2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

Полученные результаты дают ответ на вопрос, сформулированный К. Брун и О. Мунк (1972), почему при отсутствии тяжелых некроти­ ческих изменений в клубочках почки в ряде случаев совершенно не выделяют мочу. Недоумение упомянутых авторов привело их даже

к заключению о том, что гистологическое исследование ткани почек

убольных с ОПН не может дать никаких сведений ни о патогенезе, ни о патофизиологии этого поражения.

Даже в случаях крайне тяжелой ОПН мы не наблюдали полного запустения капиллярных петель клубочков, и даже при олигоанурии выраженные некротические изменения в почках отсутствовали. Это означает, что, несмотря на снижение или прекращение фильтрации, в органе сохраняется кровоток, достаточный для обеспечения жизне­ деятельности ткани самой почки, что вполне согласуется с расчетны­ ми данными Н.К. Пермякова и Л.Н. Зиминой (1982). Действительно, если бы это было не так, то грубые ишемические изменения клубочков делали бы ОПН в большинстве случаев необратимой. На практике мы встречаемся с этим явлением при ДВС-синдроме, когда депозиты фибрина нарушают микроциркуляцию в почках на уровне клубочков, что неминуемо ведет к развитию симметричных кортикальных некро­ зов почек и смерти больного.

Описываемых отдельными исследователями (Beller F.K., 1975; Bleyl U., 1975; Churchill Р. С. et al., 1987) депозитов фибрина в капил­ лярах клубочков в наших наблюдениях не было.

Выявленная нами связь ОПН и олигурии с обструкцией канальцев и снижением фильтрационного градиента, а не с прекращением кро­ вотока в клубочках, объясняет и существование ОПН различной степени тяжести.

В обычных условиях давление крови в капиллярах клубочков не может быть выше необходимого фильтрационного: оно регулируется тонусом приносящих и выносящих артериол. В случае шокового рас­ стройства центральной гемодинамики и падения систолического АД ниже критических цифр фильтрация в клубочках полностью прекра­ щается, и развивается анурия. Промежуточных вариантов здесь не бывает, и с точки зрения гемодинамической олигурия, так же как и неолигурическая ОПН, необъяснима.

Выявленные же нами морфологические данные, свидетельствую­ щие о повышении давления первичной мочи в просветах канальцев и капсул клубочков, делают понятными и существование ОПН различ­ ной степени тяжести.

362

Но как же тогда с рассматриваемых позиций объяснить существо­ вание неолигурической ОПН, которая составляла 69% от всех наших наблюдений ОПН при SIRS? Ведь если развивается обструкция ка­ нальцев, то должно возникать и нарушение мочеотделения?

Очевидно, что десквамация эпителия проксимальных канальцев оказывается в различной степени выраженной в разных нефронах, так же как и субэпителиальный отек, и, соответственно, обструкция нефронов развивается не одновременно. В пораженных нефронах обструкция канальцев сопровождается повышением азотемии, но ко­ личество мочи заметно не снижается, так как это компенсируется функцией оставшихся необтурированными нефронов, стимулирован­ ной применением диуретиков. Когда же и в этих нефронах канальцы оказываются закупоренными цилиндрами, развивается олигурия. Становится понятным, почему олигурия характерна только для тяже­ лой и крайне тяжелой ОПН: именно в этих наблюдениях закупорка собирательных трубочек принимает широкомасштабный характер.

Еще один вопрос требует объяснения. Если в собирательных тру­ бочках создается подпор, то, по мнению некоторых авторов (Лопаткин Н.А., Кучинский И.Н., 1972), это должно вести к выходу пер­ вичной мочи в интерстиций и его отеку. Как доказательство этого описывают тубулорексис. Разрывы базальных мембран канальцев, описываемые как явление тубулорексиса, встречались в наших наблю­ дениях, особенно при выраженном интерстициальном отеке, однако их патогенетическое значение, на наш взгляд, переоценивается. Для жидкости, находящейся под давлением, один ряд эпителиоцитов или проницаемая в норме базальная мембрана вряд ли являются препятст­ вием, которое может быть преодолено только пугем разрыва мембран.

При этом подразумевается, что обструкция выходных отделов неф­ рона ведет к нарастанию давления жидкости в канальцах, и только выход ее в интерстиций может снизить это давление. Однако, как уже было описано, это давление должно приводить к уменьшению филь­ трации в клубочке и снижению скорости или вообще прекращению поступления новых порций первичной мочи в просвет капсулы и ка­ нальцев. Таким образом, внутри капсулы и канальца должно наступать гидродинамическое равновесие — первичная моча не оттекает, но и не вырабатывается, — и поэтому нет причин для выхода ее за пределы канальцев.

Наконец, с точки зрения выдвигаемой концепции обструктивной нефропатии, требуют объяснения факты развития ОПН в эксперимен­

363

те при введении животным БЭ, не сопровождавшейся заметным по­ вреждением канальцевого эпителия (Kikeri D. et al., 1986; Churchill P.C. et al., 1987; O'Hair D.P. et al., 1989). Действительно, в первых двух случаях у крыс, а в третьем случае у собак при введении им эндоток­ сина Е. coli отмечалось снижение клубочковой фильтрации и сниже­ ние экскреции Na+, что свидетельствовало о сохраненной функции канальцев. Известно, что при экспериментальном эндотоксиновом шоке отмечается падение системного АД и снижение почечного кро­ вотока, а в крови повышается содержание катехоламинов (Gullichsen F., 1991). D. Kikeri с соавт. и D.P. O’Hair с соавт. отмечали в своих наблю­ дениях снижение почечного кровотока примерно наполовину, что само по себе, однако, как мы уже обсуждали, не может вызвать олигурии. Очевидно, что в этой ситуации реакция почечных артериол в виде спазма на катехоламины должна приводить не только к снижению кровотока в клубочках, но и к активации ренин-ангиотензиновой сис­ темы, а вслед за этим и альдостерона. Повышение активности альдостерона, как известно, ведет к усилению реабсорбции Na+ и воды и к снижению мочеотделения. Однако, если в этих наблюдениях все свя­ зано с указанным механизмом, то, очевидно, олигурия должна быть временной?

Действительно, в опытах D. Kikeri с соавт. она длилась^3,5 часа,

ав опытах D.P. O’Hair с соавт. — 1,5 часа, сменившись нормурией, при этом длительность олигурии, очевидно, определялась продолжи­ тельностью периода разрушения в организме животного выделивших­ ся катехоламинов и альдостерона. Описанную ОПН мы бы назвали «функциональной», сознавая условность термина.

Из сказанного ясно, что, если такой механизм и имеет место при SIRS, то в силу его кратковременности он не играет существенной роли в патогенезе ОПН. Кроме того, условия перечисленных экспе­ риментов неадекватны реальной ситуации в клинике, где шоковые изменения гемодинамики вследствие одномоментного поступления в кровоток значительных количеств бактериальных токсинов редки,

ав наших наблюдениях не отмечены вообще.

Таким образом, на основании проведенного исследования и сопо­ ставления полученных результатов с данными литературы патогенез ОПН при SIRS представляется в виде следующих звеньев, отражен­ ных на рисунке 5.26.

Вкратце, изменения со стороны почек при SIRS сводятся к следу­ ющему. Для тяжелых форм SIRS характерно развитие ОПН, встреча-

364

Рис. 5.26. Принципиальная схема патогенеза острой почечной недостаточности при SIRS

ющейся в 85% случаев. В основе ОПН, развивающейся при SIRS, лежит обструкция почечных канальцев белковыми цилиндрами. Вы­ раженность олигурии прямо зависит от количества цилиндров, выяв­ ляемых в канальцах. Появление в канальцах цилиндров связано с десквамацией эпителия канальцев, главным образом, проксимальных, в основе которой лежит его гипоксическое повреждение, обусловлен­ ное интерстициальным отеком.

В формировании интерстициального отека, помимо общих для SIRS факторов, по-видимому, играет роль разница в онкотическом давлении между кровью в перитубулярных капиллярах и первичной мочой в канальцах за счет высокого содержания в них белка.

Уменьшение экскреции мочи при ОПН, связанной с SIRS, вызвано, вероятно, понижением фильтрационного градиента и коллапсом клу­

365

*

Рис. 5.27. Принципиальная схема патогенеза SIRS

бочков, обусловленными повышением давления первичной мочи в обтурированных цилиндрами канальцах.

Ведущими критериями патогистологической диагностики ОПН при SIRS являются интерстициальный отек, множественные белковые цилиндры в дистальных отделах нефрона, белок в просветах капсул клубочков, перерастяжение капсул и коллапс сосудистых петель в клу­ бочках.

В целом с учетом данных литературы и результатов наших соб­ ственных исследований патогенез SIRS можно представить следую­ щим образом — см. рисунок 5.27.

Автор сознает, что это лишь схема, которая не включает влияние ряда изменений, например, в эндокринной или вегетативной нервной системах. Во-первых, многие аспекты этой проблемы остаются еще неизученными, но даже если попытаться вместить все известное по этой проблеме, то схема получается в шесть раз больше, со множеством встречных стрелок и совершенно нечитаемой. В таком же виде она позволяет увидеть, почему же, несмотря на разные типы микробных

366

и немикробных агентов при различных инфекционных заболеваниях, в их клинических проявлениях гораздо больше общего, чем различий: потому что в конечном итоге морфологические изменения оказыва­ ются эквифинальными и сводятся к изменениям клеток и тканей в ре­ зультате воздействия на них гипоксии, функциональные проявления которой стереотипны.

Кроме того, эта схема является рабочей, отвечающей на вопрос «Что делать?». С учетом изложенных выше взглядов на механизмы развития SIRS перспектива успешной патогенетической терапии при этом синдроме должна заключаться в следующем:

1.Широкое применение эфферентной терапии, положительный эф­ фект от которой обусловлен, на наш взгляд, не только удалением из кровотока микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности и распада, но и удалением избыточных количеств биологически активных веществ, определяющих основные проявления ИВЭ.

2.Использование сыворотки с антителами к БЭ, поскольку грам-от- рицательная микрофлора самостоятельно или в сочетании с грамположительной встречается в подавляющем большинстве гнойно­ воспалительных заболеваний.

3.Использование сыворотки с антителами к ФНО, ИЛ-1, которое будет блокировать их вазопатический эффект.

4.Блокада синтеза ФНО, ИЛ-1 и т. п. в макрофагах.

5.Блокада эффектов ФНО, ИЛ-1, ТАФ с помощью рекомбинантных биологически активных веществ, являющихся их естественными антагонистами.

6.Широкое применение противогистаминных препаратов с целью блокады вазопатического действия гистамина.

7.Ингибирование синтеза простагландинов ненаркотическими аналь­ гетиками (индометацин, ибупрофен, реопирин и т. п.) для предот­ вращения их вазопатического действия.

8.Нейтрализация в крови некоторых объемов комплемента путем введения антител против активных его фракций.

9.Оксигенобаротерапия, которая должна обеспечивать высокое на­

пряжение кислорода в крови.

10.Использование осмотических диуретиков для уменьшения степени отека тканей.

11.Интенсивная инфузионная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, уменьшение ее вязкости и миними­ зацию циркуляторного компонента гипоксии.

367

Непосредственные причины смерти

Выше мы показали, что при тяжелых формах SIRS развивается недостаточность (несостоятельность) ряда систем организма. Она играет важную роль в танатогенезе при SIRS, приводя к развитию того или иного типа терминального состояния, который определяет механизм смерти. Руководствуясь классификацией Н.Д. Клочкова (1992), мы различаем легочный, сердечный и мозговой механизмы смерти.

Роль сердечной и легочной недостаточности в наступлении леталь­ ных исходов очевидна. Как указывалось выше, при тяжелых формах SIRS характерной является смерть на 3-4 сутки от сердечной недо­ статочности или от легочной недостаточности, обусловленной ARDS. При менее выраженном SIRS смерть наступает в более поздние срок от легочной недостаточности, связанной с пневмонией.

В отличие от этих двух механизмов мозговой механизм смерти не является характерным для SIRS. Возможно, это связано с тем?■что при тяжелом SIRS он не успевает развиться — больные раньше умирают от легочной или сердечной недостаточности, а при умеренном SIRS он не развивается вообще.

ОПН, хотя и развивается у большинства больных, танатогенетического значения не имеет: как в группе больных без ОПН, так и в группе с ОПН медиана наступления летального исхода не отличается и приходится на 5 сутки от начала выраженных клинических прояв­ лений SIRS. Вопрос о влиянии острой печеночной недостаточности на наступление летального исхода при SIRS на сегодняшний день остается открытым, поскольку никаких фактов, подтверждающих су­ ществование этой недостаточности при данном синдроме, в научной литературе нет.

Литература

Бардахчьян Э.А., Харланова Н.Г. Роль клеточных и гуморальных мелиаторных систем в патогенезе шокового легкого, вызванного эндотоксином// Анестезиол. и реаниматол. — 1990. — № 5. — С. 51-54.

Бачериков Н.Е. О нейрогисгологических изменениях при инфекционных пси­ хозах, возникающих в связи с гноеродной инфекцией: Дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1955. — 313 с.

368

Белокуров Ю.Н., Мурин А.В., Медведев В.Ф. Калликреин-кининовая система при остром перитоните и пути коррекции ее нарушений//Вести, хирур­ гии. - 1985. - Т. 135, № 10. - С. 32-35.

Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Л., 1987. — 32 с.

Бережная Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. — Киев: Наукова думка, 1988. — 190 с.

Бредбери М. Концепция гемато-энцефалического барьера/Пер. с англ. — М.: Медицина, 1983. — 480 с.

Брилль Г.Е. Патофизиологические аспекты нарушения гемодинамики при стафилококковом экзотоксиновом шоке: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Томск, 1986. — 31 с.

Брун К., Мунк О. Острая почечная недостаточность//Почки/Пер. с англ./ Под ред. Ф.К. Мостофи и Д.Е. Смит. — М.: Медицина, 1972. — С. 73-79.

Вайль С.С. — Цит. по: Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. — М.: Медгиз, 1954. — Т. 2. — С. 80.

Варфоломеев С Д., Мевх А.Т. Простагландины — молекулярные биорегулято­ ры. - М.: Изд-во МГУ, 1985. - 307 с.

Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитрое Н.К. Миокардиодистрофия. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

Войно-Ясенецкий М.В. Основные источники ошибок при морфологических исследованиях//М.В. Войно-Ясенецкий, Ю.М. Жаботинский. Источники ошибок при морфологических исследованиях. — М.: Медицина, 1970. — С. 145-296.

Вуив Г.П. Роль кининов в интоксикации организма при острых гнойных пе­ ритонитах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Львов, 1983. — 15 с.

Гелъфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните (клиника, па­ тогенез, интенсивная терапия): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1986. - 39 с.

Горизонтова МЛ. Система микроциркуляции при стрессе: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук. — М., 1985. — 45 с.

Городецкий В.К., Краскина Н.А. Полисахариды//Большая мед. энциклопе­ дия. - 3-е изд. - М., 1983. - Т. 20. - С. 189-190.

Горст Н.А. Калликреин-кининовая система и некоторые функции легких при экспериментальной стафилококковой пневмонии и интоксикации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1983. — 20 с.

Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. — М.: Медгиз, 1954. — Т. 2. — 467 с.

Далин М.В. Токсины//Большая мед. энциклопедия. — 3-е изд. — М., 1985. — Т. 25. - С. 116-119.

369

Диков И. Токси-инфекциозен шок. — София: Медицина и физкултура, 1979. — 119 с.

Диков И. Интензивно лечение на болни с токси-инфекциозен шок//Шокови състояния и интензивно лечение при инфекциозните заболевания. — София: Медицина и физкултура, 1982. — С. 56-73.

Добровольский В.И. Гемостаз при острой гнойной инфекции: Автореф. дис. ...

д-ра мед. наук. — М., 1987. — 36 с.

Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ефременков Е.А. Центральная гемодинамика при разлитом перитоните//Вестн. хирургии. — 1983. — Т. 131, № 11. — С. 4651.

Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция (на модели острого перитонита). — Л.: Наука, 1989. — 262 с.

Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологическом исследовании нервной системы//М.В. Войно-Ясенецкий, Ю.М. Жаботинский. Источни­ ки ошибок при морфологических исследованиях. — М.: Медицина, 1970. — С. 145-296.

Иванов Н.Р., Шенкман Б.З. Участие гистамина в реализации биологического действия бактериальных эндотоксинов //Журнал микробиологии, эпидемио­ логии и иммунологии. — 1979. — № 6. — С. 3-8.

Иванов Н.Р., Шенкман Б.З. Участие серотонина в реализации биологического действия бактериальных эндотоксинов//Журн. микробиологии, эпидемио­ логии и иммунологии. — 1981. — № 9. — С. 19-24.

Иванов Н.Р., Шенкман Б.З. Эндотоксиновый шок. Принципы и методы пато­ генетической терапии. — Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1985. — 30 с.

Ивашкевич Н.Г. Измнения легочного сурфактанта при перитонитах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Львов, 1984. — 18 с.

Ильичева Р.Ф., Торицин А.А. Изменения обмена гистамина и серотонина в кро­ ви и лимфе больных с перитонитом //Хирургия. — 1981. — № 7. — С. 4654.

Исхакова С.К. Иммунологическая характеристика аллергенных фракций раз­ личных видов стафилококка и стрептококка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1984. — 16 с.

Кауфман О.Я., Пауков B.C., Морозов П.Н. Патологическая анатомия экспери­ ментального перитонита// Острый разлитой перитонит/Под ред. А.И. Струкова и др. — М.: Медицина, 1987. — С. 189-210.

Клиническая иммунология и аллергология/Под ред. Л. Йегер/Пер. с нем. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — Т. 1. - 527 с.

Клочков НД. Избранные лекции по частной патологической анатомии. — СПб.: Б.и., 1992. - 145 с.

370

Коваленко В.М. Экспериментальная токсико-адреналовая энцефалопатия: Ав­ тореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988. — 40 с.

Кузин М.И., Сорокина М.И., Мацакария М.Д. и др. Тромбоцитарное звено системы гемостаза при генерализации гнойной инфекции//Противотромботическая терапия в клинической практике: новое в теории, диагностике и лечении. — М., 1986. — С. 10-11.

Лазарев А.В. Микроциркуляторные нарушения и их целенаправленная кор­ рекция при перитоните: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Харьков, 1983. — 15 с.

Лобаков А.И. Экстракорпоральное очищение крови в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1987. — 37 с.

Лопаткин Н.А., Кучииский И.Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности. — М.: Медицина, 1972. — 272 с.

Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. — М.: Ме­ дицина, 1989. — 351 с.

ЛуйкА.И.,ЛукьянчукВД. Сывороточный альбумин и биотранспорт ядов. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.

Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко АЛ. и др. Септический шок. — Л.: Медицина, 1980. - 240 с.

Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. — 2-е изд., перераб. и доп. — Новосибирск: Наука, 1989. — 344 с.

Нейков Г.И. Изменения микроциркуляции и их коррекция при гнойно-септи­ ческих хирургических заболеваниях у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1984. - 34 с.

Николайчик В.В. Молекулярные механизмы развития эндогенной интоксика­ ции и совершенствование путей детоксикации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1984. — 43 с.

Николов Р., Велева М., Янакиев И. Етиология и патогенеза на шоковия бял дроб//Хирургия (София). — 1982. — Т. 35, № 3. — С. 299-304.

Пашутин С.Б. Иммунологические свойства поверхностных антигенов стафиллококка и его альфа-токсина: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М., 1986. - 22 с.

Перерва А.И., Михайлец Ю.А., Каваш Р. и др. Вазоактивные вещества крови при перитоните//Перитониты: Сб. науч. тр. — Харьков, 1982. — С. 3941.

Пермяков Н.К., Зимина Л.Н. Острая почечная недостаточность. — М.: Меди­ цина, 1982. - 240 с.

Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Миронюк А.А. Эндотоксин кишечной микрофло­ ры в патологии печени//Арх. патологии. — 1989. — Т. 51, N 9. — С. 3-9.

371