2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

этом статистически достоверного отличия массы печени у умерших с сердечным и легочным типами ТС нет. Было бы естественным ожидать, что увеличение массы печени должно быть связано с повы­ шенным кровенаполнением органа, однако такой зависимости не найдено.

Отсутствие связи между массой печени и удельным объемом эрит­ роцитов в ней может быть отчасти объяснено значительной гемодилюцией, обусловленной, в первую очередь, интенсивной инфузионной терапией. Положительный гидробаланс в отдельных наблюдениях достигал 4-6 л. Гематокрит в день смерти составлял 31 ±1%, колеблясь в пределах от 16 до 49% с высоким коэффициентом вариации 73%. В известной мере пониженная гемоконцентрация также могла быть связана с анемией, обусловленной основным заболеванием или непол­ ностью восполненной интраоперационной кровопотерей. Поскольку при данных обстоятельствах параллелизм между кровенаполнением ткани и удельным объемом эритроцитов в ней утрачивается, то и ут­ рачивается статистическая связь между удельным объемом эритроци­ тов и массой печени.

При гистологическом исследовании всегда имеет место различной степени выраженности зернистая дистрофия гепатоцитов. В препара­ тах с поставленной в них ШИК-реакцией отмечается выраженное снижение содержания гликогена в гепатоцитах, при этом в наших наблюдениях значительные объемы гликогена были сохранены лишь

у16% умерших, у 23% имелось умеренное снижение его содержания,

у25% — значительное, а у 36% умерших гликоген в гепатоцитах от­ сутствовал полностью.

Установлено, что содержание гликогена связано с падением пока­ зателей центральной гемодинамики в финале заболевания. Эффектив­ ная перфузия печени возможна при систолическом АД, превышаю­ щем 80 мм рт. ст. (Повзун С.А., 1990), поэтому содержание гликогена

вгепатоцитах сравнивали с продолжительностью периода гипотензии

суровнем систолического АД, равным 80 мм рт. ст. и ниже. Выявлена умеренная обратная связь между этими двумя показателями (pxv = — 0,4

Р< 0,05) то есть чем длительнее был период гипотензии, тем меньше гликогена оставалось в гепатоцитах.

Некротические изменения гепатоцитов практически не встреча­ лись, за исключением 4 наблюдений. В этих наблюдениях продолжи­ тельность гипотензивного периода с систолическим АД 80 мм рт. ст. и ниже составила соответственно 15, 17, 21 и 27 часов, при этом в пе­

322

чени выявлялись зональные некрозы в III зоне печеночных ацинусов, прилежащей к центральным венам («центролобулярные некрозы»), местами приобретавшие характер мостовидных. Клетки синусоидной выстилки при этом в зонах некроза во всех наблюдениях были сохра­ нены.

Описанные рядом авторов некрозы гепатоцитов, наблюдаемые в эксперименте, связываются ими с нарушением тока крови по сину­ соидам из-за развития ДВС-синдрома (Asher E.F. et al., 1983). Возмож­ но, что отсутствие распространенных некрозов гепатоцитов у больных с SIRS связано именно с тем обстоятельством, что данный синдром не встретился нам ни в одном наблюдении.

Характерными для SIRS являются тинкториальные свойства ядер гепатоцитов. Во всех без исключения наблюдениях в срезах, окрашен­ ных гематоксилином и эозином, в гепатоцитах преобладают светлые ядра, как правило, с четко определяемым ядрышком (рис. 5.13).

В отличие от умерших с SIRS у погибших во время боевых дейст­ вий в Афганистане военнослужащих, проживших после ранения не более 2 часов, а также в биоп гатах печени у пострадавших в условиях Санкт-Петербурга с тяжелой механической травмой (контроль I) ядра гепатоцитов практически сплошь были гемноокрашенными. Темные ядра в гепатоцитах преобладали и у 40 умерших от различных забо-

Рис. 5.13. Преобладание светлых ядер в гепатоцитах при SIRS

323

леваннй в клиниках академии (контроль II). Различия по этому при­ знаку между умершими с SIRS и обеими контрольными группами были достоверны (р< 0,05), а между контролем I и контролем II от­ сутствовали.

При исследовании микропрепаратов в поляризованном свете нами обнаружено явление «свечения» ядер гепатоцитов при SIRS, ранее не описанное в литературе (рис. 5.14), встретившееся в 74% наблюдений. Ни в одном из наблюдений не «светились» абсолютно все ядра, а толь­ ко большая или меньшая их часть. У умерших без признаков SIRS, взятых в качестве группы контроля, этот феномен был отмечен толь­ ко в 4 наблюдениях, в 3 из которых у умерших был ревматический сочетанный митрально-аортальный порок сердца, а у 1 — врожденный порок сердца в виде аорто-легочной фистулы. Ни с одним из клини­ ческих и морфологических признаков этот феномен не коррелировал, хотя он чаще наблюдался у умерших с легочным типом ТС.

Рис. 5.14. Анизотропия в ядрах гепатоцитов при SIRS. Поляризационная микроскопия

Следует указать, что «свечение» ядер в различных наблюдениях, а также в пределах одного и того же среза было качественно неоднород­ но. Как правило, ядро в поляризованном свете выглядело равномерно светлым. «Светящиеся» участки часто также имели форму неправиль­ ной звезды с разным количеством лучей. Реже в ядре «светилась»

324

только зона глыбчатого вещества. Помимо гепатоцитов, при SIRS изредка наблюдалось «свечение» ядер отдельных ЗРЭ, отдельных клеток эпителия желчных проточков и совсем редко — ядер стромальных клеток и лимфоцитов, инфильтрирующих перипортальную соеди­ нительную ткань.

При изучении в поляризованном и обычном свете неокрашенных распарафинированных и заключенных в бальзам срезов оказалось, что в ядрах «светится» глыбчатое вещество, располагающееся в ядре вдоль кариолеммы. «Светящиеся» ядра можно было видеть в нативном сре­ зе, в отличие от других ядер, так как это вещество имело естественную светло-сиреневую окраску (при использовании в микроскопе стандарт­ ного сине-фиолетового светофильтра). Кстати, в замороженных срезах этот феномен отсутствует, но если те же фрагменты печени залить в парафин, то в полученных срезах он обнаруживается.

Более значительным изменениям, чем гепатоциты, при SIRS ока­ зываются подвержены ЗРЭ. Если в норме они практически не заметны

инеотличимы от эндотелиоцитов, то при SIRS они увеличиваются

вразмерах, набухают и становятся различимыми (рис. 5.15).

Всрезах, в которых была поставлена ШИК-реакция, в большинстве наблюдений цитоплазма ЗРЭ оказывается ШИК-положительной, причем выраженность ШИК-реакции в ЗРЭ и в гепатоцитах не сов-

I 4 A'.- v '

■§ & *

Ивьл

•й6? Ш, # '

Ъ* .Л- Jk-y

Рис. 5.15. Набухший звездчатый ретикулоэндотелиоцит в синусоиде печени

325

падала. Существует мнение (Сидорин B.C., 1993), что в ряде случаев набухание Мф может иметь ятрогенный характер и быть связанным с инфузионной терапией и, в частности, с введением больших объемов декстранов. Мы проверили гипотезу о том, что, возможно, ШИК-по- ложительная реакция ЗРЭ также является следствием лекарственной терапии, однако подтверждения эта гипотеза не нашла. Положитель­ ная ШИК-реакция наблюдалась не только в случаях, где применялись декстраны, но и там, где они не применялись, и даже в случаях, где лекарственная терапия в силу различных обстоятельств вовсе не осу­ ществлялась, как это имело место в приводимом ниже примере.

Больная А-ва, 62 лет, страдавшая в течение ряда лет хроническим язвенным колитом, в тяжелом состоянии была доставлена в больниц где у нее был диагностирован разлитой перитонит на почве перфора ции полого органа. Несмотря на настойчивые требования врачей и сына, от операции и госпитализации отказалась и уехала домой. Чер 7 часов родственниками на такси была доставлена в агональном сост нии в приемное отделение Военно-медицинской академии, где сконч лась через 20 минут. На вскрытии у умершей больной была обнаруж перфорация сигмовидной кишки каловым камнем, разлитой перитон При гистологическом исследовании печени отмечалась ШИК-полож тельная реакция в ЗРЭ, которая была более выражена, чем в гепато­ цитах. Никакой инфузионной терапии больной не проводилось.

Помимо набухания ЗРЭ, во всех без исключения наблюдениях неизменно отмечается их вакуолизация и десквамация в просвет си­ нусоидов.

Вакуолизация и десквамация ЗРЭ не является артефактом, ее вы­ раженность не зависит от срока, прошедшего с момента смерти до момента вскрытия умершего и фиксации ткани. Это явление также не связано с длительностью SIRS. Выявлена связь между количеством «светящихся» в поляризованном свете ядер гепатоцитов в 1 кв. см среза ткани печени и количеством вакуолизированных и десквамированных ЗРЭ на той же площади. У умерших, у которых наблюдалось «свечение» ядер гепатоцитов, количество вакуолизированных и десквамированных ЗРЭ составило 92±8 в 1 кв. см площади среза, что достоверно отличается (р = 0,01) от аналогичного показателя в тех на­ блюдениях, где «свечения» не наблюдалось, — 68 ± 6 в 1 кв. см. При сердечном типе ТС количество вакуолизированных и десквамированных ЗРЭ в 1 кв. см было достоверно выше, чем при легочном типе (115 ± 15 против 73 ±11; р=0,01). Это свидетельствует, на наш взгляд,

326

о том, что сердечный тип ТС развивается при более тяжелых формах

SIRS.

Следует также отметить, что количество вакуолизированных и десквамированных ЗРЭ не коррелировало с выраженностью ШИКреакции в этих клетках.

Помимо указанных изменений, в 38% наблюдений нами было от­ мечено такое явление, как расширение пространств Диссе (рис. 5.16), которое отдельными авторами (Войно-Ясенецкий М.В., 1970) рассмат­ ривается как артефакт. Описание данного явления, в частности при SIRS, связанном с экспериментальным перитонитом, встречается в от­ дельных работах (Кауфман О.Я. с соавт., 1987), однако при этом не проводятся клинико-морфологические сопоставления, поэтому ему не придается практически никакого значения.

Рис. 5.16. Расширение пространств Диссе в синусоидах печени

Расширение пространств Диссе не является артефактом. Выражен­ ность этого явления не зависит от срока, прошедшего с момента смер­ ти до момента вскрытия умершего и фиксации ткани: в наблюдениях с расширением пространств Диссе и без расширения эти сроки досто­ верно не отличались. Корреляции между этими двумя показателями также не обнаружено. Это явление не может быть связано с аутолизом, при котором самым ранним изменением бывает десквамация эпителия желчных проточков.

327

Расширение пространств Диссе сопровождается истончением пе­ ченочных балок, в первую очередь в III зонах печеночных ацинусов, прилежащих к центральным венам. Так, средняя толщина печеночных балок при наличии расширенных пространств Диссе составила 0,65 ± 0,09х 10'2 мм, а без расширения этих пространств — 0,90 ± 0,08 х 10'2 мм (р<0,05). По сравнению с умершими без явлений SIRS, где средняя толщина печеночных балок составила 0,95±0,10х10“2мм, у умерших с расширением пространств Диссе также имелось достоверное отличие (р < 0,05). Очевидно, что истончение печеночных балок не может быть связано с атрофией печени, поскольку последняя в такие короткие сроки не развивается. Не может оно быть связано и с особенностями фиксации ткани, которая во всех случаях была стандартной.

Наряду с расширением пространств Диссе практически в тех же наблюдениях за единичными исключениями наблюдался отек перипортальной соединительной ткани с визуализацией в ней лимфати­ ческих капилляров, а также отек и расширение лимфатических сосу­ дов в капсуле печени. Между выраженностью отека перипортальной ткани с расширением в ней лимфатических капилляров и степенью расширения пространств Диссе обнаружена умеренная положительная связь (рху = 0,65; р< 0,0000), что также отвергает возможность аргифициального возникновения расширения этих пространств, посколь­ ку, если еще можно допустить возможность артифициального разволокнения соединительной ткани, то возможность артефакта в виде расширения лимфатических сосудов нереальна.

Более того, обнаруженная связь позволяет говорить о расширении пространств Диссе как об их отеке. Многие неверно полагают, что в пространствах Диссе существует обоюдонаправленный ток плазмы, обеспечивающий доставку различных веществ (главным образом, подлежащих разрушению) к гепатоцитам и отток от них в синусоиды веществ, синтезированных гепатоцитами «на экспорт». На самом деле показано (Cowley R.A. et al., 1982), что поступление веществ к гепато­ цитам происходит по описанному выше механизму, а отток синтези­ рованных печенью веществ — из пространств Диссе в лимфатические капилляры. Лимфатические капилляры в тканях, и в частности в тка­ ни печени, в норме не видны и становятся заметными только при лимфостазе.

Лимфостаз в печени может быть связан либо со сдавлением лим­ фатических сосудов в области ворот печени, либо с повышением давления в грудном лимфатическом протоке, что возникает при повы­

328

шении центрального венозного давления. Действительно, в наших наблюдениях установлена прямая корреляционная связь между рас­ ширением (отеком) пространств Диссе и показателями центрального венозного давления в день смерти.

Связь отека пространств Диссе с нарушением деятельности сердца иллюстрируется и тем фактом, что у умерших с сердечным типом терминального состояния этот отек встречался достоверно чаще

(р < 0,05).

Изменения микроциркуляции в печени при SIRS характеризова­ лись в подавляющем большинстве наблюдений наличием стазов и сладжей эритроцитов. Вместе с тем в отличие от описаний многочис­ ленных экспериментов с введением животным БЭ или моделирования у них тяжелой гнойной инфекции ни в одном наблюдении нам не встретились изменения, которые бы можно было расценить как про­ явление ДВС-синдрома. Можно было бы предположить, что это отли­ чие связано с использованием антикоагулянтов и дезагрегантов, ши­ роко применяемых в хирургических клиниках Военно-медицинской академии в комплексе с другими препаратами при лечении больных с гнойными процессами, однако этот синдром отсутствовал также и в наблюдениях, где больным не проводилось лечение с использованием этих средств или вообще не проводилось лечение, что ставит под со­ мнение эту гипотезу. Надо полагать, что, наиболее вероятно, речь идет о неадекватности условий экспериментов реальной картине в организ­ ме больного с SIRS. В большинстве экспериментов животным вводи­ лись значительные дозы БЭ одномоментно, что может вызывать вы­ раженную активацию свертывающей системы крови.

При анализе полученных данных в первую очередь обращает на себя внимание относительная сохранность гепатоцитов, несмотря на тяжелый характер SIRS, которая становится понятной, если принять во внимание, что мишенью для БЭ в печени являются ЗРЭ, но не гепатоциты (Сгешег N., Watson D.W., 1957). Действительно, практи­ чески во всех наблюдениях тяжесть повреждения гепатоцитов ограни­ чивалась лишь явлениями зернистой дистрофии, сопровождающейся очень умеренным повышением активности в крови печеночных трансаминаз. Как нами показано ранее (Повзун С.А., 1990), гиперферментемия связана не столько с некрозами гепатоцитов, сколько с просачи­ ванием (“leakage”) ферментов за пределы клеток в связи с повышенной проницаемостью мембран при дистрофии. Умеренность гиперферментемии, которая никогда не достигала таких величин, как, например,

329

при кровопотере и травматическом шоке (Повзун С.А., 1990), являет­ ся, на наш взгляд, с одной стороны, показателем умеренности дистро­ фических изменений, а с другой стороны, показателем того, что эти дистрофические изменения не возникают в терминальном периоде, поскольку максимальные цифры активности ферментов отмечались далеко не только в финале заболевания. Это согласуется с данными

О.Я. Кауфмана с соавт. (1987), наблюдавшими в печени у животных

сэкспериментальным перитонитом зернистую дистрофию гепатоци­ тов в различные сроки, начиная с 8 часов и заканчивая 3 сутками

сначала эксперимента.

Вотличие от некоторых авторов (Balis J.U. et al., 1978; Constan­ tinides P., 1984; Shibayama Y., 1987), отмечавших некрозы гепатоцитов

вэкспериментах с БЭ, мы обнаружили обширные некрозы только в не­ скольких наблюдениях, где отмечалось падение систолического АД ниже 80 мм рт. ст. на протяжении 3 часов и более. Это свидетельствует

отом, что возникновение таких некрозов связано с нарушением пер­ фузии печени, а не с воздействием каких-либо веществ на гепатоциты при SIRS, и может наблюдаться при любых состояниях, сопровожда­ ющихся выраженной артериальной гипотензией (Повзун С.А., 1990).

Такого рода несоответствие полученных данных и эксперименталь­ ных наиболее вероятно связано с тем, что в экспериментах, эндоток­ семия, как правило, моделируется одномоментным введением в кро­ вяное русло БЭ, что неизбежно должно вести к падению системного АД и приводить к так называемому эндотоксиновому шоку. Если при этом регистрировать у животного системное АД и отбросить все те изменения, которые связаны с шоковым нарушением гемодинамики, то полученные данные, вероятно, будут мало отличаться от наших.

Втой же мере эти утверждения представляются справедливыми и

вотношении исчезновения из гепатоцитов гликогена. Содержание гликогена в них не связано с SIRS: явления SIRS в наших наблюде­ ниях были настолько тяжелыми, что больные умерли, однако во мно­ гих случаях гликоген в гепатоцитах был в значительной мере, а иногда

иполностью, сохранен. Его содержание не коррелировало с такими выявленными показателями SIRS в печени, как количество десквамированных ЗРЭ и количество «светящихся» в поляризованном свете ядер гепатоцитов в 1 кв. мм площади среза. С другой стороны, выяв­ лена обратная связь количества гликогена в гепатоцитах с продолжи­ тельностью периода гипотензии с систолическим АД 80 мм рт. ст. и ниже, что является еще одним доказательством того, что исчезновение

330

гликогена из печеночных клеток связано в наших наблюдениях с цир­ куляторной гипоксией, а не непосредственно с SIRS.

Исчезновение гликогена из клетки при гипоксии является той «точкой невозврата» (“point of no return”), после которой резервы выживаемости клетки, определяемые возможностью анаэробного гли­ колиза, оказываются исчерпанными, и дистрофические изменения перерастают в некротические (Повзун С. А., 1990). Вместе с тем полное отсутствие гликогена в гепатоцитах встретилось гораздо чаще, чем их некрозы. Это связано с тем, что выраженная гипотензия наблюдалась, как правило, в финале заболевания, и некротические изменения гепа­ тоцитов во многих случаях не успели «созреть», чтобы быть заметны­ ми в световом микроскопе.

В отличие от вышеописанных дистрофических изменений, как выяснилось, характерным для SIRS является «свечение» ядер гепато­ цитов в поляризованном свете. Это «свечение» связано с появлением в кариоплазме глыбчатого вещества, имеющего в нативных срезах естественную светло-сиреневую окраску. В связи с обнаруженным явлением возникли три вопроса: 1) является ли оно характерным для SIRS? 2) что «светится»? и 3) с чем это явление может быть свя­

зано?

На первый вопрос ответ, как мы полагаем, может быть вполне од­ нозначным: наличие этого явления при SIRS и отсутствие его в кон­ трольных группах свидетельствует о характерности этого явления для SIRS. При этом следует учитывать, что «свечение» многочисленных ядер гепатоцитов в поляризованном свете всегда является признаком SIRS (за исключением ревматических и врожденных пороков сердца, где это явление также встречается и требует отдельного исследования), но не во всех случаях SIRS, а в наиболее тяжелых, отмечается «све­

чение».

На второй вопрос можно ответить лишь предположительно, по­ скольку для его решения требуются электронномикроскопические и ультрагистохимические исследования, для проведения которых имев­ шийся в нашем распоряжении материал не был пригоден. Вероятным представляется предположение о том, что при тяжелых формах SIRS в ядрах могут иметь место изменения пространственной структуры хроматина. Эта гипотеза согласуется с данными, которые приводят R.R. White с соавт. (1973). Сравнивая изменения в гепатоцитах при экспериментальных эндотоксиновом шоке и кровопотере, они обрати­ ли внимание на такой дифференциально-диагностический признак,

331