2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С
.pdfПетров В.И., Лапщаков В.П., Багдасаров В.В. Клиническая картина и некото рые принципы комплексной терапии разлитого перитонита//Острый раз литой перитонит/Под ред. А.И. Струкова и др. — М.: Медицина, 1987. — С. 116-142.
Повзун С.А. Патологоанатомические изменения в печени, возникающие вслед ствие травм и оперативных вмешательств: Дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1990. - 221 с.
Повзун С.А. Патологическая анатомия и патогенез инфекционно-воспалитель ного эндотоксикоза: Дис.... д-ра мед. наук. — СПб., 1994. — 432 с.
Позур В.К. Иммунобиологическая активность компонентов клеточной стенки стафилококка: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — Киев, 1983. — 21 с.
Приготовление стафилококкового энтеротоксина тина А и использование его в качестве индуктора гамма-интерферона: Методические рекомендации. — Алма-Ата, 1985. — 12 с.
Рыбачков В.В., Малафеева Э.В. Природа и механизмы действия эндогенной интоксикации//Клиника и лечение эндоинтоксикации при острых хирур гических заболеваниях. — Ярославль, 1986. — С. 5-43.
Савчук БД. Гнойный перитонит. — М.: Медицина, 1979. — 189 с.
Секамова С.М., Бекетова Т.П. Морфология печени при экспериментальном шоке//Арх. патологии. — 1985. — Т. 147, № 12. — С. 3-13.
Сериков В.Б. Механизмы отека легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — JT., 1989. - 34 с.
Сидорин B.C. Патоморфология иммунной системы при травматической болез ни: Дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1993. — 598 с.
Староверов АЛ. Прогнозирование как основа выбора метода интенсивной терапии острой почечной недостаточности: Дис. ... д-ра мед. наук. — Сара тов, 1986. — 377 с.
Тельных Ю.В. Гистопатология печени у обожженных: Дис.... канд. мед. наук. — Л„ 1977. - 178 с.
Ханевич МД. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и ки шечной непроходимости: Дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1993. — 318 с.
Харламов В.В. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание у больных с тяжелыми формами перитонита: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Рига, 1981. - 22 с.
Хэм А., Кормак Д. Гистология/Пер. с англ. — М.: Мир. — 1983. — Т. 5. — 294 с.
Шашель Н.С. Тучные клетки миокарда человека в норме и при некоторых видах патологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1975. — 24 с.
Шенкман Б.З. Значение тромбоцитов и вазоактивных медиаторов в патогене зе бактериального эндотоксикоза и принципы его патогенетической терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Томск, 1986. — 40 с.
372
Шулутко Б.И. Вторичные нефропатии. — М.: Медицина, 1987. — 208 с.
Юзвинкевич А.К. К морфологии почечной недостаточности при травматичес кой болезни//Мат. науч. конф. «Великий Октябрь и актуальные проблемы советского здравоохранения и военной медицины». — Л., 1987. — С. 64-67.
Ющук Н.Д., Годованный Б А. Основы инфекционной иммунологии (лекция). —
М.: Б.и., 1987. - 33 с.
Abe М. [Complement activation and inflammation) (Summary)//Rinsho Byory. — 2006. - Vol. 54, N 7. - P. 744-756.
Adams H.R., Izenberg S.D., Baxter C.R. Adrenergic aspects of endotoxin shock// Handbook of endotoxin/Ed. by R.A. Proctor. — Amsterdam, etc.: Elsevier, 1985. - Vol. 2. - P. 145-172.
Aderka D., Le J., Vilcek J. IL-6 inhibits lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor production in cultured human monocytes, U 937 cells, and in mice// J. Immunol. - 1989. - Vol. 143, N 11. - P. 3517-3523.
Adult respiratory distress syndrome/Editorial//Lancet. — 1986. — Vol. 1, N8474. - P. 301-303.
Albert R.K. Pulmonary edema//Pulmonary emergencies/Ed. by S.A. Sahn. — N.Y., etc.: Churchill Livingstone, 1982. — P. 149-196.
Alexander P., Evans R. Endotoxin and double stranded RNA render macrophaged cytotoxic//Nature. - 1971. - Vol. 232, N 29. - P. 76-78.
Allen A.C. The kidney: medical and surgical diseases. — N.Y., 1962. — 770 p.
American College of Chest Physicians/Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis//Crit. Care Med. — 1992. — Vol. 20, N 6. —
P. 864-874.
Anderson S., Blomgren H. Evidence for thymus-independent humoral antibody production in mice against polyvinylpyrrolidone and E. coli lipopolysaccharide// Cell. Immunol. — 1971. — Vol. 2, N 2. — P. 411-424.
Antonipillai I., Wang Y, Horton R. Tumor necrosis factor and interleukin-1 may regulate rennin secretion//Endocrinology. — 1990. — Vol. 126, N 1. — P. 273288.
Arend W.P., D’Angelo S., Massoni R.I. et al. Interleukin-1 production by human monocytes: effects of different stimuli//The physiologic, metabolic, and immunologic actions of interleukin-1 /M.J. Klueger et al., eds. — N.Y.: Alan R. Liss, 1986. - P. 399-407.
Asher E.F., Garrison R.N., Ratcliffe D.J. et al. Endotoxin, cellular function, and nutrient blood flow//Arch. Surg. — 1983. — Vol. 118, N 4. — P. 441-445.
Astiz M.E., DeGent G.E., Lin R.Y. et al. Microvascular function and rheologic changes in hyperdynamic sepsis//Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 23, N 2. — P. 265-271.
Atkins E. Pathogenesis of fever//Physiol. Rev. — 1960. — Vol. 40. - P. 580-646.
373
radicals//Oxygen free radicals in shock. — Basel, etc.: Karger, 1986. — P. 125136.
YoungJ.D., Cameron E.M. Dynamics of skin blood flow in human sepsis //Intensive Care Med. - 1995. - Vol. 21, N 8. - P. 669-74.
YoungJ.D. The heart and circulation in severe sepsis //Вт.]. Anaest. — ^004. — Vol 93, N1. - P. 114-120.
Yurt R.W., Lowry S.F. Role of the macrophage and endogenous mediators in multiple organ failure//E.A. Deitch. Multiple organ failure: pathophysiology and basic concepts of therapy. — N.Y.: Thieme, 1990. — P. 60-71.
Zegdi R., Caid R., Van De Louw A. et al. Exhaled carbon monoxide in mechanically ventilated critically ill patients: influence of inspired oxygen fraction //Intensive Care Med. - 2000. - Vol. 26, N 9. - P. 1228-31.
Zhang H., Du Y., Cohen RA. et al. Adventitia as a source of inducible nitric oxide synthase in the rat aorta// Am. J. Hypertens. — 1999. —- Vol. 12, N 5. — P. 467475.
Ziegler E.J., McCutckan J.A., Fiere J. et al. Treatment of gram-negative bacteremia and shock with human antiserum to a mutant E. coli//N. Engl. J. Med. — 1982. - Vol. 307, N 20. - P. 1225-1230.
Ziegler EJ. Immunological intervention in endotoxin shock//Bacterial endotoxins. Pathophysiological effects, clinical significance, and pharamacological control. — N.Y.: Alan R. Liss, 1988. - P. 319-326.
Глава 6
ИСТОШЕНИЕ
Как это нередко бывает в патологической анатомии, да и в меди цине вообще, к этому синдрому мы относимся как к чему-то класси ческому, известному со студенческой скамьи и не нуждающемуся в какой-либо аргументации при выставлении этого диагноза. В пред ставлении многих студентов и врачей понятие истощения сводится лишь к несоответствию массы тела его длине и уменьшению в разме
рах паренхиматозных органов, а фраза о том, что кахексия — это нечто большее, чем общая гипотрофия, воспринимается как некое заклина ние, в смысл которого не вникают. Тем более что вместо «политнекорректного» термина «истощение», созвучного с понятиями «бедность» и «социальная неустроенность», все чаще применяют более благозвуч ное словосочетание «дефицит массы тела»: мол, немножко массы не хватает, а так, в целом, вполне здоровый человек.
На основании собственного опыта мы можем утверждать, что зна чение истощения как в клинической, так и в прозекторской практике явно недооценивается. Вспомните, когда в последний раз вам прихо дилось вписывать этот синдром в диагноз? В качестве осложнения у ракового больного, и то потому, что других, более очевидных, изме нений, которые могли бы рассматриваться как непосредственная причина смерти, выявить не удалось? Между тем по некоторым дан ным, например, до 40% больных, поступающих в отдельные стациона ры Санкт-Петербурга, имеют дефицит массы тела различной выражен ности и отрицательной динамики этого показателя, увы, не прослежи вается. Даже в более благополучной во многих отношениях Франции этот показатель достигает 20%. Значительную долю в этом истощении составляет алиментарное истощение.
Еще большее значение алиментарное истощение приобретает в военное время: по данным одной из фронтовых патологоанатоми ческих лабораторий (Голяев А.В., 1943), из проанализированных 1406 летальных исходов у военнослужащих в 1942 году 58% приходилось на смерть от заболеваний, а из них — 40% на смерть от истощения.
399
Виностранной литературе алиментарное истощение (“starvation”)
икахексия (“cachexia”) рассматриваются раздельно (Saini A. et al., 2006). Основными доводами такого разделения являются следующие:
1)если истощенного в результате голодания начать нормально кор мить, то истощение проходит, а у кахектичного больного восстановле ния массы тела не происходит даже при интенсивном питании, и 2) при алиментарном истощении в основном снижение массы тела происхо дит за счет расходования организмом жиров и в меньшей степени белков, а при кахексии масса тела теряется за счет белков. При даль нейшем рассмотрении мы увидим, что эти различия весьма условны:
иу голодающего человека протеолиз является одним из способов выживания в экстремальных условиях, и при кахексии обмен жиров также в большинстве случаев страдает. Кроме того, при кахексии, как будет показано далее, во многих случаях нарушается аппетит, и, так же как и у голодающего человека, у больного одним из факторов ка хексии является недостаточное поступление в организм пищи. С дру гой стороны, в организме голодающего человека происходит пере стройка метаболизма, являющаяся приспособлением для выживания
вэкстремальных условиях, а не просто снижение этого метаболизма. Следует сказать, что кахексия является фактором, существенно
укорачивающим жизнь больного при всех заболеваниях, при которых она наблюдается, и наоборот, коррекция этого состояния наряду с ле чением основного заболевания позволяет улучшить качество жизни больного и продлить ее. Понимание патофизиологических, биохими ческих и морфологических изменений в организме человека при ис тощении помогает выбору правильной тактики борьбы с ним.
Истощение может быть с известной долей условности разделено на несколько больших групп, в соответствии с которыми мы и пред лагаем его рассматривать.
Патогенез
Алиментарное истощение. Недостаточное поступление в орга низм пищи может быть связано не только с элементарным отсутстви ем пищи в достаточных количествах в силу различных причин, но и рядом заболеваний, таких как отсутствие зубов или зубных протезов, травма челюстей и языка, особенно огнестрельная, опухоль языка и верхних отделов пищеварительного тракта, паралич жевательных
мышц, химические и термические ожоги слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, рубцовые деформации пищевода. Недополучение пищи организмом может быть связано также с извращением вкуса и обоняния, психогенным или сознательным отказом от приема пищи
всилу религиозных или иных побудительных мотивов, с нейрогенной анорексией, с частыми повторными рвотами после еды.
Другой большой группой факторов алиментарного истощения яв ляется нарушенное переваривание поступающей в организм пищи — малдигестия или недостаточное всасывание в кишечнике питательных веществ — малабсорбция. К этим причинам примыкает и потеря пи тательных веществ из кишечника при кишечных свищах или парази тировании глистов.
Надо сказать, что с характером изменений в организме мы знакомы
вбольшей степени по крайним его проявлениям, а о том, что проис ходит в организме на более ранних стадиях, можем судить косвенно по биохимическим и функциональным показателям.
Голодание бывает полным и неполным. Бывает также сухое голо дание, проявления которого в этой монографии мы не будем рассмат ривать.
Полным голоданием считается неполучение организмом пищи в те чение более чем 72 часов, когда активируется использование эндоген ных запасов. Большинство животных существует в условиях, когда пища не всегда оказывается доступной, поэтому их организм (и ор ганизм человека тоже) приспособился к такому нерегулярному ха рактеру питания путем снижения энергозатрат за счет ограничения спонтанной активности, понижения температуры тела, хотя при дли тельном голодании активность животного, наоборот, повышается, обеспечивая поиск пищи.
Поскольку голодание является повторяющейся угрозой для жиз ни человека или животного, различные системы организма пытаются защитить его от этой опасности. Среди наиболее важных реакций на эту угрозу, помимо активизации поиска пищи и усиления чувства голода, — метаболические изменения, заключающиеся в обеспечении энергией тканей за счет переключения метаболизма с использова нием в качестве основного субстрата углеводов на метаболизм, осно вывающийся на использовании жиров; в замедлении темпов катабо лизма, что наряду с объемом предшествующих энергетических запа сов обеспечивает длительность выживания в условиях голодания
(рис. 6.1).
401
*
Рис. 6.1. Активация катаболизма в условиях недостаточного поступления пищи в организм
Может ли один-единственный сигнал обеспечивать этот комплекс изменений? Содержание инсулина, ключевого гормона гомеостаза, снижается в крови при голодании и повышается при возобновлении питания, и он оказывает различное действие при этих состояниях пропорционально его концентрации. Снижение концентрации инсу лина при голодании является ключевым для переключения метабо лизма с углеводного субстрата на жировой, что осуществляется через посредство многочисленных биохимических процессов в жировой клетчатке, мышцах и печени. Был осуществлен целый ряд исследова ний для выяснения, оказывает ли инсулин дополнительное влияние на аппетит, расходование энергии и нейроэндокринный статус в ответ на избыточное или недостаточное поступление пищи в организм.
Поскольку инсулин может проникать через гемато-энцефалический барьер и, будучи введенным лабораторному животному в желудочки головного мозга, может подавлять аппетит и экспрессию гипоталамического нейропептида Y, считается, что он играет роль в центральной регуляции энергетического баланса. Вместе с тем основная масса ис следователей склонялась к тому, что инсулин не может быть единст венным такого рода регуляторным фактором и что должно существо вать еще одно или большее количество веществ, способных осущест влять такого рода регуляцию.
402
Таким веществом, как выяснилось в последние десятилетия, явля ется лептин. Лептин — гормон цитокинового типа, секретируемый, главным образом, адипоцитами и в меньшей степени — плацентой, скелетными мышцами, слизистой оболочкой желудка, молочными и слюнными железами. В норме он подавляет аппетит и ускоряет про цессы метаболизма, действуя через центральные звенья его регуля ции, в частности за счет воздействия на гипоталамус (Remesar X. et al., 1997).
При голодании уровень лептина быстро снижается, что ведет к уменьшению энергозатрат, усилению чувства голода и обеспечивает возможно более долгое выживание организма в этих условиях. Со временными исследованиями установлено, что лептин участвует так же в модуляции таких процессов, как термогенез, репродукция, гемо стаз, ангиогенез, гемопоэз, остео- и хондрогенез, нейроэндокринные и иммунные реакции, а также в регуляции артериального давления. Он может рассматриваться как сигнал, интегрирующий метаболические, сосудистые, нейроэндокринные и поведенческие реакции (Fietta R, 2005).
При голодании животных в эксперименте в течение 14 часов по казано, что содержание лептина в сыворотке крови понижается на 47 ± 7%, а в жировой клетчатке — на 32 ± 5%. Секреция лептина связа на с содержанием в крови инсулина (Lee M.J., Fried S.К., 2006). Пока зано, что глюкокортикоиды усиливают его синтез, а катехоламины препятствуют. Лептин уменьшает секрецию инсулина и вызывает резистентность к инсулину. Действительно, лептин подавляет влияние инсулина на жировую клетчатку по принципу обратной связи, то есть выступает в качестве антагониста инсулина (Remesar X. et al., 1997).
Лептин повышает активность симпатической нервной системы, повышает артериальное давление, реализуя свой прессорный эффект через центральную нервную систему. Вместе с тем он расширяет со суды за счет периферического механизма, связанного с функциониро ванием эндотелия. В сосудах он оказывает провоспалительное дейст вие, способствует пролиферации клеток и процессу кальциноза. Он также может способствовать тромбообразованию за счет стимуляции агрегации тромбоцитов, а также подавлять коагуляцию и фибринолиз
(Sharma V., McNeil J.H., 2005).
Ряд исследований показал, что снижение содержания в крови леп тина при голодании сопровождается изменениями содержания поло вых гормонов, тироксина и инсулиноподобного ростового фактора-1
403
(IGF-1). Такие же изменения наблюдаются и при вызванной интен сивными физическими упражнениями гипоталамической аменорее и нейрогенной анорексии (Chan J.L., Mantzoros C.S., 2005).
В эксперименте было показано, что уровень лептина у крыс при ограничении выработки организмом энергии снижается весьма быст ро, в течение нескольких часов (Boden G. et al., 1996), и происходит это пропорционально потере животным жировых запасов. Это сви детельствует о том, что лептин, вдобавок к тому, что является свое образным указателем сохранности энергетических запасов, служит датчиком баланса между объемами вырабатываемой и расходуемой энергией в данный период времени. Далее классический вариант экс перимента был применен для демонстрации вызываемых голоданием изменений нейроэндокринного статуса. Активация гипоталамо-гипо- физарно-адреналовой системы уменьшается или вовсе блокируется насыщением крови грызунов лептином при голодании, указывая на то, что эта активация в норме регулируется, по крайней мере, отчасти, снижением содержания в крови лептина (Ahima R.S. et al., 1996).
Каковы же последствия этого вызываемого лептином эндокринного ответа? Наиболее важным продуктом гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой системы являются глюкокортикоидные гормоны — кортикостерон у грызунов и кортизол у человека. Повышение их содер жания в крови при голодании сопровождается, по меньшей мере, двумя благоприятными для организма эффектами. Во-первых, глюкокортикоиды получили свое название из-за их способности активизи ровать глюконеогенез в печени, что необходимо для обеспечения глюкозой головного мозга в условиях ограниченного поступления ее в организм при голодании. Они осуществляют это за счет многочис ленных механизмов, включающих протеолиз в мышцах для переработ ки аминокислот в глюкозу и активацию в гепатоцитах ферментов, отвечающих за глюконеогенез. Во-вторых, поскольку голодание явля ется стрессом, который с высокой долей вероятности сопровождается физической борьбой за пищу, действие глюкокортикоидов в ответ на стресс полезно. Снижение содержания лептина является первым изу ченным механизмом, объясняющим активацию гипоталамо-гипофи- зарной системы в ответ на голодание.
При прочих равных условиях голодание быстрее должно привести к смерти тот организм, в котором активнее идут процессы метаболиз ма. Поскольку тироксин является основным регулятором скорости основного обмена, снижение его содержания при голодании также
благоприятно для организма до тех пор, пока не начнут проявляться отрицательные последствия гипотиреоза. Кроме того, тироксин явля ется одним из стимуляторов деления клеток, и в силу этого снижение его содержания также имеет адаптивное значение. Процессы катабо лизма при ограниченном поступлении пищи в организм замедляются, так же как уровень ТЗ у человека (Spencer С. et al., 1983) и Т4 и ТЗ у грызунов (Ahima R.S. et al., 1996). L. Douyon с соавт. (2002) обнару жили также снижение концентрации Т4 и у человека, при этом содер жание тиреотропного гормона в крови также было понижено, то есть гипотиреоз при этом носит вторичный, если не третичный характер. Активность рецепторов к ТЗ повышается, а концентрация тиреоидсвязывающего белка оказывается более низкой.
Голодание может снижать темпы катаболизма за счет снижения выработки в организме тироксина, но могут существовать и другие механизмы такого снижения. Это снижение клеточной массы, умень шение содержания в организме бурого жира. Примечательно, что из менения этих параметров происходят в ответ на изменение в крови концентрации лептина. Таким образом, лептин регулирует скорость метаболизма при голодании за счет нескольких механизмов, в том числе за счет влияния на функционирование щитовидной железы. Эти механизмы также могут взаимно влиять друг на друга.
При голодании замедляются процессы роста, что является адаптив ным, поскольку увеличение размеров тела в условиях энергетическо го дефицита отрицательно влияет на функционирование его систем. Это замедление может происходить за счет подавления выработки соматотропина. Голодание вызывает угнетение выработки соматотропина и IGF-1 у грызунов, но это угнетение может быть предотвращено в эксперименте введением в кровь дополнительных количеств лепти на (Carro Е. et al., 1997). Вместе с тем имеются данные (Snyder D.K., 1989) о том, что у людей содержание соматотропина в крови при го лодании повышается, a IGF-1 понижается, что непонятно: зачем в ус ловиях энергетической и белковой недостаточности активировать процессы анаболизма и пролиферации клеток? Вероятно, речь может идти, как это показано при кахексии, обусловленной заболеваниями (Cicoira М. et al., 2003), о необъясненном пока снижении чувствитель ности тканей к этому гормону и о стимуляции его дополнительной выработки в связи с этим по принципу обратной связи. Влияние леп тина на эти процессы остается неизученным.
405