6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

166, 173-177]. Уровень давления в яремных венах, оцененный путем физического осмотра, слабо коррелирует с инвазивными измерениями давления в ПП, и воспроизводимость результатов низка.

III тон сердца можно услышать при наличии у больного дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, но мнения разных исследователей в отношении этого признака расходятся. III тон сердца чаще встречают при тяжелой СН, он ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [165, 166, 173,

175].

Систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана появляется, если левый или правый желудочек заметно дилатирован, что ведет к расширению митрального или трикуспидального кольца. Систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается после вдоха (признак Карвальо). Регургитация при недостаточности МК может возрастать при нагрузке.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

Хрипы в легких (крепитация) - результат транссудации жидкости из внутрисосудистого пространства в альвеолы. Наличие хрипов в нижних отделах свидетельствует о застое в легких, но этот признак имеет низкую прогностическую ценность и высокую вариабельность [165, 166, 173]. Происхождение хрипов трудно оценить у курильщиков, которые могут также страдать хроническим заболеванием легких, и у пациентов с повышенным риском заболевания легких вследствие какихлибо других причин. При остром отеке легких крупнопузырчатые хрипы могут сопровождаться отхаркиванием пенистой розовой мокроты с примесью крови. Больные с длительной ХСН могут быть резистентными к развитию отека легких, который способен у них развиться только при очень высоком давлении в ЛП. У больных с СН можно выявить плевральный выпот; обычно он бывает двусторонним и сопровождается выраженной одышкой.

Наличие нескольких из упомянутых выше симптомов и признаков, особенно на фоне анамнеза заболевания сердца, свидетельствует о ХСН. Низкая специфичность большинства признаков (и значительная вариабельность их выявления разными исследователями), недостаток навыков врачей при клиническом осмотре, а также субъективизм клинической оценки при диагностике ХСН требуют объективной оценки функций сердца. Это важно и для выявления причины СН, то есть и для этиологической терапии.

СТАНДАРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Одним из основных исследований у пациента с подозрением на СН служит ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя - первоочередной диагностический тест в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) (рис. 23.16) [1]. ЭКГ дает диагностическую и прогностическую информацию, которая способствует подбору терапии. При СН данные ЭКГ часто изменены; нормальная ЭКГ практически исключает систолическую дисфункцию ЛЖ [1, 177]. У больных с СН могут выявляться следующие изменения данных ЭКГ: аномальные зубцы Q (рис. 23.17), БЛНПГ (рис. 23.18) и другие нарушения проводимости, гипертрофия ЛП или ЛЖ (рис. 23.19). Предсердная или желудочковая аритмия может отражать этиологию или быть фактором, усугубляющим ХСН. Полная БЛНПГ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе [178, 179] у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и выявляет пациентов, которым показана РСТ. При ФП показано назначение антикоагулянтов.

Рис. 23.16. Диагностика ХСН с помощью определения содержания в плазме крови натрийуретических пептидов у нелеченных больных с симптомами, указывающими на наличие СН. Изменено (с разрешения): Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and

endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2388-2442.

Рис. 23.17. ЭКГ в 12 отведениях, представляющая установленный трансмуральный ИМ нижней стенки: инверсия зубцов Q и T, наблюдаемая в отведениях II, III и aVF.

Рис. 23.18. ЭКГ в 12 отведениях, представляющая БЛНПГ.

Рис. 23.19. ЭКГ в 12 отведениях, представляющая гипертрофию ЛЖ.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В качестве первоочередного исследования рекомендуют выполнять рентгенографию грудной клетки (см. рис. 23.16). С ее помощью можно выявить некардиологическую причину симптомов у больного. Рентгенография дает информацию о размере и форме сердечной тени и состоянии сосудистой системы легких [180]. Однако диагностическая ценность этой информации ограничена [181]. Отсутствие кардиомегалии (рис. 23.20) не исключает патологии клапана или систолической дисфункции ЛЖ (размер сердца у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ чаще бывает нормальным, как и при острой СН). Рентгенография грудной клетки редко позволяет установить причины увеличения сердца (рис. 23.20). Связь между показателями центральной гемодинамики и данными рентгенографии грудной клетки очень слабая: у некоторых больных с тяжелой ХСН может не быть легочного венозного застоя или отека (рис. 23.20), несмотря на высокое давление в легочных капиллярах [182].

Рис. 23.20. Рентгенография грудной клетки. А - у больного с систолической дисфункцией ЛЖ, демонстрирующая выраженную кардиомегалию. Б - у больного с острым отеком легких. Есть признаки "отека легких в форме крыльев летучей мыши", венозного застоя в верхней доле, а также жидкости в горизонтальной щели.

КЛИНИЧЕСКИЙ И БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗЫ КРОВИ

В рекомендациях Европейского общества кардиологов для стандартной диагностики при подозрении на СН перечислены следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование содержания в крови электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, ферментов печени [1]. Определение концентрации в крови маркеров повреждения миокарда, таких как тропонин Т или I, проводят в острых случаях для исключения ИМ, хотя некоторое повышение количества тропонина обнаруживают приблизительно у трети пациентов, госпитализированных с диагнозом "острая СН", что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [183, 184]. Другие исследования, включая анализы на содержание мочевой кислоты, С-реактивного белка и тиреотропина в сыворотке крови, не считают обязательными. При наблюдении в динамике на фоне терапии показано повторное исследование содержания мочевины, креатинина и калия.

Нарушение содержания электролитов в крови нехарактерно для больных с легкой и умеренной ХСН даже в отсутствие терапии.

Гипонатриемия встречается при тяжелой ХСН. Основными причинами ее развития считают нарушение экскреции свободной воды, диетическое ограничение натрия и диуретическую терапию (особенно тиазидными или петлевыми диуретиками). Гипонатриемия может отражать повышенные концентрации в плазме вазопрессина и чрезвычайную активацию РААС [134, 137]. При гипонатриемии эффективна терапия антагонистами вазопрессина [185].

Концентрация калия в крови у больных с ХСН обычно не изменена; она способна снижаться вследствие применения петлевых диуретиков. Содержание калия в крови может увеличиваться у больных с терминальной ХСН при снижении скорости клубочковой фильтрации, особенно при сопутствующем заболевании почек и на фоне лечения ингибиторами РААС (особенно при

комбинации иАПФ, БРА или спиронолактона) [185]. Нефротоксичные препараты, такие как НПВС, также могут способствовать гиперкалиемии.

Повышение содержания в сыворотке крови креатинина и мочевины на фоне терапии часто встречается при тяжелой ХСН. Установлено несколько причин повышения содержания в крови креатинина и мочевины:

•снижение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой СН;

•чрезмерное лечение диуретиками отдельно или в комбинации с ингибиторами РААС (к примеру, комбинация иАПФ, БРА или спиронолактона);

•старение;

•первичное заболевание почек, включая стеноз почечной артерии.

У части больных, особенно при уменьшении мышечной массы, скорость клубочковой фильтрации может быть снижена, несмотря на нормальные показатели мочевины и креатинина крови.

Нарушение функций почек, особенно прогрессирующее, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при ХСН. Как это ни парадоксально, ЛС, улучшающие прогноз, особенно ингибиторы РААС, могут вызывать некоторое (обычно умеренное) ухудшение функций почек.

При ХСН часто отмечают увеличение содержания в крови маркеров повреждения печени: АСТ,

АЛТ и билирубина. Эти изменения могут быть вызваны сниженным печеночным кровотоком, а также застоем в печени, они прогностически неблагоприятны [187, 188].

Анемия может быть как причиной возникновения, так и следствием ХСН. Она часто встречается у больных с тяжелой СН и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Общий анализ мочи необходим для выявления протеинурии или глюкозурии - признаков заболевания почек или сахарного диабета соответственно.

При подозрении на гиперили гипотиреоз показано исследование функций щитовидной железы.

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ

В последние годы преимущественно в отделениях скорой помощи в качестве инструмента диагностики СН широко используют определение содержания натрийуретических пептидов в плазме крови (рис. 23.21) [189]. Оценить содержание BNP и N-концевого про-BNP в плазме крови можно и в коммерческих клиниках. В клинической практике определение плазменных концентраций вышеуказанных пептидов используют в качестве тестов "на исключение": нормальная концентрация любого из пептидов у нелеченных пациентов означает крайне низкую степень вероятности СН у данного больного [189]. Повышенное содержание в плазме BNP и N- концевого про-BNP свидетельствует о том, что больной нуждается в дополнительном обследовании, включая ЭхоКГ. Таким образом, оценка плазменных концентраций натрийуретических пептидов позволяет экономично и эффективно использовать ЭхоКГ. Необходимо помнить, что предшествующее лечение может способствовать снижению концентрации натрийуретических пептидов до нормального уровня.

У женщин концентрация натрийуретических пептидов в плазме выше, кроме того, она увеличивается с возрастом; "нормальные" значения могут также различаться в зависимости от методики исследования [189]. Содержание натрийуретических пептидов в плазме крови, помимо ХСН, повышается и при других состояниях: ХПН, эмболии сосудов легких, гипертрофии ЛЖ, острой ишемии миокарда и при повышенном АД, но снижаются при ожирении. Поскольку различные кардиальные и некардиальные нарушения ведут к умеренному увеличению концентрации натрийуретических пептидов в плазме, существует "серая зона", объясняющая, почему натрийуретические пептиды используют как тест "на исключение", а не "на подтверждение" СН.

Рис. 23.21. Средние значения натрийуретического пептида В-типа, определенные у мужчин и женщин старше 70 лет с диспноэ на фоне отсутствия СН, и у больных с установленным окончательным диагнозом "сердечная недостаточность", разделенных на пациентов с систолической и диастолической ХСН. Источник (с разрешения): Maisel A.S., McCord J., Nowak R.M. et al. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction: Results from the Breathing Not Properly Multinational Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41. - P. 2010-2017.

При ХСН с сохраненной ФВ содержание BNP в плазме крови значительно ниже, чем у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, хотя и выше, чем у лиц без СН (см. рис. 23.21) [127]. Связь повышения содержания натрийуретических пептидов плазмы с гипертрофией ЛЖ слабая [190]. У больных с нарушением расслабления миокарда и симптомами ХСН слабой выраженности, а также у больных, не имеющих клинической симптоматики, может быть нормальное содержание натрийуретических пептидов. Таким образом, низкие цифры натрийуретических пептидов в плазме крови не исключают СН с сохраненной ФВ, в то время как при более тяжелой диастолической дисфункции содержание натрийуретических пептидов может быть повышено [106, 127].

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ

В рекомендациях Европейского общества кардиологов трансторакальная допплеровская ЭхоКГ признана наиболее информативным исследованием у больных с подозрением на СН. ЭхоКГ - широкодоступный, быстрый, неинвазивный и безопасный способ, дающий обширную информацию о размерах камер сердца, толщине их стенок и показателях систолической и диастолической функций. Несмотря на ценность ЭхоКГ, в Европе сердечные функции оценивают приблизительно у 50% пациентов, обследуемых по подозрению на СН [191, 192]. Распространение переносных аппаратов для ЭхоКГ, наряду с возможностью удаленного анализа эхокардиограмм, улучшит эту ситуацию.

ФВ ЛЖ - ключевой параметр систолической функции, используемый для включения пациентов почти во все крупные клинические исследования. Систолическую функцию считают сниженной при ФВ ЛЖ ‹0,40 и сохраненной, если ФВ ЛЖ > 0,50. Таким образом, остается "серая зона" в диапазоне 0,40-0,50. Однако ФВ ЛЖ - не самый точный метод оценки систолической функции, зависящий не только от состояния миокарда, но и от условий нагрузки на сердце.

Для определения ФВ ЛЖ наиболее часто применяют модифицированный метод Симпсона с использованием апикального суммирования 2D-изображений (рис. 23.22) [193]. Однако точность измерения ФВ ЛЖ этим способом зависит от возможности визуализации. Другие методы оценки

уменьшается (называется рестриктивным типом наполнения, потому что изначально был описан у пациентов с рестриктивной кардиомиопатией). Источник (с разрешения): Aurigemma G.P., Gaasch W.H. Diastolic Heart Failure // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. -

P. 1097-1105.

Обнаружение морфологических изменений, таких как дилатация ЛП или гипертрофия ЛЖ, а также ненормальные параметры диастолической функции ЛЖ весьма полезны для определения того, является ли диастолическая дисфункция клинически значимой. Нарушение диастолической функции миокарда имеет как диагностическое, так и прогностическое значение [106, 195].

Важно понимать, что термины "СН с сохраненной ФВ" и "СН в результате диастолической дисфункции" ("диастолическая СН") описывают пересекающиеся, но не идентичные состояния.

С помощью допплерографии можно оценить функционирование клапанного аппарата: недостаточность МК (см. рис. 23.14), систолическое давление в ЛА (на основании скорости трикуспидальной регургитации). Допплеровская ЭхоКГ позволяет оценить изменения сердечной структуры и функций на фоне терапии.

Значение новых ультразвуковых методик, например 3D-ЭхоКГ, оценивают в клинических испытаниях.

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Стресс-ЭхоКГ с добутамином или физической нагрузкой (см. главу 4) используют для выявления ишемии миокарда в качестве причины сердечной дисфункции и оценки жизнеспособности миокарда при наличии выраженной гипокинезии или акинезии. Ее можно применять для выявления "оглушения" и гибернации миокарда [196].

ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕРДЦА

РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

Этот метод позволяет определить объемы левого и правого желудочков и ФВ, но не является широкодоступным. Он не дает информации о функционировании клапанов, но более точно, чем ЭхоКГ, определяет функции ПЖ. Воспроизводимость этого метода также лучше.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 5)

Выполнение МРТ способствует более полному и воспроизводимому анализу строения и функций сердца, включая объемы камер и массу миокарда, общую и региональную сократимость [197]. При использовании контрастных веществ, таких как гадолиний, МРТ предоставляет информацию о кровоснабжении миокарда в покое (рис. 23.24) и после фармакологического вмешательства, служа "золотым стандартом" оценки объема камер сердца, массы миокарда и движения его стенок. По данным МРТ можно косвенно судить об этиологии специфических кардиомиопатий (к примеру, аритмогенной кардиомиопатии ПЖ) и специфических заболеваний сердечной мышцы. Однако это процедура дорога и не так широко доступна, как ЭхоКГ. Кроме того, МРТ невозможна, если у пациента установлен металлический имплантат, включая кардиостимулятор, а также больные довольно часто отказываются от этого исследования вследствие клаустрофобии и других факторов.

Рис. 23.24. А - контрастная магнитно-резонансная томограмма: обширный ИМ нижней стенки ЛЖ. Также присутствует инфаркт небольшой области передней стенки ЛЖ. Б - неконтрастное неподвижное изображение сердца в конце диастолы, демонстрирующее выраженное истончение нижней стенки ЛЖ и совпадающее с областью инфаркта. Выраженная дилатация желудочка и систолическая дисфункция. В - вертикальный вид по длинной оси у того же больного, демонстрирующий как обширный нижний инфаркт, так и меньший апикальный передний ИМ. Материал предоставлен Dr Patrick Mark, Western Infirmary, Glasgow.

ДРУГИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 25)

Тесты с физической нагрузкой на бегущей дорожке (тредмиле) или велоэргометре применяют для определения толерантности к физической нагрузке, их проводят в соответствии с последними рекомендациями [198]. Толерантность к физической нагрузке часто определяют с одновременным исследованием газообмена. Рекомендуют использовать ступенчатое увеличение мощности нагрузки. Определение пикового потребления кислорода и анаэробного порога отражает способность пациента к выполнению физической нагрузки, однако связь последней с величиной ФВ ЛЖ достаточно слаба. Оценку пикового потребления кислорода используют для определения прогноза и отбора больных на трансплантацию сердца. Пиковое потребление кислорода более 14 мл/кг в минуту ассоциируется с относительно благоприятным прогнозом, улучшение которого после трансплантации сердца маловероятно. Больные с пиковым потреблением кислорода ‹14 мл/кг в минуту имеют лучшую выживаемость в случае трансплантации сердца, а не

медикаментозного лечения. Последнее значение служит одним из критериев, используемых для включения больных в лист ожидания трансплантации сердца [195]. Следует отметить, что исследования выживаемости больных, по результатам которых было определено именно это пороговое значение пикового потребления кислорода, проводили до появления современных методов лечения СН, таких как β-адреноблокаторы и РСТ.

ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование функций легких показано больным, происхождение диспноэ у которых остается неясным, чтобы определить, вызвано оно сердечными или легочными причинами, или и теми, и другими. ХСН сама по себе ассоциируется с такими нарушениями функций легких [200], как снижение жизненной емкости легких, уменьшение их диффузионной способности в покое и при нагрузке, нарушение податливости легких и увеличение сопротивления дыхательных путей.

ИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА

Катетеризация ЛА не является стандартной процедурой и применяется в чрезвычайных ситуациях, когда больной с ХСН не реагирует на терапию [201]. В ходе процедуры можно наблюдать изменения гемодинамики, вызванные медицинским вмешательством. Катетеризация ЛА показана больным с заболеваниями клапанов сердца, которым необходима хирургическая коррекция порока клапана, и пациентам, обследуемым перед трансплантацией сердца.

Коронарография показана больным с ХСН и стенокардией или признаками ишемии миокарда, если реваскуляризация миокарда возможна. Однако роль реваскуляризации миокарда при лечении СН, включая больных с гибернацией миокарда, еще предстоит определить [64, 202].

Коронарография также может быть показана больным с острой СН и развитием кардиогенного шока при отсутствии ответа на терапию.

Многие также полагают, что коронарография показана как диагностический тест больным с СН и систолической дисфункцией ЛЖ неизвестной этиологии.

Эндомиокардиальная биопсия левого или правого желудочка показана только при подозрении на специфический миокардит или специфическое заболевание миокарда и больным после трансплантации сердца для выявления отторжения трансплантата [203].

В целом инвазивные процедуры больным с СН показаны редко. Они не нужны для установления диагноза "сердечная недостаточность", но могут быть полезны в некоторых случаях для установления этиологии и наблюдения за состоянием больных.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Амбулаторный ЭКГ-контроль необходим больным с различными нарушениями ритма и проводимости, при наличии сердцебиений, обмороков и для мониторинга частоты желудочкового ритма у больных с мерцательной аритмией.

Бессимптомная ранняя ЖЭС и нестойкая ЖТ часто встречаются при ХСН, но не ассоциируются с повышенным риском внезапной смерти.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Ниже представлен алгоритм диагностических мероприятий у больного с подозрением на СН

(табл. 23.4).

Таблица 23.4. Пошаговый подход к диагностике сердечной недостаточности

Шаг 1. Уточнение наличия сердечной недостаточности

Оценка признаков и симптомов СН

Сбор анамнеза заболевания сердца

Выполнение первоочередных исследований: ЭКГ, рентгенографии легких, определение содержания BNP или N-концевого про-BNP в плазме крови

Объективная оценка дисфункции миокарда: выполнение допплеровской эхокардиографии

Выполнение ангиографии, МРТ

Шаг 2. Оценка клинического состояния

Оценка давности клинических проявлений: острая впервые возникшая/декомпенсированная/хроническая СН

Недостаточность правых или левых камер сердца

Оценка сопутствующих заболеваний

Оценка возраста и тяжести состояния

Шаг 3. Уточнение этиологии сердечной недостаточности

Оценка необходимости выполнения дополнительных диагностических исследований (например, коронарография, показатели центральной гемодинамики и т.д.)

Шаг 4. Выявление факторов, усугубляющих сердечную недостаточность

Анемия

Инфекционное поражение (в частности, легочной ткани)

Тахикардия (мерцательная аритмия)

Брадикардия

Эмболия сосудов легких

Гипертонический криз

Острая ишемия миокарда

Несоблюдение предписаний (диетических рекомендаций и/или режима приема препаратов)

Нарушения функций щитовидной железы

Прием ЛС (НПВС, ингибиторов ЦОГ2, глитазонов, антиаритмических препаратов класса I, глюкокортикоидов, трициклических антидепрессантов)

Патология клапанов сердца

Острая ишемия миокарда

Шаг 5. Оценка прогноза

Оценка клинических факторов (к примеру, возраста, пола)

Оценка биологических факторов (например, АД, ФВ)

Оценка активности нейрогуморальных систем и цитокинов

Оценка электрической стабильности миокарда (к примеру, наличие или отсутствие БНПГ, аритмии)

Оценка структурных характеристик миокарда

Определение толерантности к физической нагрузке

Оценка показателей центральной гемодинамики

Оценка генетических факторов

Оценка сопутствующей патологии (например, наличие или отсутствие сахарного диабета)

Шаг 6. Наблюдение и лечение больного

ШАГ 1. УТОЧНЕНИЕ НАЛИЧИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для этого необходимы наличие признаков и симптомов в покое или при нагрузке, указывающих на СН, а также объективные свидетельства нарушения строения и функций сердца, полученные предпочтительно с помощью ЭхоКГ. В выполнении этого исследования нет необходимости у больных с нормальной концентрацией натрийуретических пептидов в плазме крови, ранее не получавших лечение; у таких пациентов следует исключать другую причину их симптомов или признаков (см. рис. 23.16). В первую очередь проводят ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и анализы крови. Оценка функции внешнего дыхания и нагрузочная проба помогут в случае сомнений по поводу диагноза.

Особую трудность может представлять диагностика ХСН с сохраненной ФВ, и в этом случае необходимо исключить другие возможные причины симптомов. СН с сохраненной ФВ ЛЖ может сосуществовать с другими сопутствующими заболеваниями, к примеру хронической легочной недостаточностью и анемией (рис. 23.25 и 23.26).