2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

желез должно вести к утрате или, по крайней мере, значительному снижению интенсивности запаха, в связи с чем ослабленное от голода животное с меньшей вероятностью может быть обнаружено его естест­ венными врагами.

В сальных железах, кроме того, может отмечаться плоскоклеточная метаплазия вплоть до формирования многослойного ороговевающего эпителия, что характерно для гиповитаминоза С, однако возможны и другие объяснения этого феномена. В условиях голодания в первую очередь расходуются жиры, а белки — уже во вторую, поэтому в же­ лезах, функционирующих, как известно, по голокринному типу, зрелые клетки отмирают, а молодые претерпевают катаплазию: выработку кератина вместо липидов следует, по нашему мнению, считать пони­ жением дифференцировки, поскольку если рассматривать этот вопрос в филогенетическом аспекте, то эпителиоциты, синтезирующие кера­ тин, у разных видов животных появляются намного раньше, чем син­ тезирующие компоненты кожного сала. То же самое наблюдается и в эмбриогенезе.

Эти изменения сальных желез, которые также характерны для гиповитаминоза А, не связаны, однако, с ним, поскольку для возник­ новения его клинически значимых проявлений требуется недостаток витамина в рационе на протяжении 2-3 лет. В отдельных случаях может наблюдаться картина пеллагрического дерматита, обусловлен­ ного недостаточным поступлением в организм витамина РР (никоти­ новой кислоты). Характерно покраснение и шелушение кожи на лице, на шее, на тыле кистей и стоп, реже на груди. Микроскопически в этих участках отмечается отслойка эпидермиса серозным или серозно-гной­ ным экссудатом, очаги некроза и воспалительная инфильтрация в дерме.

При постановке ШИК-реакции дерма нередко окрашивается блед­ нее обычного. Поскольку при этой реакции выявляются нейтральные мукополисахариды, очевидно, что количество их снижается, в том числе и за счет гипотиреоза, при котором в дерме выявляются гидро­ фильные кислые мукополисахариды.

Наблюдается также визуально снижение количества тучных кле­ ток в дерме, хорошо выявляемых при окраске азур-эозином. Это, на наш взгляд, является не просто экономией белков, но имеет адап­ тивное значение: поскольку вырабатываемый тучными клетками гистамин расширяет сосуды и выделение его в норме сопровождается расширением сосудов кожи и усиленной потерей тепла, а при исто­

446

щении организм старается минимизировать энергопотери, то умень­ шение количества тучных клеток в коже способствует этому. Воз­ можно, снижение количества тучных клеток при истощении носит системный характер, и это является одним из факторов, обусловли­ вающих положительный эффект лечебного голодания у лиц с выра­ женными проявлениями аллергии, однако это лишь наблюдения и умозаключения автора — сам феномен нуждается в специальном изучении.

Следует также обращать внимание на состояние губ, где могут быть обнаружены заеды — трещины, корочки и рубцы в углах рта (ангулярный стоматит) — и вертикальные трещины (хейлоз) — признаки ги­ повитаминоза В2 (недостаточности рибофлавина). К проявлению такового относится и дерматит в области мошонки и вульвы.

Трещины кожи в складках принято расценивать как признак недо­ статочности в организме полиненасыщенных жирных кислот.

При осмотре глаз нередко отмечаются гиперемия склер с призна­ ками конъюнктивита и блефарит, что также принято относить к про­ явлением гиповитаминоза В2. Конъюнктивиту способствует и ксерофтальмия — сухость конъюнктивы, связанная с атрофией слезных желез. Отмечаемый у 40% умерших (Громов Л.И., Дергачев И.С., 1943) серовато-желтый или дымчатый цвет конъюнктив так же, как и потем­ нение кожи, связан с гипермеланозом и надпочечниковой недостаточ­ ностью.

Слизистая оболочка десен за исключением ее повышенной пигмен­ тации изменена не в такой мере, как можно было бы предположить: проявления цинги в виде кровоизлияний в деснах, их рыхлости и шаткости зубов Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) отмечали в еди­ ничных случаях, что, возможно, было связано с тем, что голодающие люди в полевых условиях (летний и осенний периоды 1942 года) упо­ требляли в пищу лесные ягоды. В условиях мирного времени прояв­ ления цинги у истощенных представляют казуистику. Кроме того, такого рода изменения, по нашему мнению, имеют весьма относитель­ ное диагностическое значение, поскольку периодонтит (пародонтоз) со сходными проявлениями у людей в возрасте 35-44 лет встречается, по данным ВОЗ, в 40-75% случаев.

Гораздо больше информации дает осмотр языка, при котором часто выявляются атрофия сосочков, глоссит, описываемые как проявление недостаточности в организме витаминов В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоты.

447

оно было обусловлено хронической, не купируемой хирургически, назоликвореей и сопровождалось тяжелой гипопротеинемией (Пов­ зун С.А., Заикин К.О., 1995). Не последнюю роль, вероятно, играет и гипотиреоз, в основе которого лежит атрофия щитовидной железы.

При внутреннем исследовании прежде всего обращает на себя вни­ мание состояние подкожной жировой основы и отложений жира во внутренних органах. В наиболее тяжелых случаях, как правило, тех, в которых истощение является непосредственной причиной смерти, подкожный жир совсем отсутствует, а листки сальников и брыжейка выглядят прозрачными с просвечивающими сосудами. В других слу­

чаях жир приобретает охряный цвет за счет конденсации липохро-

мов.

Органы значительно уменьшены в размерах за исключением почек и головного мозга. Следует отметить, что органы истощенного чело­ века теряют массу неодинаково *:

•Жир - до 99%;

•Скелетные мышцы — до 70%;

•Селезенка — до 72%;

•Слюнные железы — 65%;

•Печень — 50-60%;

•Сердце - 50%;

•Другие пищеварительные органы - 30-70% (слизистая желудка и экзокринная часть поджелудочной железы особенно);

•Кровь и кожа — пропорционально общей потере массы тела-

•Гонады - до 40%;

•Легкие — 18-20%;

•Почки — 0-6% (меньше среднего в 2-9 раз);

•Головной мозг, надпочечники, глаз — 10-0%;

•Плацента, гипофиз — =0%.

В сердце субэпикардиальный жир отсутствует (рис. 6.10). Коронар­ ные сосуды извитые и распластанные по поверхности сердца. Масса сердца при алиментарном истощении составляет у умерших 130-150 г (Краевский Н.А., 1943), а в отдельных случаях может снижаться даже до 80 г. Толщина миокарда левого желудочка может составлять 0,7 см. Рельеф сосочковых и трабекулярных мышц сглажен. Мышца на раз­ резе выглядит буроватой, что описывают как бурую атрофию, которую

нта° ДаННЫМ ВСКРЬ[ТИЯ умерших от истощения военнослужащих Ленинградского

449

Рис. 6.10. Атрофия субэгшкардиальной жировой клетчатки при смерти от истощения

связывают с накоплением в кардиомиоцитах «пигмента изнаши­ вания» — липофусцина. Т.С. Белянина (1951) обратила внимание на несоответствие между интенсивно-бурой окраской миокарда и отно­ сительно небольшим количеством зерен липофусцина, обнаруживае­ мых при микроскопическом исследовании, что она объясняла возмож­ ным наличием в миокарде кроме зернистой формы липофусцина еще и диффузного пигмента в тонкодисперсной форме. Наши наблюдения, однако, свидетельствуют, что липофусциноз сердечной мышцы не носит универсального характера: у лиц молодого возраста атрофия миокарда может не сопровождаться изменением его цвета. Возможно, в случаях бурой атрофии речь идет не столько о синтезе нового липо­ фусцина, сколько о конденсации тех количеств пигмента, которые уже имелись в кардиомиоцитах у лиц среднего и пожилого возраста.

При микроскопическом исследовании миокарда у неискушенного патоморфолога первоначально возникает парадоксальное впечатление не об атрофии, а о гипертрофии миокарда! Оно возникает за счет резко нарушенного соотношения между цитоплазмой и ядром, и не объем первой кажется уменьшенным, а объем второго — увеличенным. Кардиомиоциты истончены, средний их диаметр, по нашим наблюде­ ниям, может составлять 7,5 мкм при норме 15—20 мкм. Вместе с тем при внимательном рассмотрении можно отметить значительный по-

450

"1

диморфизм ядер кардиомиоцитов: наряду с мелкими овоидными яд­ рами встречаются и группы ядер, которые крупнее в 2-3 раза, имеют цилиндрическую форму, и их диаметр практически совпадает с диа­ метром самого кардиомиоцита. Обращает на себя внимание также то, что среди самих кардиомиоцитов полиморфизм выражен весьма не­ значительно. Этот феномен мы наблюдали у молодых людей, умерших от истощения, поэтому его нельзя объяснить возрастными инволютивными изменениями кардиомиоцитов. Единственное описание такого рода в литературе приводит Т.С. Белянина (1951), рассматривавшая этот феномен как неравномерную атрофию, однако проводившееся нами измерение диаметра крупных ядер указывает на то, что он пре­ вышает обычную величину.

Этот феномен мы обозначили как «атрофию после гипертрофии» (рис. 6.11), что, на наш взгляд, может быть связано с усилением апо­ птоза кардиомиоцитов, что установлено в эксперименте с голоданием лабораторных животных. В оставшихся кардиомиоцитах возникает гипертрофия по типу вакатной. В дальнейшем в фазе декомпенсации эти кардиомиоциты подвергаются атрофии, причем это касается в ос­ новном их цитоплазмы, а не ядра, которое не может быть объектом протеолиза и служить источником аминокислот.

Рис. 6.11. Атрофия после гипертрофии кардиомиоцитов при смерти от истощения

451

Обращает на себя также внимание и состояние тучных клеток мио­ карда, в которых прослеживаются качественные и количественные изменения. Эти клетки при истощении отличаются слабой базофилией цитоплазмы и полным отсутствием в ней гранул, что вполне объясни­ мо с учетом белковой природы веществ, составляющих гранулы. Кро­ ме того, также отмечается снижение количества тучных клеток, что может быть объяснено белковой недостаточностью и связанной с ней недостаточной выработкой в ткани веществ, играющих для базофилов крови роль хемоаттрактангов.

ШИК-реакция выявляет практически полное отсутствие гликогена в кардиомиоцитах. В них также, как это ни парадоксально, на первый взгляд, может наблюдаться мелкокапельная жировая дистрофия, наи­ более вероятным механизмом развития которой является декомпози­ ция мембран органелл.

В части кардиомиоцитов поперечная исчерченность прослежива­ ется плохо, что особенно хорошо заметно при окраске железным ге­ матоксилином по Гейденгайну. В клетках отмечаются распространен­ ные некробиотические изменения, которые принято обозначать как контрактурные изменения, выявляющиеся при поляризационной микроскопии в виде анизотропии цитоплазмы. Зоны таких изменений могут занимать до 30-40% полей зрения и более. Эти изменения на­ ряду с атрофией кардиомиоцитов и составляют морфологическую основу сердечного механизма смерти, который в случаях «чистого» истощения, то есть без инфекционных осложнений, практически все­ гда наблюдается у этих лиц.

Как достаточно характерное проявление истощения Л.И. Громов и И.С. Дергачев (1943) описывают также отмеченное ими у 30% умер­ ших утолщение свободного края створок митрального клапана, кото­ рые в ряде случаев — а умершие были военнослужащие, то есть лица, главным образом, молодого возраста, — были настолько резко выра­ женными, что могли быть расценены как исход эндокардита. Никто из исследователей, однако, больше такого рода изменений не находил, поэтому комментировать этот факт сложно.

Изменения в аорте и крупных сосудах при истощении неодно­ значны. В большинстве случаев атеросклероз выражен весьма умерен­ но, в целом меньше, чем обычно, что вряд ли, однако, можно объяснить только лишь мобилизацией липидов. В условиях истощения наруша­ ются различные звенья иммунитета, в том числе и антителогенез, а поскольку в патогенезе атеросклероза играют роль иммунные меха­

452

низмы, это не может не сказаться на его выраженности. Кроме того, у истощенных людей в условиях дефицита в организме аминокислот должна нарушаться в гепатоцитах сборка липопротеидов очень низкой плотности, как это происходит при хронической алкогольной инто­ ксикации, в связи с чем концентрация этих веществ в крови снижает­ ся, и, стало быть, они в меньшей степени инфильтрируют стенки ар­ терий. С другой стороны, у истощенных узников фашистских концла­ герей атеросклероз был гораздо более выраженным, чем у других лиц того же возраста. Надо полагать, что выраженность атеросклероза при истощении может варьировать в зависимости от продолжительности действия факторов, вызывающих истощение, а также от ряда других моментов, в частности, таких как артериальная гипертензия и хронио-

стресс.

В магистральных венах нижних конечностей М.К. Даль (1946) при отечной форме в 44%, а при безотечной — в 10% находил тромбы, что

в70% наблюдений сопровождалось тромбоэмболией ветвей легочных артерий, главным образом, мелких, которая чаще всего развивалась

впредагональном периоде. Тот факт, что тромбозы при отечной форме встречались в четыре с лишним раза чаще, свидетельствует о роли гемоконцентрации в развитии этого осложнения. Это, однако, едва ли не единственное такое описание, встреченное нами в литературе, по­ этому судить о патогномоничности для истощения тромбозов и тром­

боэмболий довольно трудно.

При микроскопическом исследовании мелких сосудов конденсация ядер в их стенках первоначально создает впечатление васкулита. Гиалиноз в артериолах и мелких артериях, по крайней мере, в селезенке, вероятно, может претерпевать обратное развитие.

При гистологическом исследовании легких изменения касаются, главным образом, бронхов. Их хрящевая часть выглядит состоящей из одних ядер, железы — спавшимися, без слизи, а эпителий мелких бронхов, по крайней мере, в части наблюдений, приобретает характер однорядного. Очевидно, что эти изменения должны сопровождаться нарушением выведения из трахеобронхиального дерева попавших в него микроорганизмов и повышенной склонностью к респираторным инфекциям.

Наиболее ярко выраженными оказываются изменения в желудоч­ но-кишечном тракте. Мышечная оболочка на всем протяжении пище­ варительной трубки истончена, ядра расположены густо за счет умень­ шения объема цитоплазмы миоцитов. Кроме того, как проявление

453

гиповитаминоза С при алиментарном истощении в слизистой оболоч­ ке всех отделов пищеварительной трубки могут встречаться точечные или полосовидные кровоизлияния и мелкие эрозии.

Слюнные железы уменьшены в размерах, в них выявляются при­ знаки резкого угнетения секреции.

Желудок у истощенных уменьшен в объеме, складчатость его внут­ ренней поверхности обычно сглажена, между складками — небольшое количество плохо смывающейся вязкой слизи. При гистологическом исследовании высота слизистой оболочки может быть заметно не сниженной, зато обращает на себя внимание качественное изменение желез в теле желудка: главные клетки оказываются слабо гранулиро­ ванными, а количество обкладочных клеток — резко уменьшенным. Очевидно, что такая избирательная атрофия связана не с общим не­ достатком питательных веществ в организме, а с нарушением регуля­ ции дифференцировки камбиальных шеечных эпителиоцитов. Мы склонны полагать, что это нарушение регуляции может быть связано с изменением в строме количества тучных клеток, которое оказывает­ ся сниженным. Косвенно наши наблюдения подтверждаются данными о том, что после введения истощенным с ахлоргидрией гистамина под кожу у них начинала выделяться соляная кислота. С другой стороны, нельзя исключить, что как уменьшение числа обкладочных, так и числа тучных клеток, могут иметь некую общую причину и быть свя­ занными, например, с надпочечниковой недостаточностью, при кото­ рой также описывается снижение количества обкладочных клеток в железах тела желудка.

Такого рода перестройка желез сопровождается описываемой боль­ шинством авторов картиной гипохлоргидрии, которая ведет к сниже­ нию протеолитической способности желудочного сока, что, в свою очередь, не может не отразиться на усвоении пищи и усилении исто­ щения.

Своеобразные изменения претерпевает также и поджелудочная железа, которая имеет вид уменьшенного в размерах, четко очерчен­ ного за счет исчезновения жира из забрюшинной клетчатки валика. Особенностью гистологической картины является выраженная атро­ фия ацинарной ткани и отсутствие таковой со стороны островкового аппарата. Диаметр ацинусов, по нашим наблюдениям, может быть уменьшен трехкратно. Вместо базального расположения ядра ацинарных клеток расположены в их центре. Протоки в спавшемся состоянии, не содержат секрета, эпителий их невысокий. Не вызывает сомнения,

454

Рис. 6.12. Атрофия печеночных балок при истощении без накопления липофусцина в гепатоцитах

что такое состояние экзокринного аппарата поджелудочной железы не способствует расщеплению белков, жиров и углеводов в двенадца­ типерстной и тонкой кишках.

Печень при истощении оказывается значительно уменьшенной в размерах, масса ее может составлять 800-900 г (Краевский Н.А., 1943). Печеночные балки резко истончены, липофусцин в гепатоцитах, также как и в кардиомиоцитах, у молодых лиц вопреки классическому опи­ санию бурой атрофии печени может отсутствовать (рис. 6.12). Харак­ терна конденсация ретикулиновой стромы, выявляемая при импрегна­ ции серебром по Гордон-Свиту. ШИК-реакция в случаях выраженного истощения указывает на практически полное отсутствие в гепатоцитах запасов гликогена.

Тонкая кишка макроскопически обычно не изменена, микроскопи­ чески отмечаются признаки гипосекреции со стороны бокаловидных клеток, снижение высоты ворсин, хорошо прослеживаются ганглиоз­ ные клетки мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений. Очевидно, что снижение высоты ворсин в тонкой кишке не может не отражаться отрицательно на функции всасывания. Но это только то, что видно глазом. Вместе с тем понятно, что поскольку всасывание — это энер­ гоемкий процесс, то дефицит энергии в истощенном организме должен проявляться и синдромом малабсорбции.

455