевых каналов следует отменить, если только они не являются абсолютно необходимыми, а дилтиазем и верапамил противопоказаны при систолической ХСН. *** Это рекомендация для всех больных с СН .

Исследования. BEST (Beta-Blocker Evaluation Survival Trial) - Исследование по применению β-

адреноблокаторов в лечении пациентов с ХСН; CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) -

Исследование по применению бисопролола у больных с ХСН; COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) - Сравнительное исследование по применению карведилола и метопролола у больных после ИМ; COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) -

Исследование по применению карведилола у больных с тяжелой СН ; MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure) - Исследование по применению формы метопролола замедленного высвобождения в лечении больных с ХСН; SENIORS (Study of the

Effects of Nebivolol on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure) - Исследование влияния приема небиволола на риск неблагоприятного исхода и повторной госпитализации пожилых больных с СН;

USCP (US Carvedilol heart failure Program) - Американская программа по применению карведилола у больных с ХСН.

of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 709-717.

Лечение антагонистом альдостерона следует начинать с малой дозы (см. табл. 23.7), тщательно контролируя содержание электролитов в сыворотке крови и функции почек (табл. 23.11). Гиперкалиемия и уремия - неблагоприятные эффекты терапии антагонистами альдостерона, вызывающие наибольшее опасение (как и в случае с иАПФ и БРА). Антагонисты альдостерона назначают при нарушении функций почек, концентрации калия в сыворотке крови >5 ммоль/л и креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл). Необходимость регулярного контроля этих показателей связана с высокой частотой развития тяжелой гиперкалиемии. Спиронолактон может оказывать антиандрогенное действие, в частности вызывать болезненную гинекомастию у мужчин. В этих случаях назначают эплеренонΡ, поскольку он не блокирует рецепторы андрогена [240].

Таблица 23.11. Практическое руководство по использованию спиронолактона при сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка

Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?

В исследовании RALES показано, что применение низких доз спиронолактона при добавлении к стандартной терапии (диуретик, дигоксин, иАПФ и иногда β-адреноблокатор) способствует увеличению выживаемости, снижению количества госпитализаций, связанных с ХСН, уменьшению выраженности ее симптомов у больных с СН III-IV ФК. Эти данные подкрепляются результатами других рандомизированных исследований с участием больных с систолической дисфункцией ЛЖ и СН (или сахарным диабетом), осложняющими ИМ (EPHESUS). В исследовании EPHESUS назначение другого антагониста альдостерона, эплеренонаΡ, способствовало увеличению выживаемости и сокращению количества госпитализаций по поводу ССЗ

Каким больным и когда следует назначать антагонисты альдостерона?

Показания.

•Потенциально все больные с ХСН III-IV ФК (по NYHA).

•Применяют во "вторую очередь" после назначения иАПФ и β-адреноблокаторов* больным с ХСН III-IV ФК; в пользу положительного клинического эффекта у больных СН I-II ФК нет данных.

Применять с осторожностью или консультироваться у специалиста по СН в следующих случаях.

•Гиперкалиемия (>5,0 ммоль/л)**.

•Нарушение функций почек (креатинин >221 мкмоль/л, или >2,5 мг/дл)**. Необходимо особое внимание при назначении следующих препаратов.

•Препараты калия и калийсберегающие диуретики [амилорид и триамтерен (остерегайтесь комбинации препаратов с фуросемидом].

БРА, иАПФ, НПВС***.

• Заменители соли с низким содержанием натрия хлорида и высоким содержанием калия

Дозы антагонистов альдостерона**

Терапию антагонистами альдостерона необходимо начинать с низких доз (см. выше). Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1, 4, 8 и 12 нед

после назначения препарата; через 6, 9 и 12 мес и каждые полгода впоследствии.

Если содержание калия в крови поднимается выше 5,5 ммоль/л, креатинина - до 221 мкмоль/л (2,5 мг /дл), необходимо уменьшить дозу антагониста альдостерона до 25 мг через день и внимательно следить за показателями биохимического анализа крови.

Если содержание калия в крови превысило 6,0 ммоль/л, креатинина - 310 мкмоль/л (3,5 мг /дл), немедленно отмените спиронолактон и обратитесь за советом к специалисту по СН.

Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение пациента, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови

Рекомендации пациенту

Необходимо описать больному ожидаемые положительные эффекты терапии антагонистами альдостерона (см. "Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?").

Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации СН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость.

Симптомы уменьшаются в течение нескольких недель или нескольких месяцев после начала лечения.

Желательно избегать приема НПВС*** и заменителей соли с высоким содержанием калия.

В случае возникновения у больного диареи или рвоты следует прекратить прием спиронолактона и обратиться к специалисту по СН

Решение проблем

Ухудшение почечных функций/гиперкалиемия - см. "Как использовать?"

Основное опасение вызывает появление у больного гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л). В исследовании RALES этот побочный эффект развивался редко, однако в клинической практике с ним сталкиваются часто. Следует помнить, что высокое нормальное содержание калия в крови желательно у пациентов с ХСН, особенно у тех, кто принимает дигоксин.

Важно избегать назначения других калийсберегающих препаратов (к примеру, калийсберегающих диуретиков, таких как амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС***).

Риск развития гиперкалиемии и нарушения функций почек при назначении антагониста альдостерона больным, уже принимающим иАПФ и БРА, выше, чем при добавлении альдостерона только к иАПФ или БРА, даваемым по отдельности; в этом случае обязательно строгое и внимательное наблюдение за больными*

В некоторых заменителях соли с низким содержанием натрия хлорида содержание калия очень высоко.

У мужчин, принимающих спиронолактон, может развиться болезненная гинекомастия (эти проблемы возникают гораздо реже в случае приема эплеренонаΡ)

Примечания. *Неясно, является ли безопасным и эффективным одновременное применение спиронолактона с иАПФ и БРА (а также β-адреноблокатором), и не рекомендовано совместное применение всех трех ингибиторов РААС. ** Крайне важно соблюдать меры предосторожности и правила титрования доз антагонистов альдостерона в свете последних данных о серьезной гиперкалиемии на фоне приема спиронолактона в обычной клинической практике в Онтарио, Канада. *** Избегайте, если в этом нет необходимости.

Исследования. EPHESUS (Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) - Изучение эффективности и влияния на выживаемость эплеренонаΡ у больных с СН после ИМ; RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) - Рандомизированное исследование применения альдактона♠ у больных с ХСН.

Изменено (с разрешения): McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice // Eur. J. Heart Fail. - 2005. - Vol. 7. - P. 710-721.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (ДИГОКСИН)

Механизм действия

Сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-АТФазу клеточной мембраны, увеличивая содержание кальция внутри кардиомиоцитов и повышая сократительную способность сердца. Считают, что дигоксин увеличивает активность парасимпатической и снижает эффекты симпатической нервной системы, а также ингибирует секрецию ренина [241].

Клиническая польза

Только в одном крупном рандомизированном исследовании с плацебо-контролем изучали влияние приема дигоксина (по сравнению с его отменой) на смертность и заболеваемость больных с ХСН и сохраненным синусовым ритмом [241, 242]. В этом исследовании назначение дигоксина, в добавление к диуретику и иАПФ, не привело к снижению смертности, но способствовало сокращению риска госпитализации по поводу декомпенсации ХСН (см. табл. 23.6). Больным с ХСН, имеющим синусовый ритм, дигоксин рекомендуют только в тех случаях, когда выраженность СН остается на прежнем уровне, несмотря на лечение комбинацией не менее тех препаратов следующих групп: диуретики, иАПФ, β-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона. При мерцательной аритмии дигоксин применяют, если прием β-адреноблокатора не контролирует частоту желудочкового ритма (в идеале ‹80 в минуту в покое и ‹110-120 - при нагрузке; см. главу 29), и добавлять его для контроля ритма можно на любом этапе применения β- адреноблокаторов.

Следует избегать назначения дигоксина больным со II-III степенью АВ-блокады и синдромом преждевременного возбуждения желудочков; его следует применять с осторожностью у пациентов с синдромом слабости синусового узла. До назначения дигоксина необходимо устранить гипокалиемию. Больным с синусовым ритмом при стабильном клиническом состоянии нагрузочную дозу дигоксина обычно не назначают. Взрослым с нормальными функциями почек обычно показана ежедневная поддерживающая доза дигоксина 0,25 мг внутрь 1 раз в день. Пожилым людям и пациентам с ХПН может быть достаточно 0,125 или 0,0625 мг. Если эффект от дигоксина нужен немедленно, можно назначить 10-15 мкг на 1 кг сухой массы тела, разделив на 3 приема с перерывом 6 ч. Поддерживающая доза должна составлять треть ударной дозы. Меньшие поддерживающие дозы (к примеру, четверть ударной дозы, но не более 62,5 мкг/день) следует назначать пожилым, а также больным со сниженными функциями почек и пациентам с недостаточной массой тела. Концентрацию дигоксина в сыворотке крови рекомендуют регулярно контролировать. Его стабильное содержание в крови достигается через 7-10 дней после начала лечения; для исследования кровь забирают самое меньшее через 6 ч (в идеале - через 8-24 ч) после последнего приема препарата. Терапевтический диапазон, рекомендуемый в настоящее время, составляет 0,6-1,2 нг/мл (приблизительно 0,77-1,54 нмоль/л) [1, 2, 243].

Дигоксин может вызывать анорексию, тошноту, СА- и АВ-блокаду, аритмии, спутанность сознания и нарушения зрения (включая ксантопсию), особенно при повышении концентрации в сыворотке крови >2,0 нг/мл. Гипокалиемия потенцирует неблагоприятные эффекты сердечных гликозидов. Амиодарон, верапамил и дилтиазем способствуют увеличению концентрации дигоксина в сыворотке крови.

КОМБИНАЦИЯ ГИДРАЛАЗИНА И ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТА

Механизм действия

Гидралазин служит мощным сосудорасширяющим средством прямого действия. Механизм его действия связывают с угнетением образования супероксида, который нейтрализует NO и вызывает толерантность к нитровазодилататорам. Нитраты расширяют и вены, и артерии, уменьшая таким образом преднагрузку и постнагрузку на сердце, стимулируя синтез NO и увеличивая содержание цГМФ в гладких мышцах сосудистой стенки. Ни одно сосудорасширяющее средство прямого действия не показало положительного эффекта в отношении заболеваемости и смертности при СН.

Клиническая польза

Установлено, что использование этой комбинации препаратов способствует улучшению систолической функции у больных с ХСН II-IV ФК и (возможно) снижению смертности по сравнению с плацебо. Непосредственное сравнение показало, что иАПФ в гораздо большей

степени повышают выживаемость больных, чем вазодилататоры (см. табл. 23.6) [244, 245]. Тем не менее в результате крупных рандомизированных контролируемых исследований показано, что на терапию комбинацией гидралазина и изосорбида динитрата лучше реагируют афро-американцы, у которых добавление этих препаратов к иАПФ, β-адреноблокаторам и спиронолактону привело к дополнительному снижению смертности, количества госпитализаций по поводу ХСН и улучшению качества жизни [246]. В исследовании применяли фиксированную комбинацию 37,5 мг гидралазина и 20 мг изосорбида динитрата; первоначально назначали 1 таблетку препарата, и при хорошей переносимости добавляли еще 1 таблетку через 12 ч. Затем назначали 1 таблетку 3 раза в день в течение 3-5 дней, после чего дозу увеличивали до целевой, составляющей 2 таблетки 3 раза в день. Таким образом, суточная доза составляла 225 мг гидралазина и 120 мг изосорбида динитрата. Учитывая критерии включения в данное исследование, неясно, является ли эта комбинация сосудорасширяющих средств эффективным дополнением для общей популяции больных.

Практическое применение

Помимо дополнительной терапии ХСН у афро-американцев, основным показанием для комбинации гидралазина и изосорбида динитрата становится непереносимость иАПФ и БРА. Другой зоной применения этой комбинации препаратов могут быть пациенты, сохраняющие симптомы на фоне использования проверенных методов лечения. Лимитирующие дозу эффекты гидралазина и изосорбида динитрата - головная боль и головокружение. Редкий побочный эффект высоких доз гидралазина, особенно у пациентов с медленным катаболизмом этого препарата, - волчаночноподобный синдром.

ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Недавние исследования показали, что прием 1 г омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в день (850-852 мг эйкозапентаеновой кислотыΡ и докозагексаеновой кислотыΡ в виде этиловых эфиров в соотношении 1:1,2) привело к небольшому снижению заболеваемости и смертности от ССЗ у больных с ХСН (см. табл. 23.6) [247]. Точный механизм действия такого лечения неясен, но эти препараты могут оказывать противовоспалительный и электрофизиологический эффекты, снижая риск возникновения аритмий.

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРОХОДИВШИЕ ИСПЫТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Важно отметить, что перечисленные выше препараты служат единственными фармакологическими веществами, польза которых для больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ доказана. Многие другие ЛС были протестированы в крупных рандомизированных исследованиях и показали нейтральный (к примеру, амлодипин) [248] или неясный (к примеру, блокаторы α-адреноцепторов бозентан и этанерцепт) [249-252] эффект в отношении смертности и заболеваемости. Кроме того, применение некоторых препаратов было ассоциировано с повышением смертности, вследствие чего одни из них были изъяты из продажи, а назначения других следует избегать при СН (к примеру, дронедаронΡ, милринонΡ, флозеквинанΡ, веснаринонΡ и моксонидин) [253-257].

ДРУГИЕ ВИДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Существует ряд препаратов, эффективность назначения которых доказана у больных с ССЗ, но они не были специально исследованы у больных с ХСН (например, антиагреганты у пациентов с ИБС, см. главу 16); или их польза при СН не доказана, как у статинов [258, 259]. У больных с тяжелой систолической СН ишемической этиологии назначение статинов не привело к снижению сердечно-сосудистой и общей летальности, случаев развития ИМ или инсульта, но было ассоциировано с уменьшением количества госпитализаций, связанных с ССЗ. Непрямые антикоагулянты, такие как варфарин, показаны пациентам с мерцательной аритмией при условии, что отсутствуют противопоказания к их применению (см. главы 11 и 29). Варфарин можно назначать больным с ХСН, перенесшим тромбоэмболию, или при выявлении внутрисердечных тромбов, визуализированных при ЭхоКГ. В случае назначения варфарина необходимо учитывать многочисленные взаимодействия этого препарата с другими ЛС, включая статины и амиодарон (см. главу 11). Профилактика тромбоза глубоких вен с помощью низкомолекулярных гепаринов (см. главу 37) показана больным с ХСН, находящимся на строгом постельном режиме, к примеру во время госпитализации. Следует помнить, что применение препаратов гепарина может вызвать гиперкалиемию, поэтому у больных с ХПН его дозу необходимо уменьшать.

Всем пациентам с ХСН рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, поскольку развитие инфекционного заболевания может спровоцировать декомпенсацию СН [1].

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ПРИМЕНЯТЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

У больных с ХСН, особенно выраженной, часто нарушены функции почек и печени, поэтому любое лекарство, которое метаболизируется почками или печенью, может накапливаться в организме [75, 83-85, 187, 188]. Риск нежелательных лекарственных взаимодействий повышается еще и вследствие большого количества сопутствующих заболеваний у больных с ХСН, в связи с чем они вынужденно получают большое количество ЛС.

При СН следует избегать назначения большинства антиаритмических средств, включая дронедаронΡ [257] (исключение составляют амиодарон и дофетилидΡ), большинства блокаторов медленных кальциевых каналов (за исключением амлодипина), глюкокортикоидов, НПВС, ингибиторов ЦОГ-2 и многих антипсихотических и антигистаминных средств. Тиазолидиндионы следует применять с осторожностью (вследствие риска задержки жидкости) [70, 81-83, 260]. Применение метформина обычно не рекомендовано в связи с повышенным риском лактатацидоза [70]. Некоторые заменители поваренной соли содержат значительное количество калия, их нужно использовать с осторожностью. Некоторые пищевые продукты (к примеру, грейпфрут и клюквенный сок) и добавки (такие, как зверобой) могут взаимодействовать с ЛС, особенно с варфарином и дигоксином [1, 2].

ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА

Несколько исследований показали, что организованный многопрофильный уход за больным под контролем медицинской сестры может улучшить прогноз больных с СН, в частности, посредством сокращения повторных госпитализаций [261-263]. Необходимо знакомить пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход, с основной информацией о ХСН и ее лечении, подчеркивая важность соблюдения указаний врача; обучать умению распознавать начинающуюся декомпенсацию на ранней стадии (нарастание одышки, увеличение массы тела, отеков), своевременно принимать необходимые меры, оптимизировать фармакологическое лечение (табл. 23.12). Лечение на дому может быть более эффективным, чем в клинике, хотя нужны исследования для непосредственного сравнения этих видов вмешательств. Даже наблюдение за больным посредством телефонных контактов может быть эффективным. Новые технологии, делающие возможным телемониторинг физиологических показателей в домашних условиях (к примеру, ЧСС и их ритма, АД, температуры тела, интенсивности дыхания, массы тела, содержания воды в организме) и вживленные в организм больного устройства, которые собирают подобные данные, испытываются как вспомогательные средства для мониторирования состояния больных на расстоянии [264, 265].

Таблица 23.12. Обучение пациентов необходимым навыкам образа жизни и контроля своего состояния